48 条评论 发表在“请您帮帮我–脊髓前动脉综合征？？还是其他？”上

4. 脊髓前动脉综合症-病因机制
   脊髓前动脉综合症
   本病征多由脊髓前动脉及其有关勱的血管狭窄或闭塞所致，也见于感染，脊髓外伤、肿瘤压迫、动脉硬化、血管畸形等原因，国外资料中曾有1例患儿系因打哈欠时双臂过伸致颈椎脱位而引起本病的记载，周怀伟等报道的小儿病例，近半数是在剧烈运动或颈椎外伤后发病的，提示颈髓是发病最多的部位。
   传统的观念认为，脊髓中胸部供血薄弱，是整个脊髓的易损区，Hassler通过脊髓微血管造影证实颈髓的供血较胸髓丰富，因此有人提出供血量越大，耗氧量越多，则局部缺血反应越敏感，若在致病因素作用下，其易损性高于其他部位。
   心肌梗死、心搏骤停、主动脉破裂、主动脉造影、胸腔和记住等引起严重低血压，以及动脉粥样硬化、梅毒性动脉炎、肿瘤、蛛网膜粘连等均可导致缺血性脊髓病；外伤是椎管内出血的主要原因，自发性出血多见于脊髓动静脉畸形、动脉瘤、血液、肿瘤和抗凝xx后。脊髓血管病常作为其他疾病的并发症，易被原发病掩盖。脊髓血管畸形是常见的脊髓血管病，畸形血管可压迫脊髓，闭塞引起脊髓缺血，破裂引起出血导致脊髓功能受损，约1/3的患者合并病变脊髓节段皮肤血管瘤、颅内血管畸形和脊髓空洞症等。

5. 临床表现：据本病征临床表现不同，可分为上颈、下颈、胸、腰骶四型。1.突然发病症状，体征迅速显现。2.xx症状 以神经根刺激症状为主。3.脊髓前动脉分布区域受损表现 有运动功能障碍，如四肢瘫痪或截瘫；分离性感觉障碍，如痛觉、温觉障碍而触觉正常；括约肌功能障碍，如直肠，膀胱括约肌障碍，可发生尿潴留等。4.其他 此外可为褥疮、出汗异常及冷热感等自主神经症状。并发症：可发生瘫痪、尿潴留、xx、褥疮、继发感染等。诊断：根据上述临床表现进行诊断。脊髓血管造影有助于本病征的诊断。

6. 脊髓前动脉综合症-症状体征
   脊髓前动脉综合症
   1、缺血性疾病。（1）脊髓短暂性缺血发作：突然发作的间歇性跛行是本病的典型表现，持续数分钟至数小时，可xx恢复，不遗留任何后遗症。也可表现自发性下肢远端发作性无力，反复发作，可自行缓解，休息或使用血管扩张剂可缓解，间歇期症状消失。（2）脊髓梗死：呈卒中样起病，脊髓症状常在数分钟或数小时达到高峰。①脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，易发生缺血性病变，以中胸段或下胸段多见，xx展症状常突发病损水平相应部位根性痛或弥漫性疼痛，短时间内发生驰缓性瘫，脊髓休克期过后转变为痉挛性瘫；传导束型分离性感觉障碍，痛温觉缺失而深感觉保留（后索未受累），尿便障碍较明显；②脊髓后动脉综合征：脊髓后动脉极少闭塞，因有良好侧支循环，即使发生症状也较轻且恢复较快；表现急性根痛，病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调，痛温觉和肌肉力保存，括约肌功能常不受影响；③中央动脉综合征：病变水平相应节段的下迅速神经元性瘫痪、肌张力减轻、肌萎缩，多唯锥体束损害和感觉障碍。
   2、出血性疾病。包括硬膜外、硬膜下和脊髓内出血，均骤然出现剧烈背痛，截瘫、病变水平以下感觉缺失和括约肌功能障碍等急性脊髓横贯性损害表现。硬膜下血肿远较硬膜外血肿少见。脊髓蛛网膜下腔出血起病急骤，表现颈背痛、脑膜刺激征和截瘫等；脊髓表面血管破裂出血可能只有背痛，无脊髓受压表现。
   3、血管畸形。绝大多数为动静脉畸形，多见于胸腰段，其次为中胸段，颈段少见；动脉性及静脉性罕见。动静脉畸形分为四种类型：脊膜动脉瘘、髓内动静脉畸形、青年型动静脉畸形和髓周动静脉瘘等。多在45岁前发病，约半数在14岁前发病，男女之比为3：1。缓慢起病着多见，亦可为间歇性病程，有症状缓解期；突然发病为畸形血管破裂所致，多以急性疼痛为xx症状，表现脑膜刺激征、不同程度截瘫、根性或传导束性感觉障碍，如脊髓半侧受累表现脊髓半切综合征。括约肌功能障碍早期为尿便困难，晚期失禁；也有少数患者表现为单纯脊髓蛛网膜下腔出血。

11. 感谢各位站友的参与，因为我在我们科网站上也让求助者吴瑞斌大夫补充了部分病史，现在转过来，供大家参考：
    （1）”穿刺顺利，无异常。穿刺后做过核磁共振，没有任何异常，报告正常！术后的第11天，拔除导尿管，小便正常。”
    （2）“我在穿刺过程中，病人无触电样的感觉和痛感，在穿刺完毕时，病人感觉到患肢有温热感，持续时间一分钟。术后第三天和术后第七天做了两次核磁共振，均报告为椎间盘L3/4、L4/5、L5骶1椎间盘膨出，伴椎管狭窄。术后第5天病人自行大便，术后第11天，病人自行小便。术后第12天，病人能扶床站立，但持续时间只有2-3分钟，现在病人的肌力仍为2级和3级，膝反射等引不出来。”
    （3）这个病人做的是”腰椎旁”阻滞
    感谢“zhangdaying”老师的指导，曲安奈德进入蛛网膜下腔确实是我们考虑的方向，但并不是所有的病史都支持这一诊断。
    首先，吴瑞斌大夫在病史中并未提到20mlxx镇痛药单次推注后患者有全脊麻的表现；其次，我个人没有遇到过曲安奈德进入蛛网膜下腔的情况，但学习本版“【讨论】曲安奈德误注入蛛网膜下腔后果？”帖子（http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=13407417&sty=1&tpg=2&age=0）时发现大小便恢复的时间都比较短。
    有两个问题想请教“zhangdaying”老师，您遇到的曲安奈德进入蛛网膜下腔后典型的表现和病史是怎么样的，如何解释长时间的肌力障碍和二便障碍？还有，“曲安奈德严禁用于任何可能进入鞘内神经阻滞”的出处是哪？我们科这么多年一直用曲安奈德做椎旁神经阻滞和硬膜外侧间隙的阻滞，侥幸没有出过进入蛛网膜下腔的问题，但看了您的帖子，不禁有些后怕，所以很想知道出处在哪。
    欢迎大家继续讨论，也欢迎各位老师继续指导。

14. 1、根据：行L3/4,L4/5,L5骶1，左椎旁神经阻滞，术毕，患者出现双下肢瘫痪，小便失禁。单侧注射却出现双侧症状，应排除穿刺直接损伤神经根的可能。
    2、长时间的双下肢肌力障碍和二便障碍。病变应该在马尾神经或者脊髓圆锥
    3、脊髓血供受损可以产生上诉症状。遗憾的是发病初期，并没有测试患者的感觉是否正常，如果出现了典型的感觉运动分离现象，则是典型的脊髓前动脉综合症，不需要再讨论了。
    4、退一步说，即便是脊髓血供受损，也不会是穿刺本身造成的。因为行L3/4,L4/5,L5骶1，左椎旁神经阻滞，这个平面基本没有供应脊髓圆锥的动脉。再者，随后的两次核磁复查也没有看到脊髓的水肿或缺血。所以，也不支持脊髓血供受损的可能。
    5、当然还有一种可能不能排除，就是xx后患者血压出现波动，导致脊髓的动脉痉挛缺血甚至栓塞，而楼主单位的核磁清晰度不高，发现不了脊髓微小的病变。
    6、我个人认为可能性{zd0}的就是曲安奈德进入蛛网膜下腔，引发的马尾神经的化学性神经根炎。
    7、众所周知，曲安奈德是严禁进入蛛网膜下腔和静脉注射的。但却可以进行硬膜外和椎旁注射，疗效已经得到了广泛的肯定。但长期进行硬膜外和椎旁注射，很难避免曲安奈德进入蛛网膜下腔。有些人因此就放弃了曲安奈德的硬膜外和椎旁注射，多少有些因噎废食。
    8、就如同只要有飞机的存在，就有坠机的危险存在一样。但并没有人因为发生了坠机死人事件就取消飞机的存在和价值。因为飞机的存在给我们带来的好处远远大于它所带来的不利和危险。再举一个例子，就是人们并没有因为青霉素过敏可以导致死亡就放弃使用青霉素，即便现在应用前一定要实施皮试，但仍有人因为它而丧命。
    9、我想，曲安奈德的硬膜外和椎旁注射也是一样。只要大家掌握好正确的操作方法和完善的抢救xx措施，就可以将这种风险降到{zd1}。
    10、近6年来我个人也经亲自历过，3例曲安奈德门诊腰椎硬膜外注射xx后出现双下肢肌力下降、感觉减退的病历，亲眼目睹或耳闻周围的同事发生此现象的病历也不下10例，但都在几个小时后恢复正常，没有一例出现神经损伤的表现。
    11、这说明，即便曲安奈德进入蛛网膜下腔，也不一定会出现化学性神经根炎，这可能和每个人的体质有关。发生化学性神经根炎的概率并不大。
    12、操作时需要注意：曲安奈德总量不要超过10mg；穿刺操作要轻柔；注药前一定要回吸；注药时一定要缓慢，一边注射边观察患者的反应；穿刺前后一定要监测患者血压等生命征；一旦出现意外，一定要熟知可能会发生的情况及相应的xx措施，这样才会有备无患。
    13、现在是术后第12天，病人能扶床站立，但持续时间只有2-3分钟，现在病人的肌力仍为2级和3级，膝反射等引不出来。应该继续营养神经等对症xx。同时可以请针灸科及康复科会诊，加速患者的康复。因为针灸和康复科的作用是疼痛和神内科不可替代的。
    个人观点，仅供参考，欢迎大家讨论

25. 椎间盘突出症引起的腰疼通常属于机械性痛，与体位改变，运动有关，大多数存在神经根激惹现象，而主动脉夹层动脉瘤表现的腰痛多数是静息痛，疼痛性质多样，腿部疼痛症状不是典型的根性分布，以上只是从临床症状方面分析，如果加上体征和影像学资料，排除主动脉夹层动脉瘤还是有把握的，这和临床xx上分析问题的思路不同！但楼上的提醒在临床上的确是值得重视的。
    不幸的是，我拜访过很多xx科教授看疼痛门诊，基本上动口问的不多，动手查体的更少，通常是病人还没有说上三句话，临床诊断就出来了！！！

27. 看到神经阻滞并发‘截瘫’的帖子，就来了兴致，虽不是疼痛专业，也想趁这个机会与疼痛的战友交流学习！
    在发言之前有几点混淆，有请原作者吴医师澄清！‘曲安奈德误注入蛛网膜下腔后果？’的病例应该是与本帖相同，不过有三个地方的资讯是不一致的。
    1. 曲安耐德的剂量，一说40, 一说20mg.
    2. 神经阻滞，一说椎间孔transforaminal，一说椎旁paravertebral
    3. MRI的报告，一说L3/4蛛网膜发现小条状的阴影，一说第三与第七天皆无异常
    尤其是第三个差异，MRI有无异常，对诊断有莫大的影响，是否请吴医师上传影像，以供进一步确认。
    杨立强医师有很好的comments，有几点看法交流。
    1. 脊髓血供受损，是transforaminal epidural injecion近来受到诟病与xx的焦点，segmental artery后支rediculomedary artery随着脊神经，经椎间孔进入脊椎腔与anterior, posterior spinal artery汇集，营养脊髓，在神经根附近的操作，都有可能因，刺激痉挛，穿刺破裂出血，或血管内注射栓塞该血管而造成截瘫，而影像学的检查就异常重要了！
    2.病人临床的表现符合马尾综合征，是否是注射液误入蜘蛛网膜下腔，是有怀疑的条件，不过下肢自腹股沟下运动知觉丧失，但脚趾却能动，spinal anesthesia的诊断也有所缺憾。病人原有L3,4,5,S1椎盘突出症并椎管狭窄，这本就是马尾综合征的危险因子，在三个椎间孔硬膜外注入20ml的液体，是否会加重对神经或脊髓的压迫，也是可以考量的方向。
    3.注射曲安奈德在不同个案引起不等程度的脊神经症状，在考量‘体质’因素之前，是否先检讨其他因素，例如，xx！
    a. 大家用的是同一种药吗？曲安奈德的主成份triamcilone 有三，四种盐基，除Triamcinolone Acetonide外，尚有 benetonide, furetonide, hexacetonide and diacetate.
    b. 大家用的是同一家药厂的药吗？过了保护专利的xx, 每家药厂都可以生产，而对于其内含的主要活性成份，会有严格的规范，但对于不活性的赋型剂excipients，则无受限，原厂xx的添加物就有benzyl alcohol 这个有神经毒性疑虑的化学成份，剂量是15mg/ml，而你使用的曲安耐德呢？
    c.大家用的xx质量都一样吗？ xx的使用说明，一，不能与其他xx混合，二，保存温度不能超过25度，不能冷冻，需保存在外包装盒内，三，使用前摇晃，使悬浮液均匀混合，你都做到了吗？
    d.大家用的注射液，组成，剂量，容量都一样吗？杨医师建议每次不超过10mg, 而吴医师却是20或40mg；注射液除了曲安耐德，局麻药，生理盐水外，你又加了什么样的xx呢？国外对于椎间孔注射容量不超过1-2ml, 而吴医师每个椎间孔注射在6ml以上，这是否超出规范呢？
    4.曲安耐德的适应症虽然只在关节腔与肌肉内注射，但逸出药厂建议的使用还是层出不穷，特别是血管内与蜘蛛网膜下腔注射，大家都同意禁止使用，可是对于硬膜外，这个同时会有误入两者可能的操作，却是视为一般机率的并发症风险，所谓
    个人只能部份同意，掌握正确的操作方法，是基本要求，但完善的预防措施，才是防范于未然的关键，至于事后的抢救，除了压迫性病灶的解除外，神经受到伤害的那一霎那，就决定伤害的程度了，很多xx都是事倍功半，甚至是于事无补。国外对于疼痛科患者的神经阻滞穿刺或注射，都有fluoroscopy 与 contrast media 来保驾，不知这样的举措是否有形成规范（regulation or guideline)? ，杨医师在六年间即经历或听闻不下十余例的个案，这样的发生率是否不寻常？是否该检讨哪个环节需要改良或修正？
    以上是个人一些外行的想法，还请疼痛专业的战友指教。
    吴医师的病人似乎在两个xx间，见到显著的神经功能恢复，希望能继续汇整报告，以利学习向上。

28. 1.个人认为somnolent战友分析的非常有道理。现在疼痛科专科医师基本应能做到给椎间孔选择性感觉神经阻滞术的操作技术了吧？这个量极为微小，多了是否会有容量性嵌压因素存在？单纯的外周神经损伤的自我修复时机跟上述症状的恢复时间窗是相象的。还有这也是治标不治本的策略。因此凡腰疼痛治标之策都有类似这种潜在的危险。
    2.如果回到xx药理学和临床xxxx监测学的角度，目前很多有关疼痛xx多药相互混用的作法临床药效学就存在很多未知因素。荧光染料和造影剂本身也还是存在风险的。有的基层还会在上述xx配方基础上增加亚甲蓝注射…，疼痛xx也难怪，谁也没找到根治良策，神经阻滞伤害的同时甚至于再加入一些所谓的神经营养药，但是不要说临床效应如何不可知预见了，就是基础实验研究——目前的那些个神经营养药对于神经损伤的修复都是作用微少到可以忽略不计。
    3.包括病人有没有其他合并症xx前一定得搞清楚。刚从外地归来，途中就遇某医院骨科开腰椎间盘、术中突发腹主动脉破裂大出血不幸死在台上、年轻的患者走得让家属及医护均内心没办法接受的同时，这是否也警醒我们从事疼痛诊疗的医师们——腰腿痛的病因学的复杂性，术前诊断必须尽可能多的占有鉴别诊断分析资料。如此处这例腰疼的毛病正好又合并腰椎间盘突出，天知道那腰痛的症状学不是因为腹主动脉瘤引起的呢？！

30. 呵呵，也许我这句话的表述有些问题，如有不妥，请见谅！
    “一般xx医生的思路，就是先去想最坏的情况，去排除会让病人一击致命的问题。”
    这可不是我说的，我们看门诊都不会先去想那些让病人一击致命的的问题，至少我不会！主动脉夹层动脉瘤出现漏诊，一来是该病在某种程度上有很大的迷惑性，二来临床医生的诊疗思路也许不够缜密，尤其是当两种病合并存在时，我们看门诊一般依据病人的情况首先考虑常见病和多发病，相信大多数临床医生都是这样的，包括xx医生！只有当出现临床不好解释的情况出现时才会进一步深入思考，或许你一开始问诊时如果把工作做到位时，那就是鉴别诊断的问题！这也就是体现医生水平的问题啦！
    你首先考虑主动脉夹层动脉瘤，我无法改变你正常的临床思维，可你的诊断依据呢？你是根据什么样的临床现象考虑到的？你的考虑经得起推敲吗？你在下这个诊断的时候，是否同时应该首先考虑怎样排除一下像间盘突出症或其它的容易引起腰痛等疾病！说服自己容易，但说服别人就有一点问题了！

31. 作为局外人，对主治医生的做法，只能“点评”，所谓的点，就不可能全面，因为我们不可能全面研究主治医生手里的所有病例资料，而能看见的，只是他已经研究过的，认为是阳性的东西，他认为“不重要的”或者无法描述的资料，我们是看不见的。
    我们要做的，主要是帮主治医生移开障目的那一叶，从没有提供的资料里得到更合理的解释。是默认楼主的资料里的做法是规范，正常操作的前提下，对可能没有考虑到的情况进行分析，是在推敲楼主的病例，而不是“被推敲”。楼上把这两者的关系搞错了。
    我说的问题是两点：
    1，椎间盘突出，是非常常见的，只有当有征状了，我们才称作“椎间盘突出症”。那么你的对其他痛症的鉴别诊断是怎么做的？
    2，最可怕的，是漏诊主动脉夹层，随着影像学技术的发展，从急诊医学的角度来看，主动脉夹层的发病率并不低，疼痛医学界是否应该加强对它的学习？

33. 其实学习型病历讨论个人认为适度奔逸点没什么不好；临床诊疗思维有时医生当长了，有第六感，有时未必目前就已经占有了充足的资料，但循着第六感警觉时对病情把握很有效。曾经有个一度被各路名头神经内科高级专家诊断为“脊髓脱髓鞘病变”的一个病人，我当时仍是实习生，仅从其日常生活起居及饮食出发怀疑其有肝病的可能，{zh1}一查居然真应了我的第六感；一下搞定那个一度被神经内科判为疑难杂症的病人确实为“肝癌晚期”…；不能说神经内科专家分析的不对头，那个病人确实是以xxxx系统转移性肿瘤为xx表现的神经科症状为主导入住神经内科的。专科医生当长了，还是不要对临床事务太武断的好，多听听别的建议有好处，兼听则明。
    再回到我上面讲的那个市医院骨科的不幸事故，要知道那个医院的主刀开这个常规椎间盘手术是易如反掌的事，但不是照样有让其下不了台、让医院将赔巨金、让家属永生处于悲痛之事了吗？！搞得整个医院不能正常营业还只是个说不上台面的事情了。所以临床医生不要太对自己的专业知识过于自信！信过头了不是好事情。要是那些临床医生术前有sbnkmaz 战友那样的前向思维，也不至于会发生这么不幸的事故了！悲不？四十刚出头就没了。。。人命至重，有贵千金！江湖医生包治百病你信不?但专科医生于自己很有把握的别科病症都可能会说“这个我不懂，请你去别科再看看。。。”

37. 感谢somnolent的交流，以前很少xx不同厂家xx的不同，开阔了我的思路。
    下面是我的个人观点，与somnolent战友和大家交流
    somnolent战友认为：2.病人临床的表现符合马尾综合征，是否是注射液误入蜘蛛网膜下腔，是有怀疑的条件，不过下肢自腹股沟下运动知觉丧失，但脚趾却能动，spinal anesthesia的诊断也有所缺憾。病人原有L3,4,5,S1椎盘突出症并椎管狭窄，这本就是马尾综合征的危险因子，在三个椎间孔硬膜外注入20ml的液体，是否会加重对神经或脊髓的压迫，也是可以考量的方向。
    我的观点是当时进行椎旁神经阻滞。众所周知，从物理学讲，注入的液体在体内是向压力低的区域流动，如果该患者存在椎管狭窄，那在椎旁注入的液体应该不会从压力低的椎旁流向压力高的椎管内，并造成压迫脊髓或马尾神经。当然，如果是硬膜外腔注射，xx有可能出现压迫脊髓或马尾神经。
    somnolent战友观点认为：杨医师在六年间即经历或听闻不下十余例的个案，这样的发生率是否不寻常？是否该检讨哪个环节需要改良或修正？
    somnolent战友可能有所不知，疼痛科医生进行硬膜外注射的操作，与xx科医生进行硬膜外xx的操作要领是基本一样的，技术比较成熟了。而且疼痛科医生进行椎旁及硬膜外注射的操作例数，要多于xx科医生进行硬膜外xx的操作，有时一位疼痛科医生{yt}要进行10余例椎旁及硬膜外注射。我想每一位三甲医院的xx科医生5、6年中经历或听说全脊麻的数量应该不止10例。所以我在六年间即经历或听闻不下十余例的个案，这样的发生率应该不属异常。
    当然，somnolent战友的提议很好，我们也一直在努力寻找更好的技术或方法来降低意外的发生率。
    个人观点，欢迎大家讨论指点

38. 还有可另一个收获，就是：主动脉夹层动脉瘤
    以前很少xx这个病，包括我看过的一些国内外的临床疼痛和骨科书籍，都没有提到腰腿痛还需要与 主动脉夹层动脉瘤 鉴别诊断。
    赶紧学习，并放到这里，与大家一同充电
    动脉夹层动脉瘤
    　　主动脉夹层动脉瘤，又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)，并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 本病多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。
    影像学表现
    　　1.X线表现:
    　　（1）正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽（正常为3mm），则提示有夹层动脉瘤的可能。
    　　（2）主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位。
    　　（3）心影增大，搏动减弱提示心包积血或心衰。
    　　（4）20％－25％的夹层动脉瘤可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。
    　　2.心血管造影:
    　　在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄，主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。
    　　3.超声检查:
    　　可显示主动脉内的双腔改变。
    　　4.CT表现:
    　　（1）钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见撕脱的内膜片呈线样的低密度影。
    　　（2）增强后可显示真假两腔，其各自的密度与血流速度、有无血栓形成有关。通常假腔的强化与排空均较真腔延迟。
    　　5.MRI表现:
    　　（l）直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。真腔和假腔的鉴别主要取决于两者的血流速度不一。真腔血流速度快表现为流空的无信号改变，假腔因流速慢常出现信号。内膜瓣则为真、假两腔之间的窄条状较低信号影。由于夹层动脉瘤的真假腔与其间的内膜瓣对比明显，易于观察内膜的撕裂口。
    　　（2）间接征象是主动脉腔受压失去正常形态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。
    　　（3）心包积血或胸腔积血，表现为T1加权和T2加权均为高信号强度改变。
    　　（4）夹层动脉瘤可直接破入肺或胸腔，MRI扫描时可见到夹层动脉瘤旁的肺组织内出现成片的高信号影，应高度警惕夹层动脉瘤已破入肺内。
    鉴别诊断
    　　需与动脉粥样硬化鉴别。
    主动脉瘤的症状
    　　主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声嘶。
    临床表现
    　　主要取决于病变范围、累及主动脉分支的程度以及是否合并主动脉瓣关闭不全和向外溃破及其部位。
    　　(1)胸痛　90%病人xx症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。
    　　(2)休克　病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
    　　(3)胃肠道症状　若夹层波及主动脉远端，病人可有xx，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。
    　　(4)精神神经系统症状　若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
    　　(5)肢体无脉或脉搏减弱　此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
    　　(6 其他　血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、xx等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。
    xx原则
    　　分非手术xx和手术xx。
    　　(1)非手术xx　适用于急性病例，一旦疑为主脉夹层动脉瘤，就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展，可使重要脏器受压，造成脏器缺血与功能障碍，血肿向外破裂等，这势必会严重危及病人生命，所以，必须降低收缩压和心室喷射速度，以减少对主动脉的激惹作用。
    　　①止痛：可用杜冷丁或xx静脉注射。因该药有抑制呼吸等副作用，应由内科医师应用。
    　　②降压：尽快将收缩压降至13.3～16.0kPa(100～120mmHg ) 以下，可用硝普钠静脉滴注，以减轻心脏后负荷和降压，但应注意按血压控制水平，及时调节滴速。另外，还可给予β受体阻滞剂，如倍他乐克、心得安等，以减轻心肌收缩力和减慢心率。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、xx显效的指标，只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。
    　　(2)手术xx　主动脉夹层动脉瘤在急性期(6周内)病死率很高。近端夹层内科xx病死率约 70%，外科xx病死率约30%。远端夹层内科xx组为20%，外科xx组为50%。内科xx组复发率高于外科组，故远端夹层若条件适宜，应选择外科手术xx。 无论非手术xx或手术xx，抢救成功后仍应继续服用降压xx和减弱心肌收缩力的xx，以防复发，如β受体阻滞剂，将收缩压控制在17.3kPa(130mmHg)以下，即可避免分裂继续发生。”
    预防常识
    　　该病发病较突然，病情重且发展快，好发于60-70岁的有高血压病史的男性及妊娠后期的40岁以下的妇女，故该组人群的高血压患者应积极有效地控制血压。一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守xx效果差，经检查确定需手术时，应尽早手术。

39. 还有，看了上面战友们关于腰腿痛与主动脉夹层动脉瘤得一些讨论，很有收获，下面填一下我的一些想法，欢迎各位战友指正
    1、不论是心内科还是疼痛科，每个疾病都有自己的诊疗常规和常见的鉴别诊断。
    2、我们知道的疾病越多，越能提高诊断的正确率。但临床思考诊疗的顺序同样很重要了。
    3、如果是心内科专科医生，遇到胸痛的常见患者来就诊，结合临床会首先考虑心绞痛等而非主动脉夹层动脉瘤，当逐渐排除了心绞痛、心梗等常见病后，这位医生必须知道存在主动脉夹层动脉瘤等其他可能性。当然，还可能存在心内科医生很少知道的颈源性胸痛的可能。
    4、作为疼痛科或骨科医生，当遇到典型腰腿痛的患者，结合临床应首先考虑到椎间盘或椎管内外等部位的病变。当椎间盘或椎管内外等部位的病变人不能解释患者的腰腿痛时，应考虑到强制性脊柱炎、风湿类风湿等全身性疾病。若仍不能解释，再考虑主动脉夹层动脉瘤或颅内病变等可能性。
    5、在临床诊疗活动中，患者的诊断先考虑什么后考虑什么，主要根据患者的症状、体征和相关的检查进行临床思考，而非只依据病情的轻重。举个不恰当的例子，患者因为咳嗽就诊，结合临床应首先考虑的是上感或咽炎等常见病，而不是病情较重的肺癌。
    6、一个经验丰富的优秀的临床医生，当遇到典型腰腿痛的患者时，应首先考虑到椎间盘或椎管内外等部位的病变。当患者腰腿痛不典型同时伴有胸痛的症状时，可首先考虑主动脉夹层动脉瘤等心血管系统疾病。
    7、每个专科医生都有自己的局限性，尤其是疼痛科医生，我们所面临的与疼痛相关疾病范围比其他专科医生都要广，所以更需要我们掌握更多的相关知识。再此基础上，把握好合理的临床诊疗思路，这样才能成为一名合格的医生，为更多的患者解除病痛。
    下面附上 腰腿痛病临床诊断程序 文章，供大家参考

40. 腰腿痛病临床诊断程序
    一、分清种类
    按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床xx方法的选择至关重要。
    （一） 病史特点
    1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
    2. 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。
    3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉{zj0}时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
    4. 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神xx）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
    6. 病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门xx方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。
    7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、xx，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
    8. 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术xx也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
    9. 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
    （二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以xx地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
    1. 胸、腹部垫枕试验临床意义
    （1）　胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。
    （2） 腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
    2. 腰脊柱侧弯试验临床意义
    （1） ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。
    ②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象xx消失，也示为本试验阳性。
    （2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
    （3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
    3. 胫神经弹拨试验临床意义
    凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
    （三）影像学特征
    1、X线平片。以下改变作为参考。
    （1）间盘变化。
    （2）正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。
    2、　CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。
    （四）肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。
    1. 神经根受累。如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。
    2. 肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
    二、确定部位
    （一） 腰椎管内病变
    1. 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。
    2. 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。
    3. 神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。
    （1） 感觉减退或消失　。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神xx与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。
    ①大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。
    ②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神经分支。
    ③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。
    ④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。
    （2） 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。
    （3） 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
    4. 俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。
    （二） 腰椎管外软组织损害
    1、 压痛点与牵涉痛
    （1） 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。
    （2） 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
    2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。
    （1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；
    （3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；
    （10）股神经紧张试验。
    三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。
    （一）椎管内疾患
    1、 肿瘤或特异病变
    （1） 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。
    （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。
    （3） 脊髓空洞症、多发性硬化。
    2、 常见疾患。
    （1） 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。
    （2） 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。
    （3） 腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。
    （4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。
    （二）椎管外病变。
    1、 肿瘤或特异病变
    （1） 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。
    （2） 脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
    2、 风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
    3、 脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。
    4、 血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
    5、 软组织损害（含肌筋膜痛综合征、纤维xx综合征）。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。
    6、 感染性。带状疱疹、淋巴管炎。
    摘自

42. 是不是夹层动脉瘤？不是已经做了MRI了吗？只要扫描范围够大，应该看清楚了。
    从本例的发xx展过程看，还是误入蛛网膜下腔的可能性更大些。xx理化性质不适于进入，导致脊髓或者弥漫性的脊神经损害，横断性感觉运动缺失足以说明问题了。而xx导致的损伤大多数没有脊髓的MRI明显改变，就像这些年来许多腰麻导致横断性损伤的病例报告一样。应该做一个神经传导的检查，比单纯影像学更能说明问题。至于xx是如何进入？那只有当事人自己清楚操作的细节是怎么回事。不怀疑疼痛科医师会比xx科更多这种操作，但是椎间孔或者椎旁注射误入蛛网膜下腔的事件，在xx中也有很多报告了。