【侨报网讯】1936年4月17日，面对蒙特利尔内外科学会的诸位同道，白求恩医生慷慨宣称：“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中xx出去，使我们的职业因xx了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。”

　　如今，73年过去了，我们不得不尴尬地承认：白求恩许下的，仍旧是一个未竟的宏愿。

　　有人认为，二十多年来，中国的情形是更糟糕了——医患之间的经济利益正逐步变得对立，甚至是敌对，过度医疗即为明证。

　　人们发现：能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了；取而代之的是，“{zh0}的”xx、“{zg}端的”检查、“{zxj}的”手术，当然，还有最昂贵的费用。

　　人们又发现：这些巨资换来的xx、检查、手术，有时候尚属物尽其用，有时候却只是“高射炮打蚊子”——获益未必很大，风险却着实不小。

　　于是人们惊讶了：这些看上去不那么理性的医疗行为，其实透着另一种“理性”——只要你采取的是医院、医生的立场。

　　正如有学者指出的，在现行体制机制下，“医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠xx，还xx就逼迫医生进一步赚钱”，而医院、医生赚钱的办法就是卖药、卖检查。换言之，是体制、机制把医患推入冲突。

　　同样值得警惕的，是自20世纪以来对“科学”、“技术”近乎迷信的崇拜和几乎无条件的追随。

　　一百多年来，从普通X射线到核磁共振成像，从铁肺到人工脏器，医学技术日新月异，不断突破着生命的禁区，人类因而前所未有地健康长寿。

　　孰料，这些寄托着人们美好愿望的先进技术设备，却也为今日的医疗埋下了利益驱动、技术崇拜的伏笔。有人甚至断言：“目前某些备受推崇的‘高技术’其实既不高明也不高效，只是费用高昂而已。”

　　学者们亦开始反思：技术、设备是不是正在使医学背离自己的初衷？医学是不是正在淡忘自身的使命？

　　更大的挑战是，在医疗卫生资源总体有限的现实下，有多少人是站在社会公正的角度上，去评估医学技术的社会价值？在“审计”社会为医学技术的进步支付了何种代价？

　　在公众对医生动机的怀疑、对医疗技术的失望中，中国的新一轮医改启动了。

　　面对渐次展开的对公立医院的改革、对种种利益关系的调整，我们格外需要医务工作者们像白求恩那样，清洁自己的精神，守住医疗的“度”。

　　因为，健康所系，性命相托。

　　《瞭望》文章：被植入体内的“GDP”

　　“一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样”

　　如果你的心脏被置入一枚支架，你需要为这种直径2～4毫米、重量不足万分之一克的“金属丝网”支付大约1万～2万元钱。

　　“如果患者花这么多钱，买到的只是精神上的痛苦和身体上的损失，那是非常尴尬的。如何避免介入技术的过度使用，这让我非常焦虑。”中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一告诉《瞭望》新闻周刊。

　　据统计，2008年，中国接受冠心病介入xx的患者约18.8万人。

　　卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学{dy}医院心内科主任霍勇对这个数字喜忧参半：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。”

　　霍勇坦言，中国需要在高起点上解决冠心病介入技术使用不足与过度同时存在的问题：既要抓技术的普及推广，又要强调规范和质量。

　　介入与搭桥

　　在冠心病介入技术进入中国之初的上世纪80年代，它承载的是帮助患者“起死回生”的希望。

　　冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，它是由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，导致血管狭窄或阻塞，最终引发心肌缺血缺氧梗死的一种疾病。

　　这种最常见的心脏病，发病率高、死亡率高，多年来一直位列中国人口死因前列。

　　据霍勇介绍，冠心病的xx大致包括xx疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因xx等新型疗法。“世界上是先有搭桥疗法，后有介入疗法，但就进入中国的时间来说，二者几乎同时。”

　　搭桥手术是外科中较复杂、较昂贵的手术之一，且死亡率较高。与之相比，介入疗法无需打开胸腔，只需穿刺外周动脉插入一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，即可解决问题。

　　霍勇评价说：“介入xx是心血管病xx史上的一场革命。”

　　30多年来，以单纯球囊扩张术、金属裸支架置入术和xx洗脱支架置入术为标志，冠心病的介入xx已经跨越3个台阶。中国无不亦步亦趋，紧紧追随。

　　霍勇说，为了攻克单纯球囊扩张术后出现的急性血管闭塞、术后中远期再狭窄率高(30%～50%)等问题，发明了支架置入术；然而，早期的金属裸支架未能从根本上解决再狭窄问题，只是将血管再狭窄率降到20%～30%，xx洗脱支架的诞生，使血管再狭窄率得以低于10%。

　　胡大一向本刊记者回忆说，他上世纪80年代被派到美国学习时，想的就是应该学习这项先进技术，让中国的老百姓能够有权利、有勇气享受现代医学科学技术的进步。“所谓勇气，就在于当时对介入xx方法，很多人谈虎色变，毕竟这种xx会带来创伤。”

　　对于微创手术的看法尚且如此，术中需要开胸、全麻的搭桥技术在中国面临的压力可想而知。霍勇评论道：“搭桥和介入虽几乎同时被引入中国，但介入xx的发展形势远远好于搭桥。”

　　霍勇行医近三十年，目睹并亲身经历了心脏病介入xx，尤其是冠心病介入xx的发展。“从1984年到1996年，中国总共只做了5000例介入手术，起初每年只能做几十例。从1996年至今，随着大批医生从国外培训回来，介入技术迅速发展，日臻成熟，2007年总共完成14万多例介入手术，2008年达到18.8万例，今年的统计数字肯定超过去年。”

　　是否滥用

　　大发展中，介入技术开始遭遇质疑——人们对冠心病介入诊治的“度”存有争议，因而反思这种大发展是不是“大跃进”。

　　2004年，中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。他说，现在有很多心血管病人动辄就需要“插导管、放支架”，这本来是急救措施，但目前已经到了“使用泛滥”的地步，很多心脏科医生都最擅长这个技术难度很高的手术。

　　俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。

　　霍勇表示，“对于某个病例究竟是xxxx，还是选择搭桥、介入xx，这是可以说得清的。”

　　据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入xx指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需xxxx，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入xx，前提是接受xxxx的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。“当然，指南不是强制性的，经治医生有权决定最终xx方案。有些医生没有始终严格遵循指南，看到狭窄就首先考虑放支架，问题是一旦支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，患者的情况反而会恶化。这种做法不提倡。”

　　如果确定xx保守xx不奏效，那就要考虑是搭桥还是介入。这被视为冠心病xx的第二道关口。

　　“假如介入医生告诉患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。

　　支架是否过热、介入技术是否滥用，是一道摆在全世界心脏医生面前的问题。据胡大一介绍，2001~2006年，全世界约600万人接受了支架介入手术。

　　“特别是在引进xx洗脱支架后，一时间，中国的医生对xx洗脱支架预防再狭窄的结果过于兴奋，甚至觉得可以取消搭桥手术了，外科搭桥大夫也可以失业了。”胡大一说。

　　胡大一疑惑的是：搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟，这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术为什么在我国至今未能充分推广？介入技术却得到大范围的普及？

　　霍勇认为，选搭桥还是选介入，“既有学术观点不同，同时也有患者及其家属的观念问题”。

　　以冠状动脉左主干病变导致的狭窄为例，胡大一拥护搭桥技术，认为介入技术不适宜。“这不是我个人的看法，这是美国心脏协会等六大相关学会召集心内科、心外科专家、公共卫生学、卫生经济学和政府代表等人士一起研究后达成的共识。”

　　胡大一说：“搭桥术后10年，90%以上的血管依然开通。如果置入xx洗脱支架，则存在中远期的血栓风险。一旦发生血栓，后果常常是猝死。为了预防血栓，患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷，但这又会使患者处于出血危险性增高的境地，老年患者尤其让人担心。还不讲一片药20多元钱。”

恶性循环

　　霍勇表示，由于搭桥技术的出现和成熟早于介入技术，国际上左主干90%的传统xx方法是搭桥。但是，xx洗脱支架和搭桥技术的中长期比较结果目前尚未出现，中国、韩国等亚洲国家使用左主干介入技术比较多，因此更有发言权。“只是国际上还没有广泛采用我们的数据，不过这个问题并不是铁板一块。美国7月份的{zx1}说法是对经选择的左主干病变也推荐支架，但要更谨慎地掌握适应症，同时应该在有条件的大型医疗中心由有经验的术者施行”。

　　霍勇说，介入xx由于疗效显著、创伤小、起效快、疗程短等优势，受到心血管医生和患者的青睐，国外的搭桥手术做得多，成功率也比较高，但在中国，“不客气地说，我们能找出很多称职的介入医生，但合格的搭桥医生很少”。

　　霍勇并不讳言这可能造成外科搭桥技术的恶性循环：病情不重不做搭桥，不得不考虑搭桥的往往是复杂病变，于是手术成功率低，越低越没人做。“当然，如果让一个明明介入xx就能够有效的患者去做创伤和风险较大的搭桥，我也不忍心，同时搭桥术后的桥血管病变不论对外科大夫还是内科大夫都是一个很难处理的难题。”

　　胡大一认为，中国搭桥发展缓慢有多种原因，其中之一是心内科没有很好支持心外科发展，本应搭桥的患者也介入了。“在一些搭桥做得很精彩的医院，介入医生也不转诊左主干和复杂病变的患者，而在患者身上放入过多支架。”

　　谈及搭桥手术的恶性循环，胡大一表示，xx洗脱支架确实让再狭窄率维持在一个较低的水平，但这毕竟没有xx再狭窄，恰恰相反，支架内再狭窄的处理变得更为棘手。“xx洗脱支架置入后失败或并发症的处理正面临更为严峻的挑战。”

　　冠心病诊治的第三关在于：如果需要用介入疗法，是使用金属裸支架还是xx洗脱支架。当然，后者的价格高于前者。

　　2002年，强生公司研发的xx洗脱支架——“心扉”(CYPHER)率先在欧洲通过认证上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元。

　　据胡大一介绍，xx洗脱支架数的使用比例一度高达整个支架使用数的98%。“这在美国、巴西、古巴、印度等很多国家都是不可能出现的。”

　　2006年，中华医学会胸心血管外科分会主委、中国医学科学院阜外心血管病医院院长胡盛寿公开表示，冠心病介入xx需进一步规范，xx洗脱支架热该降温了。

　　在本刊联系采访胡盛寿时，该院主管新闻宣传的工作人员表示，胡盛寿前往国外出差，“但他对xx洗脱支架等技术仍然关注，看法应该没有变化。”

　　胡大一认为，xx洗脱支架只是针对再狭窄，因此，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用xx洗脱支架是不合理也不安全的。

　　霍勇表示，xx洗脱支架的潜在问题的确需要进一步研究。“可以肯定的是，它适用于大部分病人，但不是适用于所有病人。”

　　胡大一忧虑地说：“直到今天，我们有两件事没有解决，一是xx洗脱支架的成本效益问题，即我们能否承受这种技术带来的经济代价；第二，我们尚未看到太多金属裸支架和xx洗脱支架的预后比较。”

　　此时，以xx洗脱支架为主的介入技术(霍勇估计约90%)正以每年数万例的增长不断刷新着中国冠心病的xx记录。

　　趋利暗流

　　胡大一曾遇到“回炉”患者，“他们有些并不符合介入xx的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于再度多次血栓导致出现更为严重的心肌梗死。”

　　“我们还没有明确的数字，美国的结论是，过度医疗致残致死的后果，已经远远超出自然灾害、战争、空难和交通事故所导致的伤害后果。”

　　胡大一说到这里，声音陡然提高：“大量不需要介入xx或不能从介入xx中获益的患者正在被置入支架，如果不是诱导消费、过度医疗，怎么会在人体内置入13个支架？”

　　霍勇表示，所谓介入技术滥用，有人为故意因素，也有学术xx的因素，“明确的人为故意滥用是少数”。

　　“我这个心内科主任，每天都要面临同行之间比介入手术数量的压力。做了多少例介入，成为科室牛不牛、行不行的标志。”胡大一表示。

　　霍勇也感觉到：“我们至今未能脱离单纯攀比介入手术数量的阶段，仍然是一种粗放式的发展，甚至一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样。”

　　霍勇认为，1996年后，介入技术大发展局面的形成，得益于中国经济整体向好、医保报销比例增加、公众对介入技术认可度提高、更多医院、医生立志研究学习介入专业等多种原因。

　　亦有观点认为，介入技术过热的背后，是医院、医生趋利的暗流。

　　本刊记者尚未能获悉医生使用支架能否获得回扣，据霍勇说，根据北京物价规定，医院可在进价基础上加价5%。

　　据媒体报道，紧随心扉支架进入中国的另一进口xx洗脱支架——美国波士顿科学公司研制的紫杉醇支架(TAXUS)，选择直销方式，售价仅1.8万元，有别于心扉支架在中国市场的定价远高于其他市场的策略。然而，在世界有些国家市场占有率通常高达60%~70%的紫杉醇支架，面对中国市场却是水土不服，在长达半年的时间里，其销售几乎为零。

　　数年后，强生亦曾试点将心扉支架改为直销，但试点地区的销售下滑70%，大大高于30%的预估，强生的转型努力在2006年底宣告夭折。据悉，两家国产支架公司借猛烈的销售攻势撬走了市场——虽然其招标后的市场价(以北京招标价为准)不到1.5万元，但其给经销商的利润空间可高达50%。

　　胡大一说，医院管理者把介入当作经济增长点、摇钱树，医生重视支架带来的利益，致使不能认真把控介入的适应症，“这种情况是少数，但绝不是个别”。

　　人文之失

　　“现在的情况是，大医院在比毛收入，医生在追求和炫耀自己做过多少例介入手术，究竟有多少管理者和医生在认真思考，这项技术的研发推广是不是坚持了公益性？对患者的手术到底该不该做？我们不要总是想我们能做什么，而要去想患者需要什么、什么对患者{zh0}。”胡大一说。

　　在他看来，“如同没有xx的xx一样，也不存在主流的技术。再好的技术也不能过度使用甚至是滥用。不是好的设备、好的技术一定能够带来好的效果，技术可以让人获益，也能给人造成不可逆的伤害。如果是个心脏病患者就动员他做介入，说什么有备无患，那么病人可能会面临危险，对医学也是一种伤害。”

　　在胡大一的心目中，一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。

　　霍勇认为，“能否设计出优化的诊疗方案，说难也难，说易也易，就是看医生的爱心和技术。”

　　胡大一坦陈，“现在医院的硬件往往很不错，引进高精尖设备不差钱，先进技术迅速引入，但如果有技术没人文素养，有数量没质量控制，就很难上档次，甚至可能陷入技术崇拜的误区。”

　　“自古至今，国内国外，医学史上能站得住的大医都是讲人文的，人文不分朝代不讲国别。然而现在，有些医生动辄提出做挑战性病变，却对这门技术的社会价值考虑不多。”

　　胡大一举例说，某中年女患者，两周来常常在夜间憋醒，检查没有发现高血压、糖尿病、血脂异常，其父母均健在且未得过心肌梗死，但她的心电图出现一些变化，接下来，肯定会有医生主张她去做冠脉造影。“就像马克吐温说的那样，‘手里拿锤子的人看到什么都像钉子’，医生可能会认为既然医院有这个设备，那就动员患者做，美其名曰用高科技给你‘摘帽子’。”

　　他说，女性在绝经期前，如无其他危险因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脉造影。临床医生主要应该做一些解释，如果发现她有焦虑心理则可加以疏导。“冠脉造影要花五千多块钱不说，还可能造成她一生的肿瘤风险。可以说，这笔钱买到的更多是焦虑和风险。”

　　胡大一曾在一个评审高级职称的会议上，听到某医生自豪地说自己最近十年都没有戴过听诊器。“我真不知道他是如何当的心脏科医生？由此可见，大家都在忽视最基本的东西，转而去关注xx技术，甚至用xx技术解决常见病。”

　　霍勇肯定地说：“介入技术属xx技术，需要适度发展；常规技术则需要优先发展。这是非常清楚的。问题恰恰出在我们对xx技术没有有效的刹车机制。”

　　他认为，介入技术考验着医生的技术能力，同样考验着医生的医德医风。“我们要强调医德医风的养成，也要狠抓技术规范的落实。技术规范是底线，即便医生医德不很高尚，但只要他遵循规范尚不至于离谱，最要命的就是不遵守规范。”

　　霍勇介绍，基于以上情况，卫生部自2007年启动介入手术准入制度后，又相继展开培训制度和质控制度，“特别是从今年7月1日启用的全国心血管介入xx直报系统，将使每一例介入xx处于可控范围内，便于进行有效的质量监控。”

　　霍勇告诉本刊记者，他不能同意介入领域是过度医疗的“重灾区”，但他承认，公众确实对“过度”的介入xx有所质疑。“纠正偏差必须从医生自身修养、行业自律、法律规范、社会观念、患者期望值等多个层面着手，非一朝一夕之功。”

　　胡大一在开出让医学回归临床、回归基本功、回归人文，理顺卫生体制机制等xx后，亦陷入沉思：美国的医疗有各方利益互动后达成的标准，有第三方相对独立的监控，却仍然没能解开“过度医疗”这道世界性难题，中国将如何向“过度医疗”宣战？

《瞭望》文章：医用设备的“生意”

　　“设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了”

　　杜治政的老伴当年险些遭遇过度检查。

　　77岁的杜治政是《医学与哲学》杂志主编，在医学哲学、医学人文圈内素有声望。

　　他告诉《瞭望》新闻周刊：“当时我老伴的情况是晚上血压升高，医生的意见是一定让她做脑动脉造影。我知道这造影剂一旦打进去可能发生激烈反应，有一定风险，于是比较警惕，就想请熟人会诊。结果这位更为xx的专家认为，没有需要做造影的迹象。之后我老伴啥事也没有。”

　　杜治政说：“我是因为认识人，而且这个人又是xx，否则，当时医生态度那么明确，可能很多人都要去做造影了。”

　　脑动脉造影术依托较为先进的大型医用设备，对脑动脉瘤等疾病的检出较有价值。但是，“倘若医生滥施检查，这个设备也就背离了研制的初衷。”杜治政说。

　　医生利用医疗器械过度检查，反而给患者造成危害的问题，正在被越来越多的人所关注。

　　有关主管部门做出{zx1}回应。11月23日，国家发改委网站全文公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，规定要进一步理顺医疗服务比价关系，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和xx价格。

　　大提速

　　“改革开放以来，为不断满足公众的医疗需求，中国医学装备技术迅速发展，其背景就是上世纪60年代末以来医学技术的突飞猛进。”中国医学装备协会秘书长白知朋告诉《瞭望》新闻周刊。

　　比如诊断设备，X线电子计算机断层扫描装置(CT)、正电子发射型断层仪(PET)、X线-正电子发射计算机断层扫描仪(PET-CT)、医用磁共振成像设备(MRI)等，屡屡出新，使临床诊疗能力快速提高。

　　再如xx设备，伽马射线立体定位xx系统(γ刀)、医用电子回旋加速xx系统(MM50)、质子xx系统等，有效降低了人群死亡率。

　　据介绍，医学装备主要包括诊断设备和xx设备，同时，按照卫生部的口径，又将诊断设备和xx设备中“资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的”称为甲类大型医用设备，有关管理品目中甲类设备之外的为乙类大型医用设备。

　　据卫生部副部长陈啸宏在11月18日召开的“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”上透露的数据，2008年，中国医疗卫生机构万元以上设备224万台件，与2003年相比增长了62%，CT、B超、X光机等影像设备已成为医疗机构常规装备；截至2008年年底，中国装备PET-CT、头部伽xx等甲类大型设备150台，CT、磁共振和直线加速器等乙类大型设备1.5万台。

　　“中国的医学装备技术不仅造福了公众日常的医疗需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突发事件中发挥着重要作用。”白知朋评价说。

　　“人歇机器不歇”

　　大型医用设备进入中国以来，一直在经受多不多、贵不贵的追问，人们对大型设备引进“贪多求洋”的批评几乎不曾止歇。

　　以1993年开始引进的头部伽xx为例，在此后约两年中，中国内地已经使用和正在装备的伽xx即达13台，占当时世界伽xx总数的20%，且集中在沿海开放地区和内地大城市，有关主管部门据此判断“γ刀装备已出现过热趋势”。

　　其他诸如，在1978年引进{dy}台CT后，中国内地CT总数在1987年增加到170台，2000年达到4258台；1985年开始使用的MRI，在1993年即达200多台，2000年则有约950台。

　　“我们在调研中还发现，有的医院买不起新设备，就想方设法从国外或国内一些发达地区购进淘汰设备，这些二手设备有些部件老化、备件缺乏，极大影响着诊断质量，但直到现在，有的省还有30%的CT是二手的。”白知朋说。

　　2006年8月，卫生部原副部长朱庆生在《中国医学装备》上发表《我国卫生技术装备配置管理及发展趋势》，文章认为，卫生技术装备配置与利用管理存在不可忽视的问题：装备不切实际，引进了一些并不成熟的新技术；配置分布不均，虽然总量不多，但相对集中于某些地区；配置不适宜，盲目追求xx次，导致设备相当一部分功能闲置，无法开发利用。

　　中华医学会放射肿瘤学分会候任主委、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任李晔雄告诉《瞭望》新闻周刊：“少数医院的确存在大型医用设备利用率不高的现象，有的是因为患者没有钱做，有的是因为医生想不到要做，但从宏观上看，放疗设备配置不足，是短缺的。有人说北京和上海的设备配置已经达到很高的比例，但是，至少从北京的实际情况看，相当多的患者是外地慕名赶来的，我们医院的外地患者比例超过50%。”

　　以直线加速器这一重要的放疗设备为例，据殷蔚伯等人2007年在《中华放射肿瘤学》杂志上刊发的调查报告，2006年全国直线加速器为918台，每百万人口为0.7台；而世界卫生组织推荐的百万人口拥有数为2～3台，英国是3.4台，法国是5台，美国达到8.2台。

　　殷蔚伯曾担任中华放射肿瘤学会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任。他的这份调查报告还显示：2002年中国新发癌症220万人，其中65%～75%(不含老患者)应当进行放射xx，但即便是2006年，实际接受放射xx的人数只有40多万人，有很多的病人应该接受放疗，但因各种原因未接受放疗。

　　这份调查报告得出结论：过去5年放射肿瘤学在中国有了很大的发展，但还不能满足癌症患者的需要。

　　李晔雄告诉本刊记者，在当前的配置政策下，他所在的科室为了满足患者的就医需求，缓解就医难、看病难的矛盾，采取了“人歇机器不歇”的办法，人和机器都处在超负荷工作的状态。

　　据他介绍，国外的放疗科医务人员通常每天安排每台加速器xx为一个班，8小时后下班；而他们科室目前每天排2个班，工作量非常大。国内有些科室，甚至要安排3个班。此外，国外一台加速器一般每天xx30来个病人，而据他所在科室近几年的统计，他们的7台加速器总共每天要xx400～500名患者，平均每台加速器要xx六七十位。

　　“身份歧视”

　　大型设备引进面对的第二大质疑，即国产设备遭遇“身份歧视”。

　　据上海{dy}财经研究院医药行业研究员黄丁毅2008年在媒体专栏中提供的数据，某xx数据公司2005年对中国医疗器械市场的专项调查显示，中国约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备、90%的心电图机市场、80%的中xx监视仪市场、90%的xx生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场均被外国品牌所占据。

　　“中国大型医用设备很少拥有独立知识产权，而且国际xxxx无论从科学技术上还是工艺水平上也都比我们好，但我还是主张在同等条件下{sx}国货。”白知朋说。

　　他曾接触到一些大医院的管理者，“他们仿佛已经形成了不成文的规定，国产货一律不用不买，理由是国产的质量不行等，但这个结论往往并不是数据对比后得出的，而是从印象出发形成的一种习惯，甚至有的大医院99%的设备都是进口货。”

　　他表示，中国的医用设备往往傻大黑粗，显得不那么人性化，甚至会给人粗糙的感觉，但是，“它的确具有非常重要的价格优势”。

　　白知朋以一套“全科检查设备”为例，进口的要1万多美元，国产的只需1万多人民币，二者差了六七倍。

　　白知朋说：“通过30多年的努力，国产中低档的医用装备，我敢说不管是质量还是工艺水平，都已经与国外相差无几，甚至功能更多，你有什么道理不支持xxx好的民族工业？”

　　卫生部两难

　　资源浪费之外，其最让人诟病的，还在于一些医院因添置了设备而引发的诱导需求，俗称“大检查”。

　　《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查xx费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均医药费用中，检查xx费(含手术费)则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。

　　中国人民大学医xx流研究中心研究员李宪法2008年在媒体专栏中写道：“患者在医院接受检查xx是一个被动消费的过程。大型医用设备配置过多，超出合理检查xx的资源需求，医院可以通过过度检查xx将配置成本转嫁给患者，自己无需承担不合理资源配置的成本代价。”

　　为避免医生动辄让患者做核磁、CT等大型检查，卫生部在《医院管理评价指南(2008年版)》中，明确将CT检查阳性率≥70%、MRI检查阳性率≥70%等指标列为三级综合医院评价指标参考值。换言之，接受CT、MRI检查后确有问题的患者要占到检查总人数的至少七成。

　　李晔雄认为，“在大型医用设备的配备上，卫生部是比较保守的，他们担心一旦放宽设备的配置许可，一些医院就会诱导需求，导致医疗费用支出迅速上涨。”

　　陈啸宏在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”上提出，大型医用设备具有三个特点：一是资金投入量大、运行成本高、检查xx收费价格较高；二是应用技术复杂，对医务人员素质要求高；三是大型医用设备的适宜配置可发挥火车头作用，对提高医疗机构临床诊疗能力效果明显。人民群众对大型医用设备诊疗服务的关注也主要集中在费用、质量和能力三个方面。

　　陈啸宏说：“管理松一些，设备配置多一些，人民群众对服务能力会满意，但会抱怨费用高和质量差；管理紧一些，设备配置少一些，人民群众对费用和质量会满意，但又会抱怨服务能力低。”

　　在国务院近年来大量削减行政审批项目的背景下，2004年，卫生部、财政部等部委联合颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，2005年卫生部又出台《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，2008年，卫生部又制定出《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度(暂行)》，将大型医用设备配置许可的审批制度逐步强化。

　　媒体评论旋即指出：“报批、论证与审批等诸多环节均在卫生系统内部进行，而以医疗机构在本系统内的‘人脉资源’及其与卫生行政管理部门之间的利益连带关系，大型医用设备购买报批制能在多大程度上发挥实质性作用需要打上一个问号”，此种报批制度未对大型设备的使用环节进行规范，对医疗机构利用大型医用设备对患者滥检滥查现象无遏制能力，故而“仅在大型医用设备购买上设限还不够”。

　　中华医学会放射肿瘤学分会常委兼秘书长、空军总医院放疗科主任夏廷毅告诉《瞭望》新闻周刊：“放疗学科乃至放疗学界发展的关键是获得设备配置许可和安装设备。因此，在设备配置上采用‘宽进严管’的监管政策，即设备配置相对宽松，而设备使用监管非常严格，可能更有利于缓解看病难、治病贵的矛盾。”

　　白知朋说：“政府从上世纪80年代就开始重视大型医用设备的管理，提出合理配置、有效利用这八字方针，但这短短8个字，我们到现在还没有太多心得。”

“天使”或“生意人”

　　“医学装备本身不是坏的，关键在于你的出发点是什么，如果你拿它当摇钱树，当赚取利益、增加经费的方式，极端的甚至去搞开单提成，那它就容易走偏。”白知朋说。

　　据他介绍，大型医用设备早已成为医院吸引病人、赢得竞争的必要条件。“一家大型城市医院成功地引进一套大型医用设备，就如同在当地医疗市场占领了一块技术高地并由此形成竞争优势。”

　　他同时表示：“医院没有好设备就无法吸引患者从而陷入恶性循环的例子是非常现实的问题，有的医院一年获得的财政经费甚至连垃圾处理费都交不起。”

　　白知朋亦不否认医疗器械能带给个人的利益。“这方面的诱惑是有的，违法的贿赂、回扣且不论，目前来说，出国学习、参观考察都是可以的。”

　　2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”

　　高强认为，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。”

　　中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗告诉本刊记者：“医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠xx，还xx就逼迫医生进一步赚钱。这是资本本性所致，不是任何人能救治的。”

　　他认为，政府保障医生获得高收入的办法是通过卖药、卖检查给病人，让医生收入与病人缴纳的费用挂起钩来。这样，医生在考虑救治病人时，就不得不同时考虑病人能缴纳多少费用，因为这关系到医生和医院的收入。于是医生就成为具有双重角色的人，一方面，他是救死扶伤的天使；另一方面，他是卖药、卖检查的生意人。

　　“这双重角色之间往往会发生利益冲突，结果是，少数医生的天使角色可能战胜了生意人的角色，但恐怕多数医生是生意人角色战胜了天使角色，患者的{zj0}利益让位于医院和医生自己的经济利益。”

　　面对这种体制机制性困境，卫生部部长陈竺在“2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议”上强调，“我们一定要从坚持基本医疗卫生服务的公益性这样一个宗旨出发，来考虑医疗机构的发展，而不能把创收作为主要任务。”

　　陈竺提出，“希望将来大医院的领导们在一起交谈的时候，更多地谈我们在惠民服务方面做了多少工作，在使用基本xx方面采取了哪些措施，在降低人民群众最关切的重大疾病的死亡率、致残率，提高生存率、康复率方面取得了哪些成就。”

　　陈啸宏亦在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”、“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”等多个场合申明，“医疗机构要利用适宜医学装备为群众提供适宜服务，不再单纯依靠增加大型设备、提供昂贵检查来吸引病人和发展医院”，“大型医用设备不应是医疗机构‘赚钱’的利器，医院发展不能走高投入、高收入的规模扩张之路”。

　　“越来越不会看病”

　　白知朋说：“比利益更需要警惕的是，假如医生过于追求高精尖的技术和装备，忽视常规设备的使用和临床基本功，这种依赖很可能会导致医生临床实践水平下降。重设备、轻医疗的风气是要不得的。”

　　他表示，现代医学的发展，越来越依赖设备，人起到的作用越来越少，仪器设备也越来越傻瓜，“医生只要会按设备的按钮，按错了也不怕，返回重来就好，没什么深奥的，结果临床思维能力大大受限”。

　　白知朋回忆说，上世纪60年代我们衡量一个医生高不高明，很重要的就是看他到底开多少化验单能把病诊断出来，如果一个医生常常开一个化验单、检一两个项目就能给你确诊，那我们都会说这医生真厉害，因为他通过物理检查就能够诊断得八九不离十。现在的情况是，你到医院，一堆的化验待查单子，一个化验单又往往包括几十、上百个项目，你不做检查医生甚至会告诉你没法给你看病，因为他都是根据机器设备的结果来诊断，没他自己的什么东西。

　　说到这里，白知朋摊开双手，显得非常无奈：“于是你发现，设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了。”

　　《瞭望》文章：中国大型医用设备管理政策脉络

　　1985年，针对技术引进中的不必要重复和多头管理等问题，原国家经委下发《关于控制重复引进、制止多头对外的报告》(即90号文件)，开始对大型医用设备实施管理。

　　1995年，卫生部以第43号部长令的形式发布《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，决定对大型医用设备实施“三证”管理，即《大型医用设备配置许可证》《大型医用设备应用质量合格证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》。

　　2004年，卫生部、国家发展和改革委员会、财政部颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，强调“配置大型医用设备必须适合我国国情、符合区域卫生规划原则，充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率”，明确对大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度。

　　2005年，卫生部颁布《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，提出对由省级卫生行政部门编制的5种乙类大型医用设备配置规划的指导意见，要求贯彻“发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注意提高质量和效率”的指导思想，实现优化配置大型医用设备，改善大型医用设备布局，提高大型医用设备使用效率和医疗服务水平，为人民健康提供技术保障。

　　2008年，卫生部发布《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度(暂行)》，进一步规范甲类大型医用设备配置审批工作，明确审批程序和要求。