摘要： 围手术期预防性应用xxx的目的是通过手术前使用xxx尽{zd0}可能预防手术后感染的发生，其应用时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期应用xxx的原则、种类及应用现状在本文作了综述，同时分析了其前景与展望。
关键词： xxx; 骨科; 围手术期; 预防性应用; 应用时机; 致病菌; xx浓度; 止血带
围手术期通常是指手术前、中、后的一段时间范畴，主要包括手术前准备、术中操作及术后处理等过程。围手术期预防性应用xxx的目的是通过手术前使用xxx尽{zd0}可能预防手术后感染的发生。
1 围手术期预防性应用xxx的合理性和必要性
一般来说，手术切口感染的主要来源有：①内源性感染源，主要来自皮肤、呼吸道、泌尿生殖道等;②外源性感染源，主要来自手术室空气传播污染及手术器械污染。外源性污染可以进行控制，其中器械污染可通过加强xxxx措施解决，空气污染在采用空气净化的手术室能将感染率降低到1%左右[1]。研究发现骨科围手术期应用xxx可以预防内源性感染的发生。最初研究认为预防性使用xxx与不使用xxx的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用xxx的适应证，所以使用xxx有害无益。进一步的研究发现，之所以预防性使用xxx没有收到应有的效果，原因是以往使用xxx的时间均在术后而非术前[2、3]。上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头孢菌素Ⅱ代xxx并证实围手术期应用xxx后感染明显降低[4]。近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用xxx对预防手术后感染是肯定有效的[5]。对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用xxx预防感染是勿容置疑的。
2 围手术期预防性应用xxx的时机及相关因素
预防性应用xxx的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期预防性应用xxx术前什么时间开始用药、术后继续使用多长时间为宜，目前报道不一。既往研究认为，合理的xxx预防性应用要求在可能的xx污染时间内，组织中xxx达到一定水平，xxx在xx感染之前就到达组织是xxx的，可以大大增强组织抗感染的能力[6]。组织污染后{dy}反应是局部炎症期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的xx数减少。在预防性应用xxx的时机与外科伤口感染的关系方面，谢扬等[7]对2组病例在手术前后不同时间预防性使用xxx，结果发现术前0.5～1 h以内应用xxx预防外科手术感染效果{zj0}，术中是否加用xxx要根据该xx的半衰期和手术时间长短决定。而术后3 h内使用xxx，其预防术后感染的作用甚弱，手术3 h后使用者则几乎没有预防感染的效果[8、9]。除xxx运用时机外，其他因素也与骨科手术感染密切相关，其中包括手术类型、性别、年龄、手术时间长短、术式的选择、病人本身的营养和有无感染疾病等。研究认为，年龄、手术时间长短、应用xxx时机、手术类型与骨科手术感染是相关的，其作用大小顺序为;年龄>手术时间长短>xxx的应用时机>手术类型>性别。除性别外，余四因素每增加一个值，伤口感染率相应增加。在诸多因素中，除预防应用xxx外，其他因素都是相对稳定不变的，所以预防性应用xxx是其中最为重要的因素，而正确掌握xxx应用时机是预防性应用xxx的关键[10]。预防性应用xxx的临床效果，还与组织中污染xx的数量密切相关。当污染部位xx浓度为103～105/ml时，所有分离的xx对xxx均敏感，当浓度为108/ml时，几乎都产生耐药性。一般无菌切口术中xx污染很少达到108/ml，所以预防用药都能有效。而感染xx中的给药剂量、方法，则与预防用药不同，以致有时理论上某种xxx对该菌应当有效，而临床疗效不佳，可能与此有关。
3 围手术期预防性应用xxx的原则及种类
骨科选择使用预防性xxx应遵循以下原则：①xxx对手术部位及在该部位可能污染的xx敏感;②xxx在骨组织中有较高的浓度，半衰期长;③xxx不良反应少;④xxx价格便宜。使用时要争取做到早期、足量、短程[11]。以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%;其次是链球菌，约占4%～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右[12]。近年来由于xx药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等[9]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+xx，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。杨春梅等[13]对129例骨科感染伤口分泌物xx培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%;何爱咏等[14]对500例骨科感染性疾病的xx培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，xx胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G-xx感染率达52.8%，而G+xx的感染率为43.5%。造成G-xx的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类xxx的广泛应用，抑制了G-xx而使G+xx的致病性得到加强有关[10]。研究认为，理想的血药浓度是超过致病菌的MIC90值4～5倍以上才能有效降低致病菌再生长的可能性，血药浓度的谷值低于致病菌的MIC90会造成对xx的失控。由于骨本身构造的特殊性，给xx的穿透带来许多困难，使大多数xxx不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。目前资料证实能在骨或关节组织中达到有效xxxx浓度的xxxx有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素等，这些xx在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效xx浓度，骨组织中xx浓度可达血浓度的0.3～2倍。林可霉素与克林霉素的xx谱相似，对G+球菌及xxx有很强的xx活性。氟喹诺酮类xx对G-杆菌的体外xx活性，以环丙沙星{zg}，其次为左氧氟沙星，其对G+球菌也有一定xx活性，但其活性明显低于肠杆菌科xx，其中以左氧氟沙星疗效{zg}，其次为环丙沙星和氧氟沙星[15]。青霉素类和头孢菌素类在骨组织中也可达到有效的xx浓度，且有些xx如头孢唑啉、头孢拉定，在骨组织中的渗透性和维持时间较长，其浓度远远超过致病菌的MIC，维持时间长[9、16]。总之，围手术期预防性xxx使用必须满足下列要求：①应能覆盖手术部位最常见的病原菌;②要用xx剂而不是抑菌剂;③应根据xxx的血清半衰期决定是否需要多次给药;④优先选用不良反应少、轻而且可逆的xxx;⑤剂量要足够，体重明显超标或手术出血量大者可能还要适量增加;⑥宜静脉给药而不是肌肉注射或口服[17]。
4 国内围手术期预防性应用xxx的现状
崔霞[18]等调查244例骨科围手术期患者全部使用xxxx，其中合理用药188例，占77%，不合理用药56例，占22.9%。不合理用药主要在适应证选择不当，使用xx不当，用药时间过长，联合用药无指征等方面。何绥平[19]等调查国内118所医院围手术期预防性应用xxx情况存在诸多不合理现象：①xxx使用率过高，达到98%，特别是I类切口手术xxxx使用率高达96.9%，说明适应证掌握得过松，不符合中华医学会发布的《xxxx临床应用指导原则》[20]的要求;②xxx选择不合理，主要集中在头孢3代、喹诺酮类及含酶抑制剂头孢菌素，费用过高，且容易导致xx耐性的产生;③联合用药不规范，调查结果显示比例高达56.6%，且联合用药配伍不当;④用药时机不规范;⑤用药时间过长;⑥用法用量不规范;⑦随意更换xx。围手术期预防性应用xxx在术后感染控制中占有重要地位，如果使用不规范，特别是滥用各种高级xxxx，不仅造成不必要的浪费，还会带来xx耐药、xx副作用增加等严重问题。张瑞琴[21]等报道耐药菌已成为医院获得性感染的主要病原菌，且呈上升趋势;xx感染从2004年的3.1%到2006年的18.0%，增加了6倍，与某些xxxx的大量应用有关。
5 围手术期预防性应用xxx的研究展望
众所周知，xxx使用后一般通过血液循环到达肝脏在肝药酶作用下进行代谢。而骨科四肢手术通常需要使用止血带，以阻断肢体的血液循环，使手术出血减至{zd1}限度，从而使手术野清晰，便于辨认各种组织，缩短手术时间。而止血带阻断了肢体的血液循环，也阻断了xx代谢的通道，使xxx无法通过肝脏而代谢，同时使肢体中的血药浓度也发生明显变化。通过动物实验，观察不同时间段给药后，在止血带阻断肢体血液循环下，不同时间血及组织xxx浓度分布的变化情况，将对骨科临床围手术期预防性应用xxx具有重要的指导作用。
【参考文献】
[1] 王义生，王孔献，谢金刚，等.骨科术后感染[J].中华骨科杂志，1991，11：58.
[2] Silver A,Eichorn A, Kral J,et al.Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures[J].Am J Surg,1996,6:548-552.
[3] Gyssens IC, Geerligs IE, Nannini-Bergman MG,et al.Optimizing the timing of antimicrobial prophylaxis in surgery, an intervention study[J]. J Antimicrob Chemother,1996,2: 301-308.
[4] Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL,et al.Quality standard for antimicrobial prophyl axis in surgical procedures[J]. Infect Control Hosp Epidemiol,1994,3:182-188.
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[6] 贺利民，向在永，陈晓瑞，等.抗感染xx临床应用指南[M].郑州：河南大学出版社，2001，173.
[7] 谢扬，杨扬震，黄永豪.骨科无菌手术应用xxx防治感染的效果[J].中华医院感染学杂志，2005，7：799-800.
[8] Dellinger EP. Prophylactic antibiotics:administration and timing before operation are more important than administration after operation[J]. Clin Infect Dis，2007,7:928-930.
[9] 陈立，廖前德.预防性应用xxx的时机与骨科手术感染率相关性分析[J].实用医学杂志，2000，5：370.
[10]Van Kasteren ME, Mannin J, Ott A,et al.Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty:timely administration is the most important factor[J].Clin Infect Dis,2007,7:921-927.
[11]王子平，顾友文，康正红，等.骨科无菌性手术xxx的预防性应用[J].中华骨科杂志，1995，3：161-163.
[12]赵炬才，张铁良.骨与关节感染外科学[M].北京：中国医药科技出版社，1991，15-17，37.
[13]杨春梅，王智良，赵新红.骨科慢性感染的xx学分析及耐药性检测[J]，中国矫形外科杂志，2005，14：1060-1062.
[14]何爱咏，谢求恩.骨科感染病原菌耐药性与xxx应用分析[J]，医学研究杂志，2007，10：79-81.
[15]戴自英，刘域昆，汪复.实用xxxx学[M].第2版，上海：上海科技出版社，1998，30-35，275-277，354-356.
[16]刘学刚，黄公怡，曹国颖.xxx在骨与关节中浓度分布的实验观测[J].中华骨科杂志，1995，10：698-700.
[17]黎沾良.合理使用xxx预防手术部位感染[J].中国普外基础与临床杂志，2003，1：14-15.
[18]崔霞，张建勇.骨科围手术期xxxx使用评价与分析[J]，中国矫形外科杂志，2005，22：1758-1759.
[19]何绥平，黎沾良，颜青.围手术期预防应用xxxx调查分析[J].中华外科杂志，2008，1：12-14.
[20]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用xxxx指南[J].中华外科杂志，2006，44：1594-1596.
[21]张瑞琴，张谨宇，张润梅，等.2004-2006年医院感染菌群及耐药性变化趋势分析[J].中华医院感染学杂志，2008，10：1437-1439.
关键词： xxx; 骨科; 围手术期; 预防性应用; 应用时机; 致病菌; xx浓度; 止血带
围手术期通常是指手术前、中、后的一段时间范畴，主要包括手术前准备、术中操作及术后处理等过程。围手术期预防性应用xxx的目的是通过手术前使用xxx尽{zd0}可能预防手术后感染的发生。
1 围手术期预防性应用xxx的合理性和必要性
一般来说，手术切口感染的主要来源有：①内源性感染源，主要来自皮肤、呼吸道、泌尿生殖道等;②外源性感染源，主要来自手术室空气传播污染及手术器械污染。外源性污染可以进行控制，其中器械污染可通过加强xxxx措施解决，空气污染在采用空气净化的手术室能将感染率降低到1%左右[1]。研究发现骨科围手术期应用xxx可以预防内源性感染的发生。最初研究认为预防性使用xxx与不使用xxx的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用xxx的适应证，所以使用xxx有害无益。进一步的研究发现，之所以预防性使用xxx没有收到应有的效果，原因是以往使用xxx的时间均在术后而非术前[2、3]。上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头孢菌素Ⅱ代xxx并证实围手术期应用xxx后感染明显降低[4]。近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用xxx对预防手术后感染是肯定有效的[5]。对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用xxx预防感染是勿容置疑的。
2 围手术期预防性应用xxx的时机及相关因素
预防性应用xxx的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期预防性应用xxx术前什么时间开始用药、术后继续使用多长时间为宜，目前报道不一。既往研究认为，合理的xxx预防性应用要求在可能的xx污染时间内，组织中xxx达到一定水平，xxx在xx感染之前就到达组织是xxx的，可以大大增强组织抗感染的能力[6]。组织污染后{dy}反应是局部炎症期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的xx数减少。在预防性应用xxx的时机与外科伤口感染的关系方面，谢扬等[7]对2组病例在手术前后不同时间预防性使用xxx，结果发现术前0.5～1 h以内应用xxx预防外科手术感染效果{zj0}，术中是否加用xxx要根据该xx的半衰期和手术时间长短决定。而术后3 h内使用xxx，其预防术后感染的作用甚弱，手术3 h后使用者则几乎没有预防感染的效果[8、9]。除xxx运用时机外，其他因素也与骨科手术感染密切相关，其中包括手术类型、性别、年龄、手术时间长短、术式的选择、病人本身的营养和有无感染疾病等。研究认为，年龄、手术时间长短、应用xxx时机、手术类型与骨科手术感染是相关的，其作用大小顺序为;年龄>手术时间长短>xxx的应用时机>手术类型>性别。除性别外，余四因素每增加一个值，伤口感染率相应增加。在诸多因素中，除预防应用xxx外，其他因素都是相对稳定不变的，所以预防性应用xxx是其中最为重要的因素，而正确掌握xxx应用时机是预防性应用xxx的关键[10]。预防性应用xxx的临床效果，还与组织中污染xx的数量密切相关。当污染部位xx浓度为103～105/ml时，所有分离的xx对xxx均敏感，当浓度为108/ml时，几乎都产生耐药性。一般无菌切口术中xx污染很少达到108/ml，所以预防用药都能有效。而感染xx中的给药剂量、方法，则与预防用药不同，以致有时理论上某种xxx对该菌应当有效，而临床疗效不佳，可能与此有关。
3 围手术期预防性应用xxx的原则及种类
骨科选择使用预防性xxx应遵循以下原则：①xxx对手术部位及在该部位可能污染的xx敏感;②xxx在骨组织中有较高的浓度，半衰期长;③xxx不良反应少;④xxx价格便宜。使用时要争取做到早期、足量、短程[11]。以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%;其次是链球菌，约占4%～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右[12]。近年来由于xx药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等[9]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+xx，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。杨春梅等[13]对129例骨科感染伤口分泌物xx培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%;何爱咏等[14]对500例骨科感染性疾病的xx培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，xx胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G-xx感染率达52.8%，而G+xx的感染率为43.5%。造成G-xx的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类xxx的广泛应用，抑制了G-xx而使G+xx的致病性得到加强有关[10]。研究认为，理想的血药浓度是超过致病菌的MIC90值4～5倍以上才能有效降低致病菌再生长的可能性，血药浓度的谷值低于致病菌的MIC90会造成对xx的失控。由于骨本身构造的特殊性，给xx的穿透带来许多困难，使大多数xxx不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。目前资料证实能在骨或关节组织中达到有效xxxx浓度的xxxx有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素等，这些xx在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效xx浓度，骨组织中xx浓度可达血浓度的0.3～2倍。林可霉素与克林霉素的xx谱相似，对G+球菌及xxx有很强的xx活性。氟喹诺酮类xx对G-杆菌的体外xx活性，以环丙沙星{zg}，其次为左氧氟沙星，其对G+球菌也有一定xx活性，但其活性明显低于肠杆菌科xx，其中以左氧氟沙星疗效{zg}，其次为环丙沙星和氧氟沙星[15]。青霉素类和头孢菌素类在骨组织中也可达到有效的xx浓度，且有些xx如头孢唑啉、头孢拉定，在骨组织中的渗透性和维持时间较长，其浓度远远超过致病菌的MIC，维持时间长[9、16]。总之，围手术期预防性xxx使用必须满足下列要求：①应能覆盖手术部位最常见的病原菌;②要用xx剂而不是抑菌剂;③应根据xxx的血清半衰期决定是否需要多次给药;④优先选用不良反应少、轻而且可逆的xxx;⑤剂量要足够，体重明显超标或手术出血量大者可能还要适量增加;⑥宜静脉给药而不是肌肉注射或口服[17]。
4 国内围手术期预防性应用xxx的现状
崔霞[18]等调查244例骨科围手术期患者全部使用xxxx，其中合理用药188例，占77%，不合理用药56例，占22.9%。不合理用药主要在适应证选择不当，使用xx不当，用药时间过长，联合用药无指征等方面。何绥平[19]等调查国内118所医院围手术期预防性应用xxx情况存在诸多不合理现象：①xxx使用率过高，达到98%，特别是I类切口手术xxxx使用率高达96.9%，说明适应证掌握得过松，不符合中华医学会发布的《xxxx临床应用指导原则》[20]的要求;②xxx选择不合理，主要集中在头孢3代、喹诺酮类及含酶抑制剂头孢菌素，费用过高，且容易导致xx耐性的产生;③联合用药不规范，调查结果显示比例高达56.6%，且联合用药配伍不当;④用药时机不规范;⑤用药时间过长;⑥用法用量不规范;⑦随意更换xx。围手术期预防性应用xxx在术后感染控制中占有重要地位，如果使用不规范，特别是滥用各种高级xxxx，不仅造成不必要的浪费，还会带来xx耐药、xx副作用增加等严重问题。张瑞琴[21]等报道耐药菌已成为医院获得性感染的主要病原菌，且呈上升趋势;xx感染从2004年的3.1%到2006年的18.0%，增加了6倍，与某些xxxx的大量应用有关。
5 围手术期预防性应用xxx的研究展望
众所周知，xxx使用后一般通过血液循环到达肝脏在肝药酶作用下进行代谢。而骨科四肢手术通常需要使用止血带，以阻断肢体的血液循环，使手术出血减至{zd1}限度，从而使手术野清晰，便于辨认各种组织，缩短手术时间。而止血带阻断了肢体的血液循环，也阻断了xx代谢的通道，使xxx无法通过肝脏而代谢，同时使肢体中的血药浓度也发生明显变化。通过动物实验，观察不同时间段给药后，在止血带阻断肢体血液循环下，不同时间血及组织xxx浓度分布的变化情况，将对骨科临床围手术期预防性应用xxx具有重要的指导作用。
【参考文献】
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[16]刘学刚，黄公怡，曹国颖.xxx在骨与关节中浓度分布的实验观测[J].中华骨科杂志，1995，10：698-700.
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[19]何绥平，黎沾良，颜青.围手术期预防应用xxxx调查分析[J].中华外科杂志，2008，1：12-14.
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