病史回顾:
1、男孩、10岁
2、因车祸至神志昏迷
3、车祸致双下肢辗磋伤，右股骨开放性骨折，肌肉组织损伤严重，股动脉外露，没有破裂，左大腿皮肤裂伤，骨盆未见骨折。腹部超声回报肝胆、胰、脾、肠，腹腔未见积液。急配血1000ml、血浆1000ml
4、入室即快速补液、气管插管xx后，心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%.多巴胺持续泵入20ug/h,骨科行右大腿清创，右股骨外固定架固定,取回血即刻加压输血，全部输完
5、由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支。由于血压持续不升给予间羟胺，泵入20ug/h,30min后，间羟胺10mg，i共 4支，BP:68/42,PH:118次，30分钟后，患儿心跳停止，胸外按压，肾上腺素1mg/次 i 2次,阿托品0.5mg/次，i 2次，无效，心电图未示见心室颤动，未用除颤.
回复如下：
1、因车祸、神志昏迷、不知道在手术前，楼主有没有检查患者的两侧瞳孔？是深昏迷还是浅昏迷？有合并颅内出血及胸腔出血？特别是外伤病人更应该引起我们的注意！！
2、患者入手术室时的生命体症怎样？楼主就告诉“全身情况差”，可否提供详细资料。xx诱导使用了那些xx？
3、楼主的补液可能还是比较积极的。快速补液、气管插管xx后，心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%.多巴胺持续泵入20ug/h, 快速补液及输血，但患者还是可能处于严重的循环血容量不足！此时给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支，我个人认为还是没有必要的，心率快xx是心脏的代偿作用的。此时的处理还是以快速补液为前提，可以合并使用去氧肾升压。
4、30分钟后，患儿心跳停止，胸外按压，肾上腺素1mg/次 i 2次,阿托品0.5mg/次，i 2次，无。个人认为当我们看着他出现心停时应该立即胸外按压，肾上腺素1mg/次。并及时尽快使用电除颤。除颤不一定要有心室颤动才进行！！！一定要尽快准备心室颤动。
5、CPR时不要轻言放弃！！
个人拙见
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患儿出现创伤性休克，除了低血容量外，往往合并有复杂的病理生理机制，譬如毒素引起的中毒性休克、酸硷平衡电解质紊乱（尤其是高钾血症）、脂肪栓塞、微循环衰竭等等。对于该病例的处理，给我的感觉：xx医生好像除了输血、用小剂量多巴胺外，就没有处理休克的办法了。我认为有几个问题：
1、缺乏有效监测：CP、IBP、血气电解质等，所以造成感觉死亡有点突然，死了也不知道原因。作为xx医生，仅仅关注血压心率是远远不够的，尤其是遇到重危病人。我们要重视内环境的监测与调控。
（1）这样一个严重休克病人，如果在基层，没有CP、IBP条件，不作CP、IBP监测情有可原，如果有条件不做，那么有点说不过去了，输了那么多的血制品，居然血压还不升，什么原因呢？心脏？容量不足？酸中毒？高血钾？等等。但即使是基层医院，我想血气电解质分析总该有吧？也许是xx医生压根就没想到去做。
（2）入室时心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%.应该是休克失代偿期，估计出血量至少在1000毫升以上。入室即快速补液，多巴胺持续泵入20ug/h，取回血即刻加压输血，全部输完，由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支。由于血压持续不升给予间羟胺，泵入20ug/h,30min后，间羟胺10mg，i共 4支。
按理说血容量补充已不少，血压一直不升，此时要找原因。考虑还是血容量不足。休克的液体xx不是失多少补多少，而是需多少补多少，如果已经出现xxxx广泛渗漏，那么补液量就更大了，而且补液的种类也要有所选择了。目前认为贺斯、万汶有良好的xxxx堵漏作用。心率快本身可能是一种代偿，用爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支，后来又是间羟胺，泵入20ug/h,30min后，间羟胺10mg，i共 4支。这样的对症处理，心脏不被折磨死才有点怪了。可以说心脏实在是累死了啊！
2、假如我遇到这样的病例，我会：
（1）入室立即两路静脉开放，仅{zd0}可能快速补液，一路晶体，补充血容量和功能性细胞外液，改善酸中毒；一路胶体：提高胶体渗透压，补充血容量，xxxx堵漏；同时积极尽早输血。防止休克进入xxxx广泛渗漏、微循环衰竭期；
（2）马上气管插管，注意尽可能选用对血流动力学影响小的xx，如咪唑安定、依托米脂、芬太尼、维库溴胺等，禁用司可林。
（3）动脉穿刺，有创测压，同时做血气电解质检查、血常规、静脉血氧饱和度、乳酸等。
（4）在CP、IBP的监测下，指导输血补液和升压药的使用，同时根据血气电解质检查结果，纠正酸硷电解质紊乱；根据血常规估计出血量以及输血量。
（4）早期积极抗休克xx、适当用氢化可的松，抑制炎性瀑布反应。
（5）注意心肺肾功能监测，根据尿量、皮温、xxxx充盈时间、静脉血氧饱和度、血气分析等综合判断微循环情况及氧供需平衡。
感觉楼主病史提供不够全面：
１、患者为儿童，体重对xx来说还是有一定参考价值的，发育情况；
２、昏迷：是什么原因引起的，一个股骨的开放性骨折，如果在急救时能充分补液，我想不至于会昏迷，是不是有其他什么原因（颅脑、胸腔、心脏等）。
３、入室时的生命体征如何，xx诱导用了xxx物。xx诱导以后才配血，术前情况如何，对于一个股骨开放性骨折，个人认为还是术前备血稳妥，不至于手忙脚乱的。对于低血容量的病人，尽量用对循环抑制小的xx，如果颅内没问题，可以尝试用点氯胺酮。
４、对于升压药的使用，个人认为应该尽量补充血容量，而不是一开始就使用，只要能维持重要脏器的供血就行了。
５、心率快是一种代偿机制，在这种情况下使用Ｂ受体阻滞不妥。
６、对于ＣＰＲ，前几天在急救危重版看了一个专题讨论，有一句话感触颇深：态度、技术决定一切，特别提出手术中的ＣＰＲ更不应轻言放弃。
个人见解，不对之处，请指出。
“车祸致双下肢辗磋伤，昏迷，全身情况差”
,为什么会昏迷?颅脑外伤,低血容量休克?
“入室后气管插管xx后，心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%”
是休克了,氧饱和度95 %在气管插管下,有点低?是不是肺有点问题,还是指脉搏血流灌注不足导致数据不高,所以要血气分析!!!
“急配血1000、血浆1000，由右股动脉抽得少量血样，骨科行右大腿清创，右股骨外固定架固定。入室即快速补液，多巴胺持续泵入20ug/h”，
上述处理无可厚非,但是多巴胺20ug/h,以小孩３０公斤计即0.05ug/KG/MIN，不知道有什么用，那么小剂量是扩血管为主的吧！何来升血压,何来降心率????一定是升心率和xxx的拉!
由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支
上述用药的依据??很明显,ESMOLOL虽然现在吹的神乎其神,但是,对于低血容量休克,还是不能用的吧!!!这里似乎是机体的代偿反应,由于前面的处理错误,导致后面用药的错误,在加上用药机理不清,处理病情未考虑当时的病理生理变化,”血压持续不升”也是很正常的后果了!
BP:68/42,PH:118次，30分钟后，患儿心跳停止，胸外按压，肾上腺素1mg/次 i 2次,阿托品0.5mg/次，i 2次，无效
那时心脏代偿到了极限了,也就是心率下降之时,就是死亡来临之时”感觉死亡有点突然”其实不是突然,过程是很明显的,只是没有发现而已,没有及时纠正而已,可以说以前那段宝贵的抢救时间被错误用药,错误处理给活生生的耽误了!!心率快是代偿,不可怕,心率慢是泵衰竭,没得救!!!如果及时补充血容量,用一些苯肾，再不济也要10ug/kg/min的多巴．及时把血压升上来（关键）．
加强监测，指导输液输血和血管活性xx的应用．没有条件，就按照书上的剂量来和适应症来．
{zh1}一点，没有＂心室颤动，未用除颤＂不知道是什么理论，书上关于除颤的适应症是那样的吗？{zh1}一步都没有抓住．＂心跳停止，胸外按压＂只是在荒郊野外才搞地那套玩意吧！在手术室，在应该抢救力量最强的地方，出现那样的结果，很遗憾！！
病史特点:
1、男孩、10岁
2、因车祸至神志昏迷
3、车祸致双下肢辗磋伤，右股骨开放性骨折，肌肉组织损伤严重，股动脉外露，没有破裂，左大腿皮肤裂伤，骨盆未见骨折。腹部超声回报肝胆、胰、脾、肠，腹腔未见积液。急配血1000ml、血浆1000ml
4、入室即快速补液、气管插管xx后，心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%.多巴胺持续泵入20ug/h,骨科行右大腿清创，右股骨外固定架固定,取回血即刻加压输血，全部输完
5、由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支。由于血压持续不升给予间羟胺，泵入20ug/h,30min后，间羟胺10mg，i共 4支，BP:68/42,PH:118次，30分钟后，患儿心跳停止，胸外按压，肾上腺素1mg/次 i 2次,阿托品0.5mg/次，i 2次，无效，心电图未示见心室颤动，未用除颤.
分析：
1.。
2.。
3.
4.。
5.。
6.。
关于本例失血性休克，谈点自己的看法：（不对之处敬请指正）
1。失血性休克的抢救xx中，过分的关注血压是不明智的。血压降低是有效循环减少的结果，同样也是机体自我保护的一部分。血压降低是减少继续再出血的最有力的措施，同时也通过机体血液的再分布，保证重要器官组织的血流供应。
2。因为过分关注血压而过早的使用血管活性xx是危险的举动，血管活性xx好比一把双刃剑，在血容量未充分补足下提高血压，有如过分的绷紧机体本来已经脆弱的平衡状态。它会导致继续出血，机体血流再分布的加剧，严重增加心脏功能的后负荷及耗氧，同时增加心率。
3。失血性休克代偿性的心率加快是很正常的机体反应，是维持心输出量的基本措施，采取干预措施必然导致心输出量的减少，加剧休克的程度。
4。不要忽视休克抢救xx中一些常被忽略的地方：
体位的调节。
体温（存在争议，有的学者认为32-34度的中低温有益，而常规的原则却强调保暖！根据保鲜原理~哈哈，我倾向于低温）。
抗休克裤的使用[我们常常错误的理解这是一种应急措施，但其原理（用物理方法保证重要器官组织的血流供应）值得我们考虑]，因为扩容不是快速补入液体，血液就能很快达到预期的目的和效果的！——冰冻三尺非一日之寒。用物理方法保证重要器官组织的血流供应可以有效减少扩容所需的量和速度，待有效循环补足后逐步开放压迫范围。
就本例抢救而言，
1。{zd0}的错误是：“由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支”——可能是导致病人死亡的直接原因。
2。其次，过早使用多巴胺，间羟胺值得商酌。
3。抢救中有无活动性出血？病史中没有提及，没有注意？
总结：
我想对各位医生的意见作一个总结，并提一些各人的看法。
死亡的原因，众人的意见如下：
1 用药错误，不该用爱络和新斯的明。
2 血管活性xx的使用不大合理，认为应该扩药，不要一开始就用多巴胺或间羟胺。
3 可能存在其它活动性出血。
4 颅内血肿
5 脂肪栓塞
6 内环境紊乱
个人意见：
1 对于死亡的原因，不要把全部的责任都推到xx科身上，外科医生往往会这么做，我们内部应该要团结，不要想把某一位医生整死，兄弟们，千万注意。
2 对于死亡原因{dy}点，我想没人会反对。对于第二点，升压药的使用不当，我不赞成，该病人已处于重度休克：已昏迷，因此适当使用升压药提高心脑的灌注还是有必要，而且病人已经没有活动性出血，不存在提高血压后会加重出血的后果。第4点颅内出血，我觉得可能性不大，因为颅高压导致病人死亡，会出现颅高压三联征：血压高，心率慢，呼吸慢。该病人没有出现这些症状。第5点脂肪栓塞，可能性还是有的。第6点内环境紊乱，也有可能，但在抢救休克时，我想一般的xx医生应该不会不知道纠酸，补钙这些基本xx，因此致死的可能性不大。
3 对于一个10岁的小儿，体重约30公斤，血容量约1500ml，加上组织间隙的量，顶多6000ml。在没有活动性出血的情况下，补充林格液500ml,万汶1000ml，去白细胞全血2400ml，血浆1550ml，总计约5450，减去清创的出血量650ml，入量约4800ml，因此输液有没有过量的可能。我们知道，小儿对出血很敏感，同样小儿对输液过多也很敏感，在没有中心静脉压监测的前提下，一味快速补液可引起左心衰，心衰的表现也是低血压和心动过速，对爱络也禁忌。
4 {zh1}我要说的是，由于该病人是重度休克，昏迷，处在死亡的边缘，哪怕我们的处理没有错误，病人也可能会死亡，在病例讨论的时候一定要提到这一点。
1、患者全麻后血压46/22mmHg，应该是无创血压吧，而且患儿股动脉外露但完整，为什么xx化验都只抽也3ml血？为什么不直接从股动脉采血呢？遇到紧急情况，尤其是内出血休克病人，有时连xx交叉血都非常困难，这时怎么办？假如有大动脉暴露，那就直接从动脉xx；没有办法也可以直接抽胸腹腔内出血，千万别把时间浪费在这个问题上。遇到静脉开放困难，可以从动脉加压输液。
2、“术中听肺部无湿罗音。死亡时结膜并无水肿。至今我都想不通输的血和液体都去哪了，入了第三间隙不可能呀，哪都不肿。”
这一方面说明患者术前血容量严重不足；另一方面也说明重要脏器血供不足，何来静脉回流、组织水肿？那么液体到哪里去了呢？休克时，牺牲的首先是皮肤内脏器官，从缺血缺氧到淤血缺氧再到微循环衰竭，xxxx广泛渗漏，可以想象腹腔脏器的水肿渗液可到何种程度，这时如果打开腹腔，也许你就会明白了。这也充分说明休克早期xx的重要性，休克早中期相对处理效果好，到了晚期不仅效果差，而且牵涉到方方面面的内容，情况非常复杂?
3、病人的如此结局也不能全怪xx医生的责任，一方面确实病人病情重；另一方面也需要相关人员密切配合。但是xx医生也要加强重危病人的抢救处理能力，却不可留下病情处理上的明显缺陷。在此特别提醒大家，一方面遇到外伤病人，有时由于病情不明，一开始病情可能较轻，但有可能出现意想不到的危险，例如张力性气胸、心包填塞等等，思想上决不能麻痹；另一方面，遇到危重病人，要随时跟手术医生沟通，告诉他们病人很危险，随时有意外发生可能，千万别等病人呼吸心跳停止后才交代；另外要及时叫人，你处理不了没什么难为情的，但病人死了，你没叫人没汇报，肯定你有错。叫人一方面有利于抢救，另一方面也可以分担你的责任。xx出事情往往是大事情，一要科室良好的团队精神，二要放下架子，别自以为是。病人的生命才是头等大事。
不敬之处恳请批评指正！
有一个重要的问题大家没有注意，患者受伤多久了，在我们医院我所接触的病人中，单纯一个股骨开放骨折并代酸、失血性休克的患者我想不会导致很快的死亡，如果受伤大于8小时诸位提出的各种论调可以接受，但如不是，我想多存在合并伤，我注意到SPO2在气管插管状态下有95％，我认为即使失血1000ml以上，SPO2也不一定在呼吸机供氧的情况下低于97％，因为它表示的是氧和与总体的比值，所以肺部可能存在问题，至少病例中没有提到，如呼吸是否对称（机控），气道压力问题，通气设置的问题等，最重要的是没有胸片和其他胸部检查，此外我对颅脑问题也认为观察不够，
各位老师分析的很好,我谈一下个人看法:
1 遇到这样的病人,首先一此常规的事尽快去做:建立静脉通道(xx做血交叉,血气,电解质等,能做检查的尽量做,全面了解看不见的内环境.),全麻插管,xx的应用,碳酸氢钠的应用(本病人首先用50ml,250ml{jd1}是个错误），一此基本物理检查，瞳孔，呼吸音，按按胸腹．这时调动一切可以调动的人，不要养成xx医生抢救病人，外科医生在一边看热闹的坏习惯．
２这个患者病程有多久，尿多少，大面积创伤，应考育到肾衰的可能．
３关于补液问题，既是基础问题，也是思惟问题，３０公斤的体重，循环血量就２４００ml，补到１２００ml血压还没变化应该考虑其他问题．
４关于心率的处理，不但用药有错，经验也不足．儿童不怕心率快，就怕心率慢，心率由快到慢，这是心脏揍停的先照．
10岁男孩，车祸致双下肢辗磋伤，昏迷，全身情况差。右股骨开放性骨折，肌肉组织损伤严重，股动脉外露，没有破裂，左大腿皮肤裂伤，骨盆未见骨折。腹部超声回报肝胆、胰、脾、肠，腹腔未见积液。入室后气管插管xx后，心率平均150多次，血压46/22次，SPO2:95%.急配血1000、血浆1000，由右股动脉抽得少量血样，骨科行右大腿清创，右股骨外固定架固定。入室即快速补液，多巴胺持续泵入20ug/h，取回血即刻加压输血，全部输完，由于心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支。由于血压持续不升给予间羟胺，泵入20ug/h,30min后，间羟胺10mg，i共 4支，BP:68/42,PH:118次，30分钟后，患儿心跳停止，胸外按压，肾上腺素1mg/次 i 2次,阿托品0.5mg/次，i 2次，无效，心电图未示见心室颤动，未用除颤.
该患者病情交待不够清楚,如受伤多长时间,是当时即昏迷还是过了多久才昏迷,现场出血量的估计等等,都不清楚.失血性休克这没有问题,但是否合并神经源性休克呢?如显现失血不多,那就得考虑微循环障碍了,快速补液没错,血制品,晶体液,胶体液这方面没什么原则性的错误.关键的是至始至终在抢救过程中都没有去分析昏迷原因和顽固性低血压,患儿并没有心脏病基础,心率快给予爱络30mg i,新斯的明1mg/次，3支何意?是否可以试着改善一下外周循环.增加回心血量,从而纠正休克.至于心脏停跳后的抢救无可厚非,就算你让心脏复跳了,其它因素未排除,最终还是会停止工作的.
内科医生班门弄斧,见笑了.