一、消化性溃疡简介　　一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。

　　胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。近年来，随着xx抑制胃酸分泌的H2受体阻断剂和胃黏膜保护剂等xx的开发，消化性溃疡的死亡率已经逐年降低了。

　　和胃溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡的3倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积存在十二指肠球部（十二指肠的入口处）时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。

　　容易产生溃疡的部位胃主要可分为胃体部（上2/3）和幽门部（下1/3）两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角部附近。随着年龄增长，易发生溃疡的部位将逐渐移向胃体部上部的食管附近。十二指肠溃疡多半发生在靠近胃的十二指肠球部。

胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

　　2.儿童期消化性溃疡 儿童时期消化性溃疡的发生率低于成人，可分为4种不同的类型。

　　（1）婴儿型：婴儿型溃疡系急性溃疡，发生于新生儿和两岁以下的婴儿。发病原因未明。在新生儿时期，十二指肠溃疡较胃溃疡多见。这种溃疡或是迅速愈合，或是发生穿孔或出血而迅速致死。在新生儿时期以后至两岁以内的婴儿，溃疡的表现和新生儿者无大差别，主要表现为出血、梗阻或穿孔。

　　（2）继发型：此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾病，如脓毒病、xxxx系统疾病、严重xx和皮质类固醇的应用有关。它还可发生于先天性幽门狭窄、肝脏疾病、心脏外科手术以后，此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相等，可见于任何年龄和性别的儿童。

　　（3）慢性型：此型溃疡主要发生于学龄儿童。随着年龄的增长，溃疡的表现愈与成年人相近。但在幼儿，疼痛比较弥散，多在脐周，与进食无关。时常出现呕吐，这可能是由于十二指肠较小，容易因水肿和痉挛而出现梗阻的缘故。至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛。十二指肠溃疡较胃溃疡多，男孩较女孩多。此型溃疡的发病与成年人溃疡病的基本原因相同。

　　（4）并发于内分泌腺瘤的溃疡：此型溃疡发生于胃泌素瘤和多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型，即Wermer综合征。

　　3.老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小主糨。老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上xx、呕血和（或）黑粪、消瘦，很少发生节律性痛，夜间痛及反酸。易并发大出血，常常难以控制。

　　4.幽门管溃疡 较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现有：①餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸xx可使xx缓解；②好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。xx、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科xx的效果较差。

　　5.球后溃疡 约占消化性溃疡的5%，溃疡多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间xx和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科xx效果较差。

　　6.复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。本病病情较顽固，并发症发生率高。

　　7.巨型溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所xx缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血。有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块。长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术xx。

　　巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。球部后壁溃疡的周围常有炎性团块，且可侵入胰腺。疼痛剧烈而顽固，常放射到背部或右上腹部。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见，也可同时发生出血和穿孔。有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术xx为主。

　　8.食管溃疡 其发生也是和酸性胃液接触的结果。溃疡多发生于食管下段，多为单发，约10%为多发。溃疡大小自数毫米到相当大。本病多发生于返流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管返流的病人。溃疡可发生在鳞状上皮，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮）。食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后，它是胆汁和胰腺分泌物返流的结果。

　　食管溃疡多发生于30～70岁之间，约有2/3的病人在50岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位时加重。疼痛可放射至肩胛间区、左侧胸部，或向上放射至肩部和颈部。咽下困难亦较常见，它是继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果。其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻。主要并发症是梗阻、出血和穿孔至纵隔或上腹部。诊断主要依靠X线检查和内镜检查。

　　9.难治性溃疡 是指经一般内科xx无效的消化性溃疡。其诊断尚无统一标准，包括下列情况：（1）在住院条件下；（2）慢性溃疡频繁反复发作多年，且对内科xx的反应愈来愈差。

　　难治性溃疡的产生可能与下列因素有关：（1）穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症存在；（2）特殊部位的溃疡（如球后、幽门管等）内科xx效果较差；（3）病因未去除（如焦虑、紧张等精神因素）以及饮食不节、xx不当等；（4）引起难治性溃疡的疾病，如胃酸高分泌状态（如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等）。

　　10.应激性溃疡 应激性溃疡系指在严重xx、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他xxxx系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒病、肺功能不全）等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡。

　　严重xx引起的急性应激性溃疡又称为Cushing溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡。应激性溃疡的发病率近年来有增加的趋势。

　　应激性溃疡的发病机理尚不明确，其发病可能有两种原因：

　　（1）应激时出现胃分泌过多，从而导致粘膜的自身消化和形成应激性溃疡。

　　（2）严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠粘膜下层的动静脉短路开放。因此，正常流经胃十二指肠粘膜毛细管床的血液便分流至粘膜下层动静脉短路而不再流经胃十二指肠粘膜。这样，在严重应激期间粘膜可以发生缺血，可持续数小时甚至数天，最终造成严重的损伤。当粘膜缺血区域发生坏死时便形成应激性溃疡。此时，盐酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速应激性溃疡的形成，缺血的胃十二指肠粘膜较正常粘膜更易被盐酸和胃蛋白酶所消化。导致胃十二指肠粘膜缺血性损伤的另一可能原因便是播散性血管内凝血引起的胃粘膜血管内的急性血栓形成。

　　应激性溃疡的主要表现是出血，多发生在疾病2～15天，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生急剧，位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故。此外，也可以发生穿孔。有时仅仅具有上xx。

　　应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5～1.0cm，甚至更大。溃疡愈合后不留xx。

烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有xx等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状。

　　2.体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。

节律性上xx，体征不明显。部分患者（约10－15％）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其xx症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。

　　2、典型症状：

　　上xx、慢性、周期性节律性上xx是典型消化性溃疡的主要症状。

　　其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、xx等可单独或伴疼痛出现。

　　3、检查：

　　（1）X线钡餐检查是重要方法之一。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的准确性。

　　（2）内镜检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。

　　（3）胃液分析。

　　（4）粪便隐血检查。溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极xx，多在1－2周内阴转。

十二指肠球部溃疡压痛多位于腹上区稍偏右。前壁溃疡疼痛向同侧胸骨旁放射，后壁溃疡疼痛向脊柱旁相应部位放射。

　　5、有典型的节律性疼痛，贲门部或小弯部溃疡疼痛常在饭后1／2～2小时发作，幽门部或十二指肠球部溃疡疼痛常在饭后2～4小时发作。

　　6、胃小弯溃疡常有进食一疼痛一舒适的规律，而十二指肠球部溃疡常有进食一舒适一疼痛的规律，故常在夜间疼痛或在睡眠中痛醒。

　　7、溃疡疼痛时多伴有返酸、灼热感、恶心及呕吐等表现，进食后或服用碱性xx后疼痛减轻或缓解。

　　如并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻或癌变等，又可出现相应的临床表现。

幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、xx因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。

　　1、胃酸分泌过多

　　盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。已知壁细胞内含有3种受体，即组胺受体（hirstamine receptors）、胆碱能受体（cholinergic receptors）和胃泌素受体（gastrin receptors），分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的xx。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便xx，进而影响胃酸分泌。

　　壁细胞内有2种主要第二信使：cAMP和钙。壁细胞膜内受体在与组胺结合后，与兴奋性GTP-结合蛋白（stimulatory GTP-binding protein）偶联，xx腺苷酸环化酶，后者催化ATP转化为cAMP。cAMP然后xx一种蛋白激酶，使一种尚未阐明的细胞内蛋白质磷酸化，{zh1}导致壁细胞内H+K+-ATP酶（又称氢离子泵或质子泵）xx，促进酸分泌。

　　乙酰胆碱受体和胃泌素受体在分别与乙酰胆碱和胃泌素结合后，与GTP结合蛋白偶联，xx膜结合性磷脂酶C。该酶催化膜内磷脂分解，生成三磷酸肌醇（inositol trisphosphate,IP3）和二乙烯甘油（diacylglycerol）。IP3促使细胞内储池释放钙，再xxH+K+-ATP酶促使H+分泌。乙酰胆碱也能增加细胞膜对钙的通透性。胃泌素和乙酰胆碱能促进肠嗜铬样细胞（ECL）释放组胺，它们能与组胺具有协同作用。壁细胞表面尚有生长抑素物质，兴奋后与抑制性膜受体Gi结合，经过抑制性GTP结合蛋白（inhibitory GTP-binding protein）抑制腺苷酸环化酶，从而减少细胞内cAMP水平，使壁细胞分泌H+减少。壁细胞的受体兴奋，不管接受哪种刺激，{zh1}均通过第二信使——cAMP和Ca2+，影响壁细胞顶端的分泌性膜结构及质子泵——H+、K+-ATP酶，使H+分泌增加或减少。

　　胃质子泵（proton pump）是一种氢离子ATP酶，依赖ATP提供能量。它是反转运泵（counter-transport pump），催化细胞内H+和细胞外K+的等量交换；它能在壁细胞内外产生400万∶1的H+梯度，这一梯度远超过体内其他部位（如结肠、肾皮质集合管）质子泵所产生的梯度。

　　在静态壁细胞内，质子泵存在于细胞浆的光面管泡（tubulovesicles）内。壁细胞兴奋后，含质子泵的管泡移向细胞的顶端，管泡膜与顶端的胞膜融合，使顶端膜面积增加。顶端膜缩回后便形成分泌性小管（Secretory canaliculus），并汇入腺腔管。管泡移动受cAMP和Ca2+所促进，而膜的融合一方面伴随H+、K+-ATP酶xx，一方面使膜对Cl-和K+的通透性增加。目前尚不了解膜上Cl-和K+的转运到底是通过各自的通道抑或通过KCl通道而实现K+、Cl-共运转。不管通过哪一种机制，由于K+和Cl-同时向细胞外转运，因此在H+、K+-ATP酶催动下，H+和K+交换，{zh1}引起HCl分泌。壁细胞分泌盐酸浓度是恒定的，为160mmol/L，pH0.9，但实际上胃液中pH为1.3～1.8，因胃液中还有碱性粘液及反流的肠液。

　　在十二指肠溃疡的发病机理中，胃酸分泌过多起重要作用。十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量（BAO）和{zd0}分泌量（MAO）均明显高于常人；十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。

　　食糜自胃进入十二指肠后，在胃酸和食糜的刺激兴奋下，胰腺大量分泌胰液泌素、胰酶泌素、促胆囊收缩素，肠粘膜除分泌粘液外，也释放xx如肠高血糖素、肠抑胃肽（GIP）、血管活性肠肽（VIP），这类xx具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用，故当十二指肠粘膜释放这些xx的功能减退时，则可引起胃泌素、胃酸分泌增高，促成十二指肠溃疡的形成。

　　胃溃疡在病程的长期性、反复性，并发症的性质，以及在胃酸减少的条件下溃疡趋向愈合等方面，均提示其发病机理与十二指肠溃疡有相似之处。但是，胃溃疡病人的BAO和MAO均与正常人相似，甚至低于正常；一些胃粘膜保护xx（非抗酸药）虽无减少胃酸的作用，却可以促进溃疡的愈合；一些损伤胃粘膜的xx如阿司匹林可引起胃溃疡，以及在实验动物不断从胃腔吸去粘液可导致胃溃疡等事实，均提示胃溃疡的发生起因于胃粘膜的局部。由于胃粘膜保护屏障的破坏，不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用，而致溃疡发生。

　　2、幽门螺杆菌感染

　　HP感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀、表面不规则，细胞内粘液颗粒耗竭，空泡样变，xx与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。

　　3、胃粘膜保护作用

　　正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，乃是由于正常胃粘膜具有保护功能，包括粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。

　　在胃粘膜表面有大约0.25～0.5mm的粘液层，这一厚度约为表面上皮细胞厚度的10～20倍，约相当于胃腺深度的1/2～1/4。粘液在细胞表面形成一非动层（unstirred zone）；粘液内又含粘蛋白，其浓度约30～50mg/ml，粘液内所含的大部分水分填于粘蛋白的分子间，从而有利于阻止氢离子的逆弥散。

　　胃表面上皮细胞还能分泌重碳酸盐，其分泌量约相当于胃酸{zd0}排出量的5%～10%。胃分泌HCO3-的过程依赖于代谢能量。细胞内CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下，生成HCO3-；后者穿越管腔内膜，与Cl-交换，而分泌入胃腔中；细胞的基底侧膜内有Na+K+-ATP酶。在该酶作用下，细胞外保持Na+的高浓度。Na+再弥散入细胞内，作为交换，在HCO3-形成过程中生成的H+得以排出细胞外。

　　无论是粘液抑或重碳酸盐，单独均不能防止胃上皮免受胃酸和胃蛋白酶的损害，两者结合则形成有效的屏障。粘液作为非流动层而起缓冲作用；在粘液层内，重碳酸盐慢慢地移向胃腔，中和慢慢地移向上皮表面的酸，从而产生-跨粘液层的H+梯度。胃内pH为2.0的情况下，上皮表面粘液层内pH可保持7.0。这一梯度的形成取决于碱分泌的速率及其穿过粘液层的厚度，而粘液层的厚度又取决了粘液新生和从上皮细胞表面丢失入胃腔的速率。上述因素中任何一个或几个受到干扰，pH梯度便会减低，防护性屏障便遭到破坏。

　　4、胃排空延缓和胆汁反流

　　胃溃疡病时胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素。

　　十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎症。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。胃溃疡病时空腹胃液中胆汁酸结合物较正常对照者的浓度显著增高，从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡病的发病机理中起重要作用。

　　5、胃肠肽的作用

　　已知许多胃肠肽可以影响胃酸分泌，但只有胃泌素与消化性溃疡关系的研究较多。关于胃泌素在寻常的消化性溃疡发病机理中所起的作用，尚不清楚。

　　6、遗传因素

　　现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡病系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。

　　7、xx因素

　　某些解热镇痛药、xx药等，如xx痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质xx，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列为致溃疡因素。在上述xx中，对阿司匹林的研究比较多，结果表明规律性应用阿司匹林的人容易发生胃溃疡病。有人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡病的患病率约高3倍。

　　肾上腺皮质类固醇很可能与溃疡的生成和再活动有关。一组5331例研究结果表明，皮质类固醇xx超过30天或强的松总量超过1000mg时可引起溃疡。在既往有溃疡病史的病人，可使疾病加重。

　　非类固醇xx药，如xx痛、保泰松、布洛芬、萘普生等，也可在不同程度上抑制前列腺素的合成，从而在理论上可以产生类似阿司匹林的临床效应。利血平等药具有组胺样作用，可增加胃酸分泌，故有潜在致溃疡作用。

　　8、环境因素

　　吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加91.5%；吸烟可引起血管收缩，并抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠持续酸化；烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低，影响其关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。消化性溃疡的发病率在吸烟者显著高于对照组。在相同的有效xxxx条件下，溃疡的愈合率前者亦显著低于后者。因此，长期大量吸烟不利于溃疡的愈合，亦可致复发。

　　食物对胃粘膜可引起理化性质损害作用。暴饮暴食或不规则进食可能破坏胃分泌的节律性。据xxxx，咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。

　　9、精神因素

　　根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌。

　　五、需要与消化性溃疡鉴别的疾病

　　1.功能性xxxx

　　功能性xxxx中的溃疡样（ulcer-like）型症状酷似消化性溃疡，其鉴别有赖于内镜或X线检查。

　　2.慢性胆囊炎和胆石症

　　对不典型的患者，鉴别需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。

　　3. 胃癌

　　GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌的内镜和X线表现易与胃良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。胃癌如属晚期，则钡餐和内镜检查一般容易与良性溃疡鉴别。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合、中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。

　　需要强调的是：

　　{dy}，对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查内镜并再次活检。

　　第二，强力抗酸分泌作用的xxxx后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU患者要进行随访。

　　4.胃泌素瘤

　　亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

　　肿瘤往往很小（<1cm），生长慢，半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。部分患者可伴有腹泻，这是由于进入小肠的大量胃酸损伤粘膜上皮细胞、影响胰脂酶活性等原因所致。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡，应警惕胃泌素瘤的可能性。胃液分析（BAO>15mEq／h，BA0／MAO>60％）、血清胃泌素测定（常>500pg／ml）和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、CT、MRl、选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。

生胃酮（carbenoxolone）为甘草制剂，较常用xx胃溃疡，偶用于十二指肠溃疡。疗效较其它xx为差。三甲二橼络合铋（tri-potassium dicitrato－bismuthate）铋剂用于临床已有20余年的历史，直到近几年才受到重视。在众多的胃药中，它是{wy}能杀灭幽门螺杆菌的xx。商品名有迪乐、得乐（De－Nol）。其主要优点在于能减少溃疡复发率。停药一年内的复发率为39％～76％。

　　②对于高胃酸者应选用胃酸分泌抑制

　　a、H2受体拮抗剂：不仅对组胺刺激的酸分泌有抑制作用，还可部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱刺激的酸分泌。但是，停药后胃酸分泌迅速恢复，甚至出现反跳性分泌。后者可能与停药后的溃疡复发有关。停药一年内的复发率为60％～100％。临床常用的H2受体拮抗剂有：西咪替丁（cimetidine）、泰胃美（taganet）、呋喃硝胺（ranitidine）、雷尼替丁（zantac）、法莫替丁famotidine）、（pepcid）它们的相对作用强度不一，但是临床疗效并无明显差异。

　　b、毒草碱受体拮抗剂：非选择性M1和M2受体拮抗剂，如阿托品、普鲁苯辛等，多年来一直用于xx消化性溃疡。缺点是疗效有限用副作用大。自从H2受体拮抗剂问世以来，此类xx已较少应用。呱吡氮平（prienzepin）是相对选择M1受体拮抗剂，其报制酸分泌较之抑制平滑肌、心肌和唾腺分泌强得多。近年来该药被用于xx十二指肠溃疡，但疗效不如H2受体拮抗剂。

　　c、H+－K+－ATPase抑制剂：（酸泵抑制剂、质子泵抑制剂）亚砚咪唑（omeprazol）、奥美拉唑、洛赛克（losec）是{dy}个应用于临床的酸泵抑制剂。它的作用强于H2受体拮抗剂，能强烈抑酸至pH＞7.0，造成xx缺酸状态，使胃蛋白酶变性失活，促进溃疡愈合。该药对DU及食管炎的高愈合率与胃蛋白酶被强烈抑制有关。事实上该药可被认为是消化性溃疡是终的内科xx。只要剂量适当，又得到最适的酸抑制，几乎无一例消化性溃疡对之无反应。这一事实证实了那句古老的格言：“无酸即无溃疡”。另外，该药为高分泌状态，如Zollinger－Ellison综合征xx的{sx}xx。

　　d、前列腺素类：前例腺素E是细胞保护作用的主要因子，但在实验和临床上，却未能显示该药有比抗分泌药更有效地促进慢性溃疡愈合，米索前列醇（Misoprostol）（喜克溃，eytootec）是目前市售的主要合成前列腺类药品，用于预防粘膜损伤，尤其在接受非类固醇性xx剂（NSAID）xx的病人，同时使用该药可显著地减少胃肠粘膜糜烂和溃疡发生。

　　e、抗酸剂：这是一类历史最悠久的抗溃疡xx，通过化学中和减少胃酸。其在消化性溃疡xx中占有的地位不逊于H2受体拮抗剂。如含氢氧化铝和硫酸镁的咀嚼片。

　　f、xxxx：应用xxxxxx幽门螺杆菌感染，可促进溃疡愈合，减少复发，尤其对某些顽固性溃疡，常有较好效果。临床上常联合应用，如：三甲二橼络合铋、四环素或羟氨苄青霉素和甲硝咪唑等。目前认为在消化性溃疡的xx中xx素的应用是必要的。

　　g、其他类：丙谷胺（proglumide）、生长抑素八肽（octreotide）、善得定（sandostatin）、呋喃唑酮（痢特灵）作为多巴胺促进剂，对消化性溃疡具有xx作用。它对幽门螺杆菌有抑制作用，这可能也是其xx机制之一。

　　（2）手术xx

　　以往外科xx的目的是预防溃疡复发，现在已发展为根除此疾患，使病人能尽可能正常的生活并减少死亡率和复发率。然而，从理论上讲，没有一种术式xx无缺到可以适应溃疡病变化多端的客观实际。每种术式各具优点，如果应用得宜，均可获得较好的结果。同时，学者们仍在努力进行新途径的探索。此外，对于许多外科医生来说，普遍存在着只重视手术，忽视术后xxxx来维持疗效的现象；尤其对幽门螺杆菌的影响认识不足，使该病的xx在外科领域尚显不全面。

　　① 适应证

　　a、凡病人病程长，临床上不能除外恶性者，一般估计癌变率不超过1.5％。问题是有些胃溃疡本身就是恶性的。属于浅表性，不但发展缓慢，而且xxxx后可缓解或愈合。Grossman报告638例良性溃疡，随访7年，证实3.9％为恶性。故此，即使活检未发现癌细胞，如果溃疡长期不愈合，特别是巨大溃疡，直径在2.5cm以上者，也应考虑手术xx。

　　b、xxxx12周～15周溃疡不愈合者。例如复合性溃疡病人，约占胃溃疡病人的20％。由于先用十二指肠溃疡引起的幽门排出障碍及胃潴留，内科xx很难奏效，也容易继发出血、梗阻及穿孔等合并症。

　　c、xx完成停药后溃疡复发者。特别是6个月～12个月即复发者，可疑有溃疡素质。

　　d、xx中发生合并症者（例如，幽门梗阻、穿孔或重度出血者）。

　　e、穿通性溃疡。

　　② 术式选择

　　目前可供选择的术式很多，各具优缺点。具体地说，胃大部分切除的历史较长。它是通过切除胃的产酸区达到降酸、促进溃疡愈合的目的。但术后并发症较多，如营养障碍、小胃综合征等的手术后所造成的残废性后遗症，很难xx恢复。另外，对病人的手术创伤也较大。高选择性迷走神经切断术亦是通过降低胃酸分泌过盛而设计并完善的。该手术范围已明显局限，术后并发症也显著减少。但是又出现了复发率高的问题。手术xx的关键在于严格选择适应症（根据个体发病的原因和机制选择术式），精细操作，防止并发症的发生，以此提高手术疗效。

　　a、胃大部切除术（Billoroth 手术）

　　1881年德国人Theodor Billroth（1829～1894）创用了胃大部分除术xx一胃癌病人。次年，Von Rydigier将其用于xx溃疡病。这是手术xx消化性溃的开端。当时的术式为幽门部切除加胃十二指肠吻合。后发现该手术后溃疡很快复发，遂将手术范围扩大到切除胃远端66％～75％。鉴于大面积切除后胃与十二指肠残端相距甚远，1884年，Billtoth又创用了胃大部切除加胃空肠吻合的术式；分别称为BillrothⅠ式和Ⅱ式手术。由于两者都能满足“xx溃疡、消灭症状、防止复发”的外科xx溃疡病的目的，很快便被广泛采用。至于溃疡本身能切除当然{zh0}，但是它的切除并非xx溃疡病所必需的前提。事实证明，旷置的溃疡如果食物不再通过，是可以逐渐自行愈合的。到1930年，胃大部分切除术已被分认为xx溃疡病的标准术式。在我国50年代中期，胃大部切除术已基本普及于广大城乡医院，并且取得了良好的成绩。迄今，根据我国大组病例统计，胃大部切除xx溃疡病的近远期效果优良率可达90％～95％。手术死亡率为0.5％～1.0％，复发率不超过1％～2％。近年来，由于技术上的改进，做BillrothⅠ式者逐渐增多。

　　——BillrothⅠ式：为胃溃疡的{sx}术式。非常适合Ⅰ型胃溃疡。一般切除胃的50％（即所谓半胃切除术）就已足够。理论上，这种术式有以下优点：去除了溃疡及其周围的胃炎区域；

　　切除胃窦部，去除了胃溃疡的易发部位和胃泌素产生部位；

　　手术操作简单，比较符合生理解剖；术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。

　　——BillrothⅡ式：适合于各种情况的胃、十二指肠溃疡的xx；尤其在十二指肠溃疡宜选此术式。注意胃切除范围必需大于60％；若切除不足50％或仅切降部分胃窦者，必然会导致吻合口溃疡。

　　这种术式的优点：能够切除足够的胃，而不致吻合口张力过大；

　　术后溃疡复发率较低；

　　术后食物、胃液直接进入空肠，即使难以切除的十二指肠溃疡也能愈合。

　　该术式的缺点： 手术操作较BillrothⅡ复杂；

　　胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后并发症较多。包括：小胃综合征、腹泻、倾倒综合征、反流性胃炎或食管炎、吻合口溃疡、输入袢综合征、输出袢梗阻及胰腺炎等。

　　常用的术式：

　　——胃切除、结肠后胃空肠吻合术（Hoffmeister法）——凡不能用BillrothⅠ式者，应{sx}此手术。

　　——BPolya法；

　　——胃切除、结肠前胃空肠吻合术（Moynihan法）；横结肠系膜变异而不能用Hoffmeister法时，采用此术式。

　　——d.V.Eiselsberg法等。

　　各种术式都有一定的术后并发症。术式的好坏是相对的，应酌情选择。

　　b、各种胃的迷走神经切断术

　　1814年Sir Benjamin Brodie在对狗的研究中{dy}个发现了迷走经对促进胃分泌活动和重要性。1925年Eugen Bircher（1882～1956）首先推荐一种选择性迷走神经切断术xx消化性溃疡。但未受到临床外科界的重视。这类手术主要是xx神经相，本来只适用于十二指肠溃疡。术后胃泌素水平常有升高，似乎对胃溃疡不利，但有从减少胃酸分泌的目的出发，对溃疡的愈合还是有利的。在胃溃疡，它较适用于Ⅱ和Ⅲ型的胃溃疡。必须注意的是，首先除外溃疡为恶性，以免延误xx。由于胃大部切除术后，十二指肠、空肠液反流有增加胃粘膜癌变的危险性（1990年Augerinos提出）；以及Watanapa（1992）在鼠实验中证实十二指肠液胃反流有致胰癌作用。近年来迷走神经切断术受到世界各国外科医生和重视和应用。这类手术具有安全性高、后遗症少等优点，但是术后溃疡复发率普遍较高。多数学者报道该复发率为5％～7％。为此，目前临床上有许多改进方案。临床外科医生们多倾向于施行各种迷走神经切断术加引流（幽门切除或幽门成型）术。以期降低术后并发症的发生，尤其是各种严重并发症的发生。

　　与迷走神经切断术有关的术式：

　　——迷走神经干切断术：1943年Dragstedt首先创用迷走神经干切断术xx溃疡病。此法操作简便，切除xx。但是，术后遗留胃排空障碍、胃内容物滞留，以及其它内脏分泌和运动功能紊乱，现已被废弃。

　　——选择性迷走神经切断术：1922年Wertheimert和Lartarjet对此术式进行了研究。1948年，Jackson和Franksson将此术式用于十二指外科。此手术保留了迷走神经的左肝胆支和右腹腔支。因此，不发生其它内脏功能率乱，但仍有胃内容物滞留的缺点。

　　——高度选择性迷走神经切断术：（High Selective Vagogomy）又称壁细胞或胃近侧迷走神经切断术、酸分泌迷走神经切断术或超选择性迷走神经切断术：1969年由Jlhnston和William首先提出。此手术仅切断支幽门窦和十二指肠的鸦爪神经，使幽门和幽门窦的功能保持正常，不必附加胃引流手术。手术创伤小，并发症少，比较合乎生理解剖。1970年Johnston和Amdrup分别报道应用高度选择性迷走神经切断术而不附加胃引流术的早期临床结果，又保存及全胃及其排空功能；手术死亡率低，术后并发症和胃肠道症状少，因而迅速得到广泛应用。疗效与溃疡部位、有否合并幽门梗阻以及医生操作经验等有关。并发症：技术操作缺点所致的有脾损伤（需行脾切除者为1.4％～4％）、食管穿孔（发生率为0.7％～1.6％）和胃小弯坏死穿孔（发生率为0.036％～2.8％；胃肠功能改变引起的有腹泻（发生率为0％～7％）、倾倒综合征（发生率为0～4％）。Dewer观察到高度选择性迷走神经切断术后胆汁反流率和胃炎发生率均显著低于其它术式。大多报道无手术死亡，有的报道死亡率为0.4％～0.9％。死亡原因多为老年患者合并心肺疾病。复发率较高是此术式的一大主要缺点。Johnston报道为3％～30％，平均8％。复发大多发生在要后1a～3a内，有报道复发和随访时间成正比。另外，手术操作要求较高是此术式普及开展了一大障碍。胃溃疡是否适宜行高选择性迷走神经切断术尚有争论。大多数作者报道对Ⅲ型溃疡行高选择性迷走神经切断术，疗效不佳，其复发率为16％～44％。显著高于十二指肠溃疡。

　　——选择性迷走神经切断片的基础上，还解决了胃引流问题。其中幽门窦的切除去除了胃酸分泌的头相和胃相。因此兼具迷走神经切断和胃大部去除的双重优点。但是，此手术过大，仅适用于空腹排酸量和{zd0}排酸量均较高的病例。

　　——迷走神经切断术加胃窦切除术。1948的由Franksson和Jakson提出。⑥迷走神经切断术加幽门成型术。1948年由Franksson和Jakson提出。术后十二指肠溃疡的复发率为10％左右。

　　c、Roux-en-Y型胃肠吻合。为防止Bllroth式术后的十二指肠液反流，多作为二次手术时考虑选择的术式。由于此术式有溃疡复发的可能，因此还应加行迷走神经切断术。有作者主张用此术式代替常规的胃空肠吻合，但是尚无大宗的病例报道。

　　③ 腹腔镜在消化性溃疡xx中的应用

　　此为近年来普外科的一个显著进展。80年代此项技术始被应用于外科临床。由于器械和辅助技术的改进，该技术很快受到外科医生们的重视并得到广泛应用。其手术适应证基本与开放性手术相同；仅有少数另外，包括：①既往有上腹部手术史；②门脉高压症食道静脉曲张。Hill和Barker用此方法施 行选择性迷走神经切断术（后迷走神经干及前高选择性迷走神经切断术）取得了降酸满意，不影响胃排空的效果。这种手术具有创伤小、操作容易、术后xxx等优点，可望被普通外科医生们接受。

　　④ 内镜在消化性溃疡诊治中的应用

　　目前内镜在消化性溃疡xx上的主要应用为止血。其最主要的方法有热凝固和注射疗法。近来研究显示内镜xx可明显降低出血病例的死亡率（减少30％）。使再出血率减少69％，急诊手术率减少62％。{zd0}的疗效见于伴有活动性出血和非出血性可见血管性病例。

　　（3）热凝固疗法

　　① 激光　

　　此为一种良好的内镜下止血方法。尤其对活动性出血的止血效果良好。但是其疗效并不比电灼、热探头和注射疗法更有效，且价格昂贵，不宜搬动。对于变形的十二指肠球部出血，难以送入激光，且不能进行接触凝固。

　　② 电灼

　　分为单极、又极和多极3种。单极者有引起组织损伤深，易并发穿孔的缺点。现多采用改良的单极电灼或后两种电灼方法，对溃疡出血均有一定疗效，比内科xx有效，但不一定优于热探头法。

　　③ 热探头

　　本法能有效地控制溃疡出血，并能明显降低再出血率。

　　④ 微波

　　本法使用的仪器价格低廉，操作简便，搬运方便且比电灼法安全，对心血管几无影响。国内报道止血的有效率在70％以上。

　　⑤ 注射xx

　　在内镜下于出血局部注射止血剂 ，是最简便而有效的方法。常用的注射剂有1/10000肾上腺素、Polidocanol、凝血酶、无水酒精和高渗盐水等。另外，内镜检查对于消化性溃术后疗效观察具有十分重要的意义。

　　⑥ 几种特殊型消化性溃疡的xx

　　a、高位胃溃

　　——全胃切除术。易产生营养代谢障碍。目前多不主张采用。

　　——近端胃切除术。易切断胃迷走神经，致术后胃排空延迟。目前多不主张采用。

　　——Tanner转位胃切除术。适用于高位贲门下胃后壁溃疡。

　　——Pauchet高位溃疡切除术。适用于贲门下小弯溃疡。

　　——整形、修补的胃切除术。适用于贲门附近的高位胃溃疡。

　　b、复合性溃疡

　　从病理生理和遗传学观点，复合性溃疡可能是一特殊的实体，其胃酸分泌和胃泌素释放呈现正相关关系，因此理论上应以切除胃窦为宜。术式选择上：切除困难的十二指肠残端瘘的发生是手术医生最担心的问题。我院近几年创用的十二指肠残端用自体腹直肌后鞘补片包埋的方法，取得了满意的效果。

　　c、复发性溃疡的处理

　　此种情况多是由于{dy}次手术的设计不当或术中处理有误造成的，如：胃切除不足、胃窦残留以及输入袢过长等。xxxx似无显效，由于复发性溃疡并发症的发生率较高，故应考虑手术xx。术式的选择应根据复发的原因、原术式、复发部位以及欲选术式的优缺点等来决定。

　　（4）手术疗效的评定（Visick标准）

　　VisickⅠ：患者营养状态{jj0}，无任何胃肠道症状；

　　VisickⅡ：患者胃肠道功能很好，无溃疡症状，营养状态很好；

　　VisickⅢ：手术有效，无残留溃疡症状，有腹胀、腹泻、中度的倾倒综合征；

　　VisickⅣ：患者有复发性溃疡，营养不良，胃切除术后综合症严重到足以影响正常工作。

柏油便）。严重并发症可危及生命。

　　穿孔：不管是胃溃疡还是十二指肠溃疡，当溃疡加深时，都可能突破胃壁或肠壁（穿孔），形成破洞，食物将从胃肠流入腹腔，引起急性腹膜炎。这时疼痛将会扩及整个腹部，腹肌受到刺激而变得紧张，触摸肚子将会感觉硬如木板，这一典型表现被称为“板状腹”。

　　一旦变成急性腹膜炎，很容易引发休克症状。患者将表现出脸色苍白、出冷汗、血压下降，陷入呼吸困难或意识障碍状态。如果在数小时之内没有动手术阻塞破洞，将会危及生命。

　　大出血：如果溃疡大量出血，有时也会引起休克。因此应将患者迅速送到医院，利用胃镜在溃疡部位周围注射无水酒精等xx，即可止住出血。

　　幽门梗阻：幽门是指胃的出口部分。如果这个部位反复出现溃疡，食物通道将会变窄（狭窄），出现恶心、呕吐、xxxx、上腹部膨胀感等症状。食物因无法顺利通过而会积存在胃里，有时会导致胃扩张。

　　儿童如果得了十二指肠溃疡，很容易引发幽门梗阻，应特别注意。

　　儿童的消化性溃疡近年来儿童患消化性溃疡的人数日益增加，患病的类型因年龄而不同。包括新生儿在内的幼儿到小学低年级阶段的儿童，以急性胃溃疡为主。患儿承受精神、身体方面的压力时，就会诉说心窝附近疼痛，有时也会有呕血的症状。小学高年级以上儿童出现的溃疡，则以十二指肠溃疡为主。患儿通常会在空腹时诉说心窝附近感到疼痛，有时会伴有血便等症状。儿童的十二指肠溃疡容易被忽视，不少病例因为没有得到及时诊治导致症状日趋严重。此外，复发的情况也非常多，因此当孩子诉说xx时，父母应留意。如果怀疑有消化性溃疡，应立刻带孩子去医院接受检查。

　　2、胃溃疡

　　一般认为，胃黏膜之所以会出现溃疡，可能是因为保护黏膜的“防御因子”和伤害黏膜的“攻击因子”间力量失衡所致。

　　覆盖黏膜的黏液、黏膜本身的抵抗力、黏膜内的血液循环等，是保护黏膜的防御因子；而胃酸和胃蛋白酶等消化液、抽烟、饮酒、幽门螺旋杆菌等，则属于伤害黏膜的攻击因子。

　　调节防御因子和攻击因子间力量平衡的是自律神经。自律神经中枢位于下丘脑，会发出以胃液分泌为首的各种指令。健康人的自律神经因为会正常运作维护平衡，因此不会发生溃疡。

　　但是，当身心承受强大压力时，自律神经就会受到影响，导致胃的调节功能出现障碍。这样一来，防御因子的作用将会削弱，结果导致攻击因子的力量增强，胃黏膜受伤，出现溃疡。

　　这种胃溃疡产生的机制，常被比喻成以防御因子和攻击因子为砝码的天平。承受压力时，支撑天平的支点位置就会移位，并{zh1}导致攻击因子一方加重。

　　胃溃疡的进行方式1)黏膜的一部分发生糜烂。组织缺损较浅，常见于2～3周即自然痊愈的急性溃疡。2)组织缺损越过黏膜肌层，波及黏膜下层。常见于发生在幽门窦的溃疡。3)组织缺损更进一步扩展至固有肌层。在胃溃疡中最为常见。当溃疡破坏肌层中的血管时，就会出现血便或呕血。4)最终突破浆膜，形成胃穿孔的状态。发作时患者胃部疼痛剧烈，脸色苍白，应尽快就医诊治。

现代医学认为，开水冲鸡蛋质地柔软，容易被胃消化吸收，可大大减轻胃的负担，有利于溃疡病灶愈合。鸡蛋黄中含有卵磷脂，可在胃粘膜表面形成一层薄的疏水层，对胃粘膜有很强的保护作用和抵抗有害因子入侵的防御作用。

　　[方二] 鸡蛋三七炖

　　做法：鸡蛋一个，蜂蜜30ml，三七粉3g，将鸡蛋打入碗中搅拌，加入三七粉拌匀，隔水炖熟再加蜂蜜调匀服食，每日1剂。

　　功效：三七止血xx；蜂蜜补中xx，健脾胃；此方可舒肝xx，和胃健脾，适用于上腹疼痛，呕吐、伴恶心、嗳气等。

　　[方三] 佛手扁薏粥

　　做法：佛手10g，白扁豆、薏米、山药各30g，猪肚汤及食盐适量。将佛手水煎取汁，去渣，纳入扁豆、薏米、山药及猪肚汤，煮为稀粥，略放食盐调味服食，每日1剂。

　　功效：佛手芳香xx，健胃止呕；白扁豆健脾化湿，和中消暑，用于脾胃虚弱、食欲不振、胸闷腹胀；薏米、山药健脾益胃；猪肚汤补虚损、健脾胃；此汤适用于胃脘灼热疼痛，口干口苦，心烦易怒的胃、十二指肠溃疡等。

　　[方四] 花生牛奶蜜

　　做法：花生仁50克，牛奶200克，蜂蜜30克。先将花生仁用清水浸泡30分钟，取出捣烂；牛奶用锅煮沸，加入捣烂的花生仁，再煮沸，取出晾凉，调入蜂蜜，即成。日服1剂，睡前食用。

　　功效：花生富含不饱和脂肪酸及卵磷脂，有xx补虚的作用；牛奶含丰富的蛋白质，能修补组织和增强免疫。蜂蜜补中xx。此方对胃溃疡有较好疗效。

　　2、简单食物疗法：

　　疗法一：鸡蛋壳焙黄研为细末，每次服6克，温水送服，主治胃溃疡。

　　疗法二：红茶5克，放入茶杯中加沸水冲泡10分钟，调入适量蜂蜜、红糖饮服1日1－2次，主治胃、十二指肠溃疡。

　　疗法三：牛奶250克，煮沸调入蜂蜜30克，温热饮用，1日1－2次，主治胃十二指肠溃疡、产后xx。

　　疗法四：豆浆1碗，加饴糖15克，煮沸后晨起空腹服，主治胃、十二指肠溃疡。

　　疗法五：每日饭前1个香蕉（以未成熟者为好），主治胃溃疡。

　　十一、消化性溃疡饮食注意事项

　　不宜吃粗粮/粗纤维蔬菜/生硬水果。不宜吃油炸食物，肥肉、奶油及刺激调料等。

　　可选择牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡肉、嫩豆腐，面条、粥、软米饭及易消化的少渣蔬菜（南瓜、冬瓜、茄子、胡萝卜，西葫芦）。饮食应定时定量，少食多餐，细嚼慢咽。禁忌烟酒。