原始片手术后1手术后2

手术做的不错，但主钉短了，应该达到股骨头关节面下1cm应该是最合适的。

相关知识：

一、分型：

1、Boyd-Griffin分型Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21％)。

Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36％)。

Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。

Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。

2、AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。

A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。

A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。

A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。

3、Evans分型，

Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。

Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；

Ⅱ型中，骨折线是反斜形。

其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。

4、Jensen分型

Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。

Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。

Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。

Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。

Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。

Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

Jensen研究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ型骨折33％复位后稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定；Ⅴ型骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。

二、诊断：

1）、有外伤史
（2）、上述临床症状和体征：疼痛压痛外旋畸形等
（3）、X线摄片可见骨折

三、xx：

1、DCS--95度（动力髁螺钉）

AO起初设计是用于股骨远端的髁间骨折，近年扩大到股骨转子间骨折，DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨皮质完整，滑动螺钉则可以通过大转子，头颈部有效固定，从而完成整体固定。对于逆转子间骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS有很好的固定适应症。

2、DHS-130度     (动力髋螺钉)

目前是稳定型转子间骨折的金标准，螺钉固定可以使两骨折块间产生加压作用，顺转子间骨折可产生动力加压作用，本身存在不稳定性，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率，钢板位于负重外线，固定力臂大，不适合逆转子间骨折。有学者对DHS加以改进，在DHS上方加用一枚松质骨螺钉防止股骨颈旋转，伍的良好效果

3、PNF（股骨近端髓内钉）

较Gamma钉在股骨颈内多一枚拉力螺钉，不但承载了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同事增加了防旋转钉，是股骨颈内双顶承载，大大加强了骨折端的防止旋转、抗拉及抗压能力，远端锁钉远端钉尾距离较远，可以分散应力，是股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率，还对不稳定骨折提供了坚强内固定等优点。对于股骨转子间不稳定型骨折的内固定，PNF较DHS有更好的优越性。并且有手术损伤小、时间短，更适合老年人的优点。

4、全髋置换

讨论：

1、股骨粗隆间粉碎性骨折，合并小转子骨折，手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，使患者尽早恢复行走功能。DHS是目前公认xx股骨粗隆间骨折的{sx}方法，DHS内固定主要优点：（1）固定可靠，强度高，符合力学原理，患者能早期活动；（2）DHS螺钉可在套筒内滑动，骨折局部吸收后，骨折端在负重情况下可自动加压，促进愈合；（3）操作简便，损伤小，DHS用于Ⅰ~Ⅳ型骨折比伽玛钉有优势。

2、手术xx上可有两种选择．条件好的，可以要手术床上行牵引复位Ｃ形臂引导下行ＤＨＳ．手术时间不用太多，术中注意将小转子复位同时加以固定，以利患者恢复．股骨内侧如出现骨缺损则术后会加重股骨张力侧的应力负荷．不利骨折的愈合．

　　还有一种方法可在基层医院里使用．将患肢置于布朗氏架上行胫骨结节牵引，起始牵引重量约占患者体重的１／７，２－３天后复查Ｘ线照片．骨折一般会复位良好．此时可用硬板床将患者连同布朗氏架与牵引重锤移至手术床上，这时只要有床旁Ｘ线光机就可以了．手术会很顺利的．

　　如果患者有经济方面的问题，行骨牵引也是一个好办法，只要护理好．解除患者心理上的焦虑．大多数患者都能耐受．我有几个这样的病例，实际上恢复都很好．

3、简单骨折－DHS,复杂骨折—PFN，最近髋关节置换也较多的。

压力侧小转子复位固定、粗隆间解剖复位、滑动钉合适的钉顶距是手术中防止髋内翻及远期DHS切割出股骨头的关键。

因本骨折老年人多见，甚至多于股骨颈骨折，要注意骨质疏松情况。手术中注意心、肺功能监护，防止血压剧烈波动出现心脑血管意外。手术前查血糖、及是否有静脉曲张。

4、加压螺钉切割图片