·编者按·
去年7月,国务院发展研究中心的一份报告得出了中国医改"基本不成功"的结论,随后医疗问题急速升温。在人们抨击现有医疗体制的同时,由卫生部主导起草的医改新方案也成了社会的焦点与热点。最近,有报道指出,未来改革的思路是,基层的小病xx由政府免费提供,一般的大病xx靠社会医疗保障来完成,重大疾病的xx则求助于商业医疗保险。由于在模式上,这三种形式与英国、德国和美国现行的医疗模式比较类似,因此新的医改思路也被人们形象的描述为"英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋"。
最终的方案还未确定,而且据报道财政部、劳动和社会保障部对上述思路也存在不同意见。但无论最终是偏向哪一种模式,都是对西方成熟市场国家医疗体制的借鉴与模仿。同时,由于医患关系中信息不对称等一系列原因,医疗体制在各国都莫不是一个艰巨而复杂的问题。只不过发达国家由于其较高的生产力和国民收入,在某种程度上拥有比发展中国家,尤其是中低收入国家更好的经济承受力与适应力。
在另一方面来说,经济发展的目的在于提高国民生活水平,健康无疑是基石。所以,提供公平、高质量而且普遍可及的医疗系统,来保障国民的健康,提高生活质量,正是政府和现代社会的应有之义。
同时从中国具体国情来看,由于包括医疗等在内的社会保障机制的缺失,严重阻碍了农村消费的启动,因此改革目前的医疗体制亦为应时之需。在这个大的目标之下,广泛的参考世界各国的医改经验,尤其是与我们有着相似国情的发展中国家的经验,无疑将对我国医改有所裨益。在此意义上,同为中低收入国家的墨西哥无疑提供了一个不错的范本。改革几年间,墨西哥卫生支出占国内生产总值(GDP)的比重增加了至少0.5%;在最穷的人口中,原本只有7%的人拥有相关医疗保险,而目前这一比例已经上升到了55%。xx两点,就值得中国好好研究一二。(谷重庆)
世界各地的卫生系统,尤其是中低收入国家,主要面临三股力量的影响,{dy}就是出生率的下降以及人的寿命延长等因素,导致这些国家正迈入经历人口老龄化的进程,中国如此,墨西哥也是如此。一些主要的致死和致病因素也在变化,相关疾患的医疗费用越来越高,比如癌症、心脏方面的疾病,还有精神疾病。在对抗传染病越来越成功的同时,我们的公共卫生系统也变成了自己成功的受害者。第二点,技术革新的速度很快,新的药品、新的疫苗、新的诊断方式和新的xx方法不断出现。第三点,患者权利在不断增加。这三股力量给我们卫生系统带来前所未有的压力。
解决这些压力的{wy}办法,就是融资。如果卫生系统的筹资过于依赖医疗收费,那么就会面临一个无法接受的矛盾。我们知道健康是脱贫的{zh0}方式,但是如果要求人们自付医疗费用,就会导致一些家庭因病致贫。相反,如果有一个很好的筹资系统,提供高质量的卫生保健服务,这样经济发展就会有很好的基础。中国经济正处在高速发展阶段,投资健康产业有着很好的条件。
改变不平衡的卫生系统
卫生政策有三个支柱,一是技术性的支柱,对我们所面临的问题及其解决方式做出很好的分析。二是道德支柱,明晰改革所追求的{zj2}目标。三是政治性的支柱,即如何为共同的目标达成统一认识。根据墨西哥经验来说,提到分析,往往只是指技术支柱,但是其他两个支柱也需要好的分析,主要包括三点,改革的价值和关于改革的思考,还有如何说服主要决策者实行改革等。
关于改革的道德基础。如果建立改革价值,这种价值观念应该包括社会包容、机会均等、筹资公正、一致性和自主性等等,这对未来的目标非常重要。1943年我们开展了{dy}个社会保险的项目,但只针对城市工薪阶层。这主要是给予那些在工厂里工作的劳动者一定的健康保险权利。同年我们建立了卫生部,负责社会保险之外的人,其中包括自雇劳动者和穷人,他们主要在农村。1943年的决策导致了一种很不公平的社会现象,当时只有一半人口拥有社会保险,另外一半,即差不多五千万人口是没有社会保险的,这种情况就限制了医疗的可及性,降低了风险的可预防性,增加了医疗开支,所以导致了贫困。之后的六十年间,我们对健康的社会保护一直是一种不公平的保护,所以我们必须改变这种局面。墨西哥是一个xx制的国家,有32个州,要保证32个州形成一个共同的社会健康保障系统,这就需要通过立法,即国会来达成。2003年,墨西哥建立统一社会健康保障系统的提案获得了国会94%以上的通过。
墨西哥利用了一些跨国公司的产品做了一些类比,以方便决策。有一些跨国公司生产的公共产品,我们可以借为己用,再根据国情加以调整。同时墨西哥可以学习一些新概念,新方法,如世界卫生组织关于卫生系统绩效的评价。这个框架提出公平筹资才是一个好的卫生系统的目标,使医疗机构不对那些贫困家庭收过多费用。方法上,墨西哥有国家卫生账户,这也是一些国际组织发明的。还有确定工作重点的方法,如费用效率分析等,来帮助制定政策。还有一些工具,如家庭收入与支出调查和世界卫生调查等。此外还有跨国比较的证据,所有这些方法都帮助墨西哥在全球水平来制定国家政策。这些工具也得到了世界卫生组织、世界银行和其他国际组织的帮助。2000年,墨西哥通过这些分析,找出了财政上的五个不平衡。这些问题对于发展中国家,尤其是中低收入国家来说,都是很常见的问题。
首先是投入不足。2000年墨西哥GDP的5.7%都投入在卫生系统。当时糖尿病已是{dy}位的致死疾病,第二位是心血管疾病,癌症列第三,但我们的投入水平仍然很低。这是{dy}个问题,即财政投入水平和人口的情况不平衡。
第二是财政来源。通过国家卫生账户,发现医疗费用的主要来源是自付,而不是财政投入。而自付医疗费用在卫生系统筹资中最不合理,既缺乏公平性,又缺乏效率。为什么不公平?人们生病错不在自己,如贫血症患儿,这不是孩子自己的错误。病越重,付的钱越多,这{jd1}不公平。健康在我看来是一种人权、社会权,如果让那些最需要帮助的人支付最多,这就不符合人权和社会权。健康问题{zd0}的特点就是不确定性,我们不知道谁会生病,生什么样的病。而一旦生病,所需费用又很高。墨西哥有350万家庭每年因支付高额医疗费用而致贫,因为家庭可支配收入的三分之一以上要投入治病。有些家庭刚越过贫困线,因为生病又跌到贫困线之下。还有一些农村的家庭,为了看病,把家里的田地和房屋都出卖了,或者让孩子辍学去工作。所以生病所致的贫困是极为可怕的,它甚至会影响到下一代。而这些都是自付医疗费用造成的。
还有一些其它的不平衡,如财政分配问题。xx预算实际上很不平衡,参保人群获得的财政分配比未参保人群多三倍,而各个州财政分配也不一样,人均xx支出{zg}和{zd1}的州之间比是5:1,分配上的差别也造成了各个州卫生投入的不同,差别甚至达到89:1。还有国家和州政府之间投入的比例界定也不明晰。卫生经济是一个非常活跃的、动态的经济,投入应该不断随之变化。
改革到底带来了什么?
那么改革到底带来了什么?
改革前卫生领域的部门和组织有三个功能,一是管理,即建立起规则和规范,对卫生系统进行管理;二是筹资;三是提供卫生保障。墨西哥卫生系统在改革之前,是按照人口分组的,分为两种,一种针对私立部门的工薪职工,称为IMSS(社会保险委员会),一种针对公立部门的工薪职工,叫ISSSTE(国家公务员社会保障和服务局),这些参保人有专有的筹资系统,可在指定医院获得xx。同时我们还设立了xx和州级的卫生部,主要负责穷人,大部分在乡村,当然也有在城市的。而中产阶级可以去私营部门接受医疗服务。
现在这种分组方式已经xx改变了,我们按照社会功能来分组。xx和州政府卫生部门主要负责管理职能,给予一些战略指导,并对卫生系统进行评估,建立筹资和提供服务的方式。筹资功能上,墨西哥有全民社会保障系统。而关于提供服务这一项,我们将确保多样性,使得每个人都能获得某种形式的保险,卫生部则为其提供相关的保险规则。实际上,决定一个系统好坏关键在于管理和筹资,有了这两项,提供服务就会非常有效。
那么现在卫生部都有些什么职责呢?管理包涵着多种含义。首先卫生政策的制定,确定卫生系统的目标和方向。第二是制定公平的法律法规,包括两个方面:一是公共卫生法律法规,保证食物安全,水安全,和环境健康;第二种法律法规是用以监管医院及其它部门的工作。管理的第三个职能就是信息情报,建立有效的信息系统,能够进行绩效评估和信息分享。在墨西哥,我们每年会提供一个报告,对32个xx州进行比较和分析,取得了很好的效果。因为xx州要负责财政往来的投入,一旦进行比较,且向公众公开,各个州就会有动力表现的更好。
改革设立了五个目标。首先是要建立一个法律框架,以渐进的、财政上负责的和持续的方式增加公共卫生支出。新的法律用了七年时间制定了一系列制定,给卫生系统增加1.1%的GDP投入。但是,我们需要在健康上投入资金,也需要健康帮助国民挣更多的钱。所以第二个目标就是提高效率,通过确保资金用于成本效益好的社区预防项目,达到更高的分配效率。第三个目标是保护个人服务,通过集体机制有效管理风险,使家庭免受卫生支出的影响。第四是要逐步将激励机制从供方转向需方,以提高质量、效率和对病患需求的敏感性。{zh1}一个目标就是调整卫生部职能,从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理。
改革的主要特点是什么呢?新的法律对两种主要的卫生服务做出了区分,这一点非常重要。因为为卫生系统提供服务的机构是非常不一样的。主要有两种不同的公共产品,一种是依靠卫生部的管理职能来提供预算;另一种是社区卫生服务产品,包括了一些重要的公共产墨西哥过分关注个人xx方面的需求,而往往忽略社区卫生服务,通过改革,我们为社区卫生服务设立单独保障性的基金,使得公共产品得到足够的资金。
关于个人服务,墨西哥建立了一个新的保险系统,叫大众医疗保险,它主要包括两部分,一是基本服务,提供初级和二级的xx,拥有一个专项的大众医疗保险捐助基金;二是高级专业干预,用以预防大病医疗支出。这样可以建立一个全国风险池,大意是设立三种基金,一是社区卫生服务基金,一是个人例行卫生服务基金,初级和二级基本服务,三是预防大病支出的专项基金。整个计划是想在墨西哥建立三个公共保险计划,现在有两个了,{dy}个是社会保险委员会(IMSS),始于1943年,主要为私立部门的工薪员工提供社会保险服务,它有一个保险基金。第二个保险计划是公共保险,针对公立部门的工薪职工。但在墨西哥,一半人口是自谋职业,包括非工薪劳动者、个体劳动者和非劳动部门的人员,我们为这部分人建立了一个新的公共保险计划,叫大众医疗保险。所有的三个保险都是相同的结构,均由三方组成,一是受益人,二是共付方,这两者主要有两个作用,一是和收入挂钩,越富的出资越多,二是非常穷的人就不用向保险基金投钱,这样没有一个人被抛弃在保险计划之外。第三个组成部分是xx政府。xx政府提供绝大部分资金,在大众医疗保险上xx政府和地方政府共同承担成本。这样在富裕的地方和那些最不发达地区之间,在富裕家庭和贫困家庭之间,在健康人员和疾病人员之间都建立起了一种团结,这种团结组成了保险系统的基本架构。最重要的是,所有参加新保险计划的人,法律都明文规定,多少钱要来自xx政府,多少钱来自州政府,这是主要的资金来源。这改变了整个墨西哥筹资的想法和逻辑,因为现在是需求方补贴,加入的人越多,资金就越多,钱跟着人走。这样这部分资金就能加强供应方服务,很显然一个新的保险计划需要为人们提供一些保护和福利,所以需要额外的资金加强供应方,这也正是改革的另一半。
在这方面,我们的做法是将其分为八个成分,{dy}是基础规划。过去墨西哥的医院布局很不合理,每个州每个市都有自己的医院,墨西哥计划十年内根据人口发展趋势,对要建的基础设施进行规划。第二是技术评估,尤其是高新技术方面,通过费用效益分析等来方便决策。第三是新的药品供应方式。穷人在药品上是花钱最多的,所以我们也为其建立了更为高效的系统。第四是人力资源开发,包括管理层的培训等,这一点很重要,因为卫生系统的确需要更好的管理水平。第五是好的信息系统,现在钱跟人走,所以你需要知道人在做什么,这样就需要一个xx不同的信息系统。第六是绩效评估,通过公开评估信息,能让各个州有更好的表现。第七是管理改革,让管理层有医院管理自主权。而这所有的目标都是为了改善质量,这样我们就建立了一个非常明晰的系统,来进行质量跟踪和改善。这就是改革的目标。
关于改革的创新,墨西哥通过社会卫生保障体制建立了全民保险系统,它主要包括五项基本创新。一是公共卫生的预算优先,不忽略社区卫生服务。二是要有对所有人的、明确的权利,通过费用效益分析和社会可及性来设立一揽子福利,以帮助我们制定工作重点,明确参保人权利。第三为大病医疗提供专项基金。第四是一个新的概念,叫民主预算,也就是钱跟着人走。过去我们是官僚预算,只有补贴和供给,而不考虑绩效。现在人们参保自愿,所以服务越好钱就会越多。{zh1}是计划加强资源与服务的供应。
改革的成果
过去七年我们就是这么走过来的,这是一个渐进的过程。墨西哥有两个覆盖战略,一是横向覆盖,从穷人开始,将最穷人口的10%纳入系统,而最富人口的10%就逐渐退出系统,这样每年就会有大概200万贫困家庭加入。其次是纵向覆盖,覆盖更多的福利,这也是为什么我们会在2003年通过法律(2004年正式实行),要求截至到2010年应该覆盖大概1200万家庭,相当于5000万人口,利用费用效益分析,为他们提供综合的基本医疗服务保障,包括门诊服务,到基本的专科服务,一直到高级专科服务等。
在改革的四年(2000-2004)间,卫生支出占GDP的比重增加了至少0.5%,这非常重要,墨西哥在卫生系统方面的投入确实不足。还有一点,贫困人口的参保比例也有所增加。改革初期,在最穷的人口中,只有7%有保险,而今年已有55%的最贫困人口获得了保险。这就是我们的目标,要确保最穷的家庭在一揽子福利计划内。同时,大病支出费用在不断减少。1995年由于经济危机的影响,这个支出占总体卫生支出比例是50%,假使当时有保险计划,这个支出是可以避免的。但当时家庭还没有保险,所以一旦发生大病,他们境况就会很糟。可见保险确实很有用,尤其是在经济危机时。墨西哥是一个收入很不均衡的国家,收入差距很大,这样改革的累进性就非常重要。在墨西哥,20%的额外基金花在10%的最贫穷人口上,而只有2.1%的额外基金花在最富的人身上,所以从受益角度来讲,改革是累进式的。
那么我们还面临哪些挑战呢?很显然我们应该保持参保人数的增长速度,提高医疗质量。这种参保人数的快速增长就需要取消财政方面的障碍。其次,要保持对卫生领域投资的增长。第三,要建立一个更加以客户为导向的,对病患需求更敏感的体制,让医院,让卫生服务提供方,对病人更负责任。这是最难的一点。而这只有通过加强医护人员激励机制,建立供方竞争机制来实现,这也有利于我们最终建立一个单一的全国风险统筹,重点预防大病医疗,同时注意要把实证与信息的制度化作为实施的关键工具。
{zh1},墨西哥的经验对他国的启示。很多国家,尤其是中等收入国家,经济正在快速增长,如中国。这些国家的医疗系统面临着类似的问题,尤其是在自付医疗费方面,此时应将筹资作为解决类似问题的战略方向,解决自付医疗费用、财务不公平和大病医疗支出等问题。同时发展中国家要十分注重效率,在预算紧缺的情况下,应使激励、效率、客户满意度和责任发挥核心作用。第三是强调卫生对经济发展的作用,改变其他部门政策制定者的观点。当时我们就说服了财政部投入更多资金到卫生产业上来。{zh1}当然要对卫生部进行机构改革,加强管理,建立一个公平筹资、高质量、普遍可及的医疗系统。
【胡里奥·弗伦克(Julio Frenk)系墨西哥卫生部部长。本文基于作者在北京大学的演讲整理而成,刊登时有删节,标题系编者所加,未经作者审阅。本报实习记者许静、袁国女对本文亦有贡献。】
简介:
胡里奥·弗伦克(Julio Frenk) 1953年10月20日生于墨西哥城。自2000年担任卫生部长以来,大力推进卫生改革,成功地促进了卫生服务的公平性与可及性,并致力于卫生服务的费用、安全性和质量等方面的改善,以及加强医疗保障的建设,在卫生部与其他政府部门、机构之间成功地建立了合作联盟,促使卫生事业成为墨西哥政府工作的重点,并针对改善墨西哥的卫生公平性,制定并实施了一套综合连贯的改革方案。
【任职】 ●2000年至今墨西哥卫生部长 ●1998-2000年世界卫生组织政策证据和信息部执行主任 ●1995-1998年墨西哥卫生基金会卫生和经济中心执行副总裁和主任 ●1992-1993年哈佛大学人口与发展研究中心客座教授 ●1987-1992年墨西哥国家公共卫生学院创立者兼总执行 ●1984-1982年墨西哥卫生部公共卫生研究中心创立者兼主任
【教育背景】 ●1983年获美国密歇根大学医疗组织及社会学博士学位 ●1982年获美国密歇根大学社会学硕士学位 ●1981年获美国密歇根大学公共卫生硕士学位 ●1979年获墨西哥国立大学医学博士学位
