今日上午白班时，急诊室收了一个脑出血的病人来我科住院，电话里说病情还好，但家属拒绝入住ICU，故收治到我们科室。
刚一看见病人感觉实际情况没有电话里说的那么好，现将病史及xx方案叙述如下，因为刚开始自己单独值班，也不知道有些情况处理的对不对，望各位前辈指导。
患者，男，47岁，原有肾功能不全病史4年余，平时查血肌酐200-300左右，曾在我们上级医院诊治过，未曾行血液透析xx，平时不规则服用保护肾脏xx（具体用药不详），于约2年前出现血压升高，考虑为肾性高血压，平时服用拜新同xxx，血压控制一直欠佳，于今年3月间出现脑出血并住院内科保守xx，愈后尚可，无明显后遗症，患者有吸烟嗜好，该次起病后仍吸烟1包/日，本次起病前患者在药店自行购买依那普利服用降压，至起病共服用4天。
今日凌晨12时许，患者妻子发现其神志不清，呼之不应，当时无并发恶心呕吐、抽搐、大小便失禁等症状，其妻未引起重视未送医院就诊，至今日上午8时多感其仍无好转，故送我院，来我院后患者神志一直欠清，且烦躁妄动，急诊立查头颅CT示左侧基底节多发血肿（血肿约1.5*1.5cm），检查结束时患者曾有抽搐一次，约数分钟后自止，当时急诊医生予以安定针处理后送我科，测血压109/78mmHg（对此结果较怀疑）。
入科后患者神志仍不清，且妄动无好转，需要两名陪护家属制动，急查体双侧瞳孔等大等圆，光反射存，口无歪斜，鼻唇沟、额纹无变浅，颈软，四肢肌张力无亢进，病理征未引出，用心电监护测量血压后示BP260/188mmHg，当时因为患者挣扎比较厉害，为防止误差，重新复查血压基本同前，结合CT影像考虑为高血压性脑病，高血压危象，脑出血，立即嘱护士静滴甘露醇125ml，速尿20mg静推，同时予以硝普钠降压（走速为5）。
此后继续采集病史时患者家属述其原有肾功能不全病史，考虑到甘露醇有可能加重肾脏负担，改用甘油果糖，但此时甘露醇已使用约100ml，急诊查肾功能示尿素氮13.4，肌酐414，电解质：血钾血钠基本正常，血常规：白细胞1.9*109/L，N92.2%，血气因患者吵闹无法抽得。医嘱加用青霉素类xxx处理。
至此该患者入院诊断：1、脑出血；2、肾功能不全 尿毒症前期 CKD4期；3、肾性高血压 4、高血压危象 高血压脑病。 入院后xx：1、甘油果糖、速尿xx脱水；2、硝普钠降压；3、xxx预防性xx。
下午上班后{dy}时间去看了下病人，病人躁动还是很厉害，心电监护示血压仍高，达240/160mmHg，把患者家属叫到办公室谈话，告知病情后建议转ICU抢救xx，但家属仍拒绝，但要求给与患者xxxx，考虑到我们科室缺乏相关抢救设备，贸然使用xx药后可能出现呼吸抑制的严重后果，未使用，同时将该情况告知家属并签字。
整个下午该患者血压一直居高不下，硝普钠已经加到11ml/h，请示上级医师后指示继续随调降压药，同时该患者年龄不大，心肺功能尚可，可小剂量使用xx剂，故予力月西15ml微泵维持，此后患者转入昏睡状态，但血压仍高，至下班时仍有240/160mmHg（+-10mmHg）。
对于该名患者，我想请教各位前辈几个问题如下：
1、诊段是否确切，本次起病主要诱因是否为自行服用依那普利之后引起。
2、xx已经使用硝普钠但血压控制仍差，如此是否需选择其他降压药还是暂时不处理。
3、该患者血压极高，且已经合并颅内出血，是否会有新的出血点产生，复查头颅CT合适适宜？
4、目前已经使用脱水剂，如果到水肿期时该如何进一步处理。
5、对于肾功能不全目前该如何处理。
6、患者无明显感染征象但血象很高，这个应该如何解释，是否需处理。
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版主metoprolol留言:
如果楼主能带头先说说自己的见解，我一次给您加两分，决不食言！怎么样？“成交”吧？呵呵
我是初入医学门槛的新手，没什么见解，但是我说说我诊疗过程中的感受吧。请各位老师指正。
该名患者原有肾功能不全的基础疾病，平时血肌酐就偏高，本次入院前因擅自服用依那普利为诱因，引起肾功能不全加重，入院后主要的表现为高血压，且极难控制，从而引起颅内出血，经硝普钠降压后亦无好转，我认为目前主要还是以降压为主，如果患者家属同意的情况下可以行急诊血透xx，应该对血压控制有所帮助。
血象高我到现在还是没想通是什么原因，今天早上查房时重新仔细的查体，未发现有明显的感染征象。暂时只能解释为应激性的反应了。
对于此次xx的过程中我认为自己有如下错误，该名患者初起颅内血肿，且头颅CT血肿周围水肿不明显，我对于脱水剂的使用时机尚欠佳，可能使用偏早了。
暂时就这么多了，该患者目前仍收住，血压210/165mmHg（+-5mmHg），请示上级医师之后一直力月西xx，未发现呼吸抑制，但不敢停用xx剂，仍持续观察中，望各位老师指导，谢谢
说点个人观点：
该病人基础疾病为慢性肾病,肾性高血压。平时单用拜新同，对一个肾性高血压者显然是不够的，所以今年3月发生的脑出血应该是高血压性的，此次脑出血应该是复发。（不一定是同一部位）。
临床上高血压脑出血病人常表现为显著的高血压，这是人体的保护性机制，为了克服颅内高压，保证脑的灌注而形成的。所以降颅压比单纯xxx更重要，颅内压下降外周血压也会下降的。该病人有慢性肾功能不全，甘油果糖加速尿静脉注射是可行的，每天3-4次交替使用。在此基础上血压仍＞180/100mmHg,加用其他降压药。
该患者持续烦躁不安，血压居高不下，间接提示颅内压升高。临床上要考虑进展性脑卒中，这种病人入院24h后需复查CT。
1、诊段是否确切，本次起病主要诱因是否为自行服用依那普利之后引起。
诊断：1.脑出血，2.慢性肾功能衰竭、氮质血症期，肾性高血压。（不能诊断高血压危象或脑病，因为已经脑出血了），我认为依那普利不是此次脑出血的诱因，当肌酐大于350umol/L是可能会加重肾功能损害，不可能升血压。
2、xx已经使用硝普钠但血压控制仍差，如此是否需选择其他降压药还是暂时不处理。
脑出血血压大于200/130mmgh需严密监测下降压，控制在180-160/110-100，我们这里使用亚宁定效果还可以。
3、该患者血压极高，且已经合并颅内出血，是否会有新的出血点产生，复查头颅CT合适适宜？
脑出血患者一般尽量少搬动，但是如果病情变化加重在生命体征不是很坏的情况下随时复查头颅CT.
4、目前已经使用脱水剂，如果到水肿期时该如何进一步处理。
3到5日脑水肿高峰可以增加脱水剂和xx剂的频率。在血液透析后用甘露醇，可以合用白蛋白，也可以用xx。
5、对于肾功能不全目前该如何处理。
关键要血液透析，很多问题都能解决，避免使用损害肾功能的药，
6、患者无明显感染征象但血象很高，这个应该如何解释，是否需处理。
患者脑出血，且有抽搐数分钟，我认为是应激所致，但是要仔细查查感染灶的，如肾脏B超，有无皮肤破损等等。隔日复查血常规。