国际妇产科学杂志 2009 年 4 月第 36 卷第 2 期 J Int Obstet Gynecol，April 2009，V


妇科腹腔镜手术的临床进展
王岳萍综述 喇端端审校

作者单位：200063 上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科
【摘 要】 妇科腹腔镜手术近年来发展迅速，有损伤小、术后痛苦少、住院时间短、机体xxx、美容
效果好、医疗负担轻等优点。 在妇科恶性肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。 随
着手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟，术中保护措施的研发，腹腔镜手术的并发症明显
减少，安全性大大提高，临床运用范围愈加广泛。 如今在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手
术，无气腹腹腔镜手术，机器人手术等新的手术方式。 其各具特点，各有临床发展的潜力。 就妇科腹腔镜手
术近年来临床实践探索的新进展做综述。
【关键词】 腹腔镜； 气腹； 手术方式； 恶性肿瘤； 手术并发症
The Clinical Progress of Gynecological Laparoscopic Surgery WANG Yue-ping, LA Duan-duan. Departmentof Obstetrics and Gynecology，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University Shanghai 200080, China
【Abstract】 As a result of the rapid technical progress and increased surgical skills，gynecological surgeriesare performed laparoscopically more and more frequently. Laparoscopy has the advantages of being a minimallyinvasive surgery, with shorter hospitalization，decreased postoperative pain，and quicker return to normal daily ac-tivities. For many patients with gynecologic malignancy, laparoscopic surgery is a safe and minimally invasive
treatment. Comparing with laparotomy，it shows significantly better post-operative reconstitution. Today, minimallyinvasive laparoscopy, non-pneumoperitoneum laparoscopy and robot-assisted surgery are new surgical approachs.They have many advantages and clinical potency. This article summarizes the clinical progress of gynecologicallaparoscopic surgery.We review the current literature discussing the consequences of laparoscopic surgery in ovarian
tumors of low malignant potential and early-stage ovarian cancer.
【Key words】 Laparoscopic surgery； Pneumoperitoneum； Surgery approachs； Complication； Malignant tumor
（J Int Obstet Gynecol，2009，36：98-100）
腹腔镜手术因融合诊断与xx为同一过程而广
泛应用于妇科领域。 腹腔镜在良性子宫和附件肿块
的诊治中起了重要的作用， 近年来在xx妇科恶性
肿瘤方面也取得了显著进展。 现国内外均有报道子
宫颈癌、子宫内膜癌，卵巢癌在腹腔镜下行广泛子宫
切除术、盆腔淋巴结清扫术，分期诊断手术和二次探
查术。腹腔镜手术减少了患者及其家属、医院的医疗
负担，创造了良好的社会效益，为广大患者信任和接
受， 也为妇产科学的发展和医疗技术的更新提供了
新的契机。
临床应用进展
一、良性病变xx
微创手术从 20 世纪 90 年代早期开始大量应用
于临床，相对开腹和xx途径，腹腔镜能提供更加全
面细致的视野，在子宫内膜异位症（EMs）、子宫肌
瘤、 盆腔粘连和其他疾病导致的正常解剖改变的手
术中有较大的优势。随着近年来腹腔镜设备的革新，

手术技能和培训的提高，腹腔镜不仅在附件切除、囊
肿剥离、探查诊断等操作方面替代了传统开腹手术，
而且在腹腔镜辅助xx子宫切除（laparoscopically
assisted vaginal hysterectomy，LAVH） 和全腹腔镜子
宫切除（total laparoscopic hysterectomy，TLH）也广泛
开展［1］。 特别是 TLH，xx通过腔镜，术中可以同时
进行 EMs xx，xx悬吊术，盆底修复和恶性肿瘤
淋巴结清扫。 TLH 有切口小，出血少，术后xxx速
和住院护理时间短的优点， 对肥胖患者的实用性尤
高。 Schindlbeck 等［2］分析 43 例 TLH、87 例xx子宫
切除和 103 例开腹子宫切除的患者， 结果 TLH 在 3
组中平均失血量最少（200 mL），住院时间最短（6 d），
xx恢复最快 （1.5 d）， 但是手术时间最长（130
min），认为 TLH 的优势不仅在此，而且还能全面地
评估盆腹腔内情况，完成除xx主要病变外的操作。
二、恶性肿瘤xx
腹腔镜对子宫颈癌， 子宫内膜癌和卵巢癌的评
估和xx有开腹手术无法比拟的优势。 近年来发展的腹腔镜

辅助腹壁小切口手术在处理原发较大的肿
块和肿瘤复发的二次探查手术中发挥了好的疗效，
腹腔镜筋膜外淋巴结清扫术扩大了妇科微创手术在
肿瘤xx上的作用［3］。 Querleu 等［4］将xx前腹腔镜
筋膜外淋巴结清扫术运用于原本仅做放化疗的局部
进展型早期宫颈癌患者， 发现这不仅可以明确肿瘤
分期，降低放化疗后的肿瘤复发率，还能有效地减少
放疗后局部粘连的形成。 临床探索证实腹腔镜盆腔
淋巴结清扫加根治性宫颈切除是早期宫颈癌保留生
育功能的安全有效的手术方式。 Chen 等［5］在 2000—
2004 年对 16 例要求保留生育功能的 IA2～IB 期宫
颈癌患者施行该手术。 平均手术时间 142 min，平均
出血量 180 mL，平均住院时间 6.7 d，平均随访 28.2
个月，无 1 例复发，现有 2 例已足月生产，2 例流产。
Barakat 等［6］总结 Memoria Sloan-Kettering 癌症中心
12 年开腹和腹腔镜xx的 1 312 例子宫内膜癌病
例，发现 1999—2004 年与 1993—1998 年相比，腹腔
镜手术明显增多，术中淋巴结清扫全面而安全，器械
的革新让操作更简单，而术后盆腔放疗减少，患者痛
苦少，整体生存质量提高。 对于卵巢癌，腹腔镜能全
面探察盆、 腹腔内脏器， 对上腹部横膈的探查更清
晰， 特别是能辨别横膈有无肿瘤转移， 可避免大切
口、大创伤。 Obermair 等［7］认为，与开腹手术相比，腹
腔镜能更好地明确肿瘤分期， 而术后卵巢肿瘤的转
移与肿瘤本身的组织类型和浸润特性相关， 腹腔镜
和开腹手术后肿瘤复发的危险性是相似的。
三、手术并发症
腹腔镜手术的发展和优化减少了手术并发症和
中转开腹的病例。 Johnston 等［8］对 5 个医院的 1 265
例患者进行多中心队列回顾研究，28.8%患者行子宫
切除手术，22.2%行盆底修复术，28%行 EMs 囊肿剥
离手术，5.9%行粘连分解，13.9%行附件切除， 结果
共有 4 例肠道损伤，2 例膀胱损伤，2 例输尿管损伤，
但没有大血管破裂和套管针盲插的损伤， 术中术后
发病率{zg}的是输血反应（11 例），次之为静脉栓塞
（4 例），6 例中转开腹。 技术革新，经验积累使许多并
发症都在手术中得到了预防和及时处理。 但是随着
腹腔镜手术范围的扩大， 复杂的恶性肿瘤手术对操
作技能、团队合作和器械要求又是新的考验。Park 等［9］
在 2001—2006 年间对 213 例妇科恶性肿瘤患者行
腹腔镜手术，有 2 例发生切口转移，其中宫颈癌ⅡB
期患者仅在术后 1 个月腹壁多个切口就出现癌结节
伴肝转移，二次手术和化疗效果很差。认为腹腔镜术
后腹壁切口转移虽然少见， 但对早期浸润性肿瘤的术后

无病生存有潜在的负面影响。 研究显示，CO2 能
xx与肿瘤细胞有丝分裂相关的酶类， 促进肿瘤的
生长；CO2 气腹还会引起腹膜活性细胞的酸化，导致
其分泌的免疫因子减少， 从而抑制腹腔局部的免疫
功能，这些与肿瘤转移密切相关［10］。腹腔镜手术影响
肿瘤生物学性质的具体机制还需进一步研究。
手术技术的进展
一、基本器械的进步
TLH 的广泛应用依仗手术设备的进步， 如高效
能源、举宫器、xx管、腔吻合关闭器、血管夹的优化
和创新。超声刀既能凝固止血又可切割，且不会像传
统的单极、双极电凝那样因热传递而损伤周围组织［11］，
定点高效切割和术野清晰的激光刀在手术中大量使
用，其具有术后粘连少的优点。可视 Trocar 是可重复
使用的金属套管，没有尖锐的端头或移动部分，在摄
像的监视下垂直进腹和拔出， 可以控制打孔时的进
入力量， 安全有效地预防原 Trocar 盲插入腹可能导
致的血管脏器损伤［12］。
二、手术方式的进步
1. 微型腹腔镜手术 通常把直径 3 mm 以下的
手术器械称为微型腹腔镜手术器械。 近年来微型腹
腔镜手术以其切口更加细微、术后疼痛轻、切口易愈
合、美容效果显著而应用于临床。 但所用器械细小、
易弯，抓持无力，夹持组织少，暴露相对困难，因而在
妇科主要运用于探查诊断和简单xx。 Marianowski
等［13］运用微型腹腔镜手术探查 47 例盆腔疾病后认
为， 微型手术对病变的评估和诊断价值与普通腹腔
镜手术相似，无 1 例需中转开腹手术，同时因其切口
很小，感染机会和瘢痕都极小。 Marianowski 等［14］选
取 135 例患者比较微型和普通腹腔镜手术在输卵管
通液上的灵敏性和特异性，发现两者无差异。但微型
手术平均耗时 7.5min，普通手术平均耗时 5.75min。
微型手术中的出血，主要依赖电凝止血，多用内
圈套线套扎或镜下打结结扎；有标本的手术，处理有
一定困难， 常用改良的方法， 即脐窝隐蔽部位作切
口，仍置 10 mm 套管，既是镜的出人通道，又作为施
夹和出标本的通道。因微镜下视野小，器械小、少，技
术要求更高，手术时间相对长，需要医生有丰富的经
验和扎实的技术。
2. 无气腹腹腔镜手术 随着悬吊棒、 钢针抓
手、穿刺器和多用途子宫操作器等器械的完备，腹壁
全层或皮下悬吊方式的无气腹腹腔镜手术得以广泛
运用， 这大大拓展了有合并症妇科疾病患者的腹腔
镜手术的适应证和应用范围。 无气腹腹腔镜由于没有持续的

 CO2 压力对机体的影响， 在对呼吸循环功
能异常的高危患者、 肝肾功能减退患者和恶性肿瘤
患者的手术xx方面具有明显优势［15］，xx管理方
面也安全得多。这也避免了 CO2 造成的腹膜酸化，局
部免疫抑制［16］。此外，无气腹腹腔镜手术能使用传统
开腹手术器械和缝合技术，使手术操作简便；快速进
行腹腔内吸引， 保证良好的手术视野。 临床研究证
实，无气腹腹腔镜手术有着良好的xx效果。 Sesti 等［17］
将 100 例要求行子宫肌瘤切除的患者随机分成无气
腹腹腔镜组和小切口开腹手术组， 结果前者平均手
术时间更短（79.5 min vs 103.5 min），平均出血更少
（154.2 mL vs 188.6 mL），且均无手术并发症，也无中
转开腹病例。
但是无气腹腹腔镜手术也有缺点， 悬吊装置本
身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作； 肠管容易
影响手术视野； 肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔内手术
视野受限，仍然难以进行手术操作，增加手术难度。
另外，无气腹腹腔镜尚不能进行盆腔淋巴结切除等较
大的手术。
3. 机器人手术 腹腔镜计算机辅助或机器人
手术的发展仅短短 10 年， 但是从 2005 年起就被美
国食品药品管理局推广用于妇科微创手术。 其结合
了影像学三维重建技术， 对复杂手术在术前进行模
拟手术，保证手术的成功率；通过软件预设定手术区
域，可以预防手术误损伤；通过记忆，能准确返回上
次操作区域和手术位置； 还能通过互联网实现远程
手术。机器人操作灵巧性和xx性很高，不仅可行肌
瘤切除、输卵管通液、卵巢囊肿及肿瘤分级，还逐步
开展了子宫切除手术［18］。但是机器人没有触觉，无法
分辨组织的韧度，触摸血管搏动；没有温热觉，无法
分辨体内不同组织间的温度差异； 缺乏握力及压力
反馈系统，对大的动作有“力反馈”作用，对精细动作
却不起作用； 术中控制台与机械臂之间的无线通讯
易受到干扰［19］。 机器人体积庞大，手术的成本比较
高，全世界仅有不足三百家医院可实施机器人手术，
此外其适应证和手术效果还需要大量的临床探索。
三、预防性的保护措施
腹腔镜术后肿瘤的腹腔扩散和局部种植严重影
响患者预后， 近年来针对手术导致肿瘤转移的机制
探索出一系列无瘤技术。
1. 预防套管处转移 缝线将套管固定在腹壁
上，腹壁切口取出标本时，用镜头套使切口与瘤体隔
离；手术结束时先放气再拔穿刺套管，防止“烟囱”效
应；关闭切口前，有研究用聚维碘伏彻底xx或肝素腹腔

冲洗抑制肿瘤的生长，

但实验未得到证实［20］。
2. 减少气腹影响 CO2 气腹可促进肿瘤细胞生
长与种植转移。应尽量缩短 CO2 气腹持续时间；加温
CO2 气体至 37℃建立气腹，降低肿瘤细胞雾化状态；
术中调节气腹压力≤14mmHg，流量<5L/min 维持。
3. 防止腹腔感染及癌细胞残留 开展腹腔蒸
馏水和化疗xx联合的热灌注化疗是一种集温热效
应、xx化疗和机械灌洗于一体的综合疗法，具有对
癌细胞多重杀伤的效果。
今天腹腔镜手术正逐步取代传统手术， 随着微
创器械的不断改进与完善，越来越多技术的成熟，医
生水平的提高，腹腔镜手术将更加安全，应用日益普
及。 21 世纪妇科手术xx不仅向微创化，而且向人
性化，艺术化发展，其前景十分广阔。
参 考 文 献
Reich H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques
andoutcomes ［J］.CurrOpinObstetGynecol,2007,19（4）:337-344.
Schindlbeck C, Klauser K, Dian D, et al. Comparison of total la-
paroscopic, vaginal and abdominal hysterectomy ［J］. Arch Gynecol
Obstet, 2008, 277（4）: 331-337.
Kehoe SM, Ramirez PT, Abu-Rustum NR. Innovative laparoscopic
surgery in gynecologic oncology ［J］. Curr Oncol Rep, 2007, 9（6）:
472-477.
Querleu D, Ferron G, Rafii A, et al. Pelvic lymph node dissection
via a lateral extraperitoneal approach:description of a technique
［J］. Gynecol Oncol, 2008, 109（1）: 81-85.
Chen Y, Xu H, Zhang Q, et al. A fertility-preserving option in early
cervical carcinoma: laparoscopy-assisted vaginal radical trachelec-
tomy and pelvic lymphadenectomy ［J］. Eur J Obstet Gynecol Re-
prod Biol, 2008, 136（1）: 90-93.
Barakat RR, Lev G, Hummer AJ, et al. Twelve-year experience in
the management of endometrial cancer: a change in surgical and
postoperative radiation approaches ［J］. Gynecol Oncol, 2007, 105
（1）: 150-156.
Obermair A, Hiebl S. Laparoscopy in the treatment of ovarian tu-
mours of low malignant potential ［J］. Aust N Z J Obstet Gynaecol,
2007, 47（6）: 438-444.
Johnston K, Rosen D, Cario G, et al. Major complications arising
from 1265 operative laparoscopic cases: a prospective review from a
single center ［J］. J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14 （3）: 339-
444.
Park JY, Lim MC, Lim SY, et al. Port-site and liver metastases after
laparoscopic pelvic and para-aortic lymph node dissection for surgi-
cal staging of locally advanced cervical cancer ［J］. Int J Gynecol
Cancer, 2008, 18（1）: 176-180.
D覿hn S, Schwallbach P, Maksan S, et al. Influence of different gases
used for laparoscopy （helium, carbon dioxide, room air, and xenon）
on tumor volume, histomorphology, and leukocyte-tumor-endotheli-
um interaction in intravital microscopy ［J］. Surg Endosc, 2005, 19
（1）: 65-70.
Inoue K, Yamasaki I, Fukata S, et al. Evaluation of the effects of mi-
crowave tissue coagulation, radiofrequency ablation or ultrasonical-
1］
2］
3］
4］
5］
6］
7］
8］
9］
10］
11］ly-activated scalpel on renal tissue as a minimally invasive therapy
［J］. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 2007, 98（7）: 808-818.
Hickey L, Rendon RA. Safe and novel technique for peritoneal
access in urologic laparoscopy without prior insufflation ［J］. J
Endourol, 2006, 20（9）: 622-626.
Marianowski P, Kaminski P, Wielgos M, et al. Comparison of tubal
patency assessment during microlaparoscopy and laparoscopy, and
its compatibility with previous histerosalpingography results ［J］
Neuro Endocrinol Lett, 2007, 28（2）:149-152.
Marianowski P, Kaminski P, Wielgos M, et al.The comparison of
microlaparoscopy and laparoscopy in pelvic region assessment in
infertile women［J］. Neuro Endocrinol Lett, 2007, 28（5）: 704-707.
Kobayashi T, Nagata H, Kadosaki M, et al. Changes in cardio-pul
monary function during laparoscopic colectomy and postoperative
quality of life comparison with laparotomy ［J］. Masui, 2006, 55（5）
［12］
［13］
［14］
［15］

579-589.
Hanly EJ, Aurora AA, Shih SP, et al. Peritoneal acidosis mediates
immunoprotection in laparoscopic surgery ［J］. Surgery, 2007, 142
（3）: 357-364.
Sesti F, Capobianco F, Capozzolo T, et al. Isobaric gasless la-
paroscopy versus minilaparotomy in uterine myomectomy: a ran-
domized trial ［J］. Surg Endosc, 2008, 22（4）: 917-923.
Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecology
［J］. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007, 19（4）: 331-336.
Sterrett SP, Jarrard DF. Robotic assisted laparoscopic radical
prostatectomy: evolution and outcomes ［J］. Minerva Urol Nefrol,
2008, 60（1）: 31-39.
Wittich P, Mearadji A, Marquet RL, et al. Irrigation of port sites:
prevention of port site metastases? ［J］. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, 2004, 14（3）: 125-129.
（收稿日期：2008-11-27）
［16］
［17］
［18］
［19］
［20］