综述与讲座
文章编号:1005一2216/2009)07一0540一03
妇科肿瘤医源性扩散的原因分析及预防
崔满华，许天敏，祝贺
关键词:妇科肿瘤;医源性扩散;诊断性刮宫;月中瘤活检术;腹腔镜手术
Keywords;gynacological tumor; iatrogenic diffusion;diagnostic curettage ;tumor biopsy;laparoscopic surgery
中图分类号:R71文献标志码:A
近年来，妇科肿瘤的发病率逐年升高，并有年轻化趋
势_手术仍是目前妇科肿瘤主要的xx方法L然而，早在
19世纪就有外科手术可能促使癌细胞扩散的报道。所谓
肿瘤的医源性扩散是指在恶性肿瘤的诊治过程中的某个环
节处理不当或不规范而引起的肿瘤扩散n本文通过分
析妇科肿瘤医源性扩散的原因，提出预防措施，旨在减少肿
瘤医源性扩散的机会，提高肿瘤患者的生存率，改善预后，
{zd0}限度地降低病死率
I妇科肿瘤诊断中的医源性扩散
1. 1妇科检查进行双合诊、肛诊、三合诊时，过重的捏挤
及按压可促使癌细胞脱落或使癌栓脱落扩散，尤其是对较
大、囊壁薄或较脆的卵巢恶性肿瘤，若用力过重可能造成肿
瘤溃破使癌肿打一散。因此，在行妇科内诊时动作要轻柔，尤
其是在判定肿瘤的质地、与周围组织的关系以及肿瘤的活
动度时，切忌粗暴用力按压;对已确诊的病人，应尽量减少
内诊次数，对疑为恶性肿瘤的病例，尽量避免由多人反复检
查。宫颈癌患者在双合诊后，需更换手套再进行三合诊
检查
1.2诊断性刮宫虽然诊断性刮宫是寻找因子宫原因引
起xx流血的常规诊断方法，但它却有促使子宫内膜癌患
者癌细胞扩散的可能:这主要是由于刮宫时的挤压破坏可
使肿瘤细胞浸入子宫肌层，使其通过淋巴管或血管发生转
移，波及范围越大，发生扩散的机会越多。因宫口过紧需扩
张宫颈者，容易造成宫颈损伤致肿瘤细胞扩散。因此，可能
的情况下{zh0}不扩张宫颈，刮宫力度应适当，不能盲目粗暴
搔刮，如标本量合格或发现刮出物可疑癌时，应停止操作，
避免对肿瘤区域的反复搔刮。超声检查对指导刮宫的部位
和范围有着重要意义。操作者在刮宫前必须对内膜厚度、
病灶部位做到心中有数，对疑为内膜癌的患者，根据超声或
宫腔镜提示针对性地选择刮宫部位和范围对防止肿瘤扩散十分

重要分段诊刮即先刮取宫颈管内膜(深度要<
3cm)，再刮取宫腔内膜，对子宫内膜癌临床分期有参考价
值，但对已经行刮宫并经组织病理确诊的内膜癌，单纯为了
临床分期而施刮宫术只能增加肿瘤扩散的机会。
1.3肿瘤活检术活检术是疾病诊断的重要依据。肿瘤
的活检术通常包括:穿刺活检术、切取活检术和切除活检
术。活检方法不同，肿瘤医源性扩散的发生率也不同。穿
束J活检术，尤其是囊肿穿刺是确定盆腔肿物性质的手段之
一，如为恶性肿瘤，穿刺针经过的皮肤各层组织及腹膜等处
有通过针道转移的可能。目前，腹腔镜卜活检或病灶切除
术已基本取代了穿刺术在诊断中的应用。切取活检即切除
部分肿瘤组织，此方法有导致肿瘤细胞播散的可能，尤其是
切开肿瘤的包膜时更易发生。切除活检是直接将肿瘤完整
切除后行病理检查，是最理想的活检术，造成肿瘤播散的机
会大大降低。预防活检术造成的肿瘤扩散应注意以下环
节:(1)对恶性度高的肿瘤(如黑色素瘤)，选择切除活检，
尽量避免穿刺和切取;表浅的肿瘤宜用切除活检。(2)穿
刺活检应选择细针穿刺，尽量减少穿刺次数，再次穿刺应更
换穿刺针，拔出穿刺针时应先插人管芯以防针道转移。
(3)尽量将肿瘤连同周围少量正常组织一起作整块切除，
避免破坏肿瘤包膜。活检出血时采用缝扎止血，避免加压
包扎止血，以防止由于加压而引起肿瘤细胞的扩散。(4)
尽量缩短活检与xx性手术之间的间隔时间。
1.4宫腔镜检查目前宫腔镜已广泛用于xx不规则流
血、宫腔内异常回声、不孕症等病因学诊断，主要优势在于
除能直视宫腔变化外，可以有针对性的指导活检部位，而对
子宫内膜癌的患者是否应用宫腔镜检查目前尚存在争议，
主要焦点是宫腔镜检查是否促使癌细胞的扩散。由于宫腔
镜检查需要介质膨宫，当膨宫压力超过一定范围时.内膜癌
细胞有随膨宫介质经输卵管进人腹腔导致癌扩散的危险。
有学者研究发现，在对子宫内膜癌进行宫腔镜检查后，收取
腹腔冲洗液做癌细胞检查其阳性率为9. 7 %，而未作宫腔
镜检查的子宫内膜癌临床I期患者其腹腔癌细胞检查阳性
率为12.7%，手术I期的腹腔细胞学阳性率为7. 3 %n，三者
进行比较差异无统计学意义hl二而Zcrb。等}3}回顾性研究222例

子宫内膜癌患者，64例手术前进行过宫腔镜检查，对
照组158例未进行宫腔镜检查，宫腔镜组腹腔冲洗液细胞
学检查结果为阳性者占17. 2%，高于对照组的6.3%,差异
有统计学意义。笔者建议:(1)对已确诊的子宫内膜癌患
者不再因明确临床分期而行宫腔镜检查。(:)对可疑子甘
内膜癌患者行宫腔镜检查时，膨宫压力不可过高，以xx细
胞经输卵管播散至盆腔。(3)尽量缩短宫腔镜检查时间
(4)按宫腔镜所见准确刮取可疑部位的子宫内膜，避免全
面刮宫。(5)检查后如确诊为子宫内膜癌，尽早行手术治
疗
2妇科肿瘤xx中的医源性扩散
  妇科肿瘤xx过程中的医源性扩散可造成切口部位脚
瘤细胞的种植和盆腹腔肿瘤细胞的扩散和种植，开腹和腹
腔镜手术均可发生。
2. 1腹腔镜手术以腹腔镜为代表的微创外科一的发展使
其在妇科恶性肿瘤的手术病理分期及手术xx上有了更广
泛的前景。但是，肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移(Portsiteme
tastasis, PSM)等问题的争议也由此出现有学者认为，腹
腔镜手术中频繁更换器械增加了肿瘤在操作孔周围伤口种
植的发生率[a。也有学者认为气腹维持过程中烟雾化作
用可引起肿瘤细胞大量脱落，从套管侧孔随气体进入穿刺
孔周围引起PSM}S'尽管子宫恶性肿瘤的腹腔镜手术开
展也有20余年的历史.但到目前为止，该术式在恶性肿瘤
xx中的利弊仍然是在探索和争论中。Nadcem等!5一对
1991-2003年进行的2593例腹腔镜手术的妇科恶性肿瘤胃
者进行的回顾性分析发现，PSM的发生率为0. 97，且往
往与腹腔广泛扩散有关，孤立的PSM少见。而符淳等对子
宫颈癌{7」和子宫内膜癌j8{行腹腔镜广泛全子宫切除加盆
腔淋巴结清扫后的腹腔冲洗液、COz气体滤过液、器械冲洗
液进行肿瘤细胞学检查及E-cadherin , (3-catenin , P-sele<;tin
MMY-2 , Vh;Oh'蛋白的检测发现，所有患者术前、术后的腹
腔冲洗液、CO:气体滤过液和器械冲洗液均未找到肿瘤细
胞，与开腹手术比较差异均无统计学意义。
    尽管目前尚没有找到腹腔镜手术改变子宫颈癌和内膜
癌组织自身生物学行为的依据，恶性肿瘤腹腔镜术后是否
扩散、PSM的发病率、以及发生机制均没有一致性的结果
但仍需注意以下问题。(1)完善规范的术前检查和诊断常
规，严格掌握妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的指征(2)应由
熟练掌握手术技巧的医生实施此类手术。(3)于术中应注
意:尽量缩短COZ气腹存留时间;避免反复穿刺，减少对组
a}(的创伤;尽量减少手术过程中器械进出套管孔的次数;维
持术中C0,气腹压力平稳，采用加热湿化的LO:降低肿瘤
细胞的雾化状态;腹腔镜监视下放置举宫器，避免穿透子
宫;子宫内膜癌手术开始前用认夹夹住双侧输卵管峡部，防
止肿瘤细胞扩散;切除肿瘤组织时，避免破裂，减少对肿瘤
的直接操作;取出切除组织前，将其完整放于标本袋内，切
勿污染切口;手术结束时先将腹腔内气体排放干净，再拔套管防止出现烟囱效应，

使肿瘤细胞扩散;腹腔镜术后仔细完
整地将关闭切口的腹膜、筋膜、皮肤层;穿刺点周围组织切
除可降低穿刺部位的种植转移;使用滔罗定、聚维酮碘,5-
氟尿啼咤、甲氨蝶岭等xx稀释液冲洗盆腹腔创面及穿刺
孔，可减少腹膜扩散和切口种植转移。(4)如有适应证，选
择无气腹腹腔镜和氦气(He)气腹叮能降低种植转移的发
生。
2. 2开腹手术手术刀是一把“双刃剑”，在医生“大刀阔
斧”切除肿瘤的同时，由于一些操作过程的粗心或不规范
往往也会增加肿瘤细胞的医源性扩散。早在1954年国外
学者Cole等提出了外科手术中进行无瘤操作技术的想法。
所谓无瘤操作技术是指在恶性肿瘤的手术过程中为减少或
防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。其
目的是防止肿瘤细胞沿血液和淋巴的转移和扩散;防止肿
瘤细胞的腹腔播散、种植)目前国内、外大量的研究已经证
实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复
发和远处转移，从而改善病人的预后，延长病人的无瘤生存
期[”。开腹手术发生肿瘤播散多见于下列情况:(1)卵巢
恶性肿瘤以及某些良性肿瘤(如卵巢钻液性囊腺瘤)和交
界性肿瘤手术时，如果肿瘤体积较大或者与周围组织粘连
较重、界限不清，在剥离或挽出过程中可能出现肿瘤内液外
漏，可使肿瘤细胞种植在手术切口及手术野中，发生切口及
腹腔的肿瘤细胞种植。(2)对十有腹水的肿瘤患者，手术
中如果没有切日保护措施或者腹水较多，未及时处理或者
处理不当，术后可能出现切口种植〕(3)在行子宫内膜癌
或宫颈癌根治性手术时可使癌细胞脱落于xx，形成xx
种植、复发(4)xx过程的人性化理念使得很多医生在
实施手术时选择小切日，但在恶性肿瘤手术时，小切口具有
术野暴露不充分，肿瘤难以顺利挽出或挽出过程中引起肿
瘤破裂IfiJ发生腹腔种植等缺点、针对上述原因，手术过程
中应注意运用无瘤操作技术;(I)恶性肿瘤不能过分追求
小切C-I ,应充分暴露术野，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同
时也有利于术中出血等意外情况的处理(2)将腹膜保护
巾缝合于两侧腹膜，然后将腹膜保护巾与切口上下角严密
缝合，起到保护腹膜及切口的作用，(3)术中探查应按由
远及近的顺序，动作轻柔，切忌粗暴或挤压肿瘤，特别是在
粘连较重时更应该格外小心因为对肿瘤的触摸、挤压会
增加癌细胞向腹腔内脱落、种植的机会。(4)在手术器械
台上建立相对的“瘤污染区”，尽量避免被肿瘤污染过的器
械重复使用，若无条件更换手术器械，也可采用将被肿瘤细
胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5 min后再使用，有文献报道
使用生理盐水浸泡后肿瘤细胞仍可有一定的活性‘’门1(5)
对有大量腹水的肿瘤患者，先行腹膜小切〔I，耐心地尽可能
的吸净腹水后再进行手术以避免过多的腹水外溢，导致肿
瘤细胞种植(6)在肿瘤切除过程中，尽可能的保护肿瘤
的浆膜面，如肿瘤已浸润至浆膜层，可应用癌浆膜层封闭胶
涂在浆膜面卜，或者用纱布、于术巾包扎隔离(7)切除肿
瘤前先处理肿瘤的血管，以减少肿瘤细胞血行播散的可能8)

在进行子宫内膜癌的手术时，{zh0}先将宫颈日“8”字缝
合或xx弯窿填塞纱布，将宫旁钳夹后，再探查盆腔和触摸
子宫，避免肿瘤细胞脱落发生xx、盆腔种植及沿脉管转
移。(9)手术过程中尽量应用电刀切割，因为电l1切割除
减少出血外，还可封闭小的淋巴管或血管，减少癌细胞进人
脉管系统的机会。(10)切除肿瘤后的冲洗在防止感染和
肿瘤细胞残留、避免肿瘤细胞种植和播散中具有一定的作
用。冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并停留3一5 min再
吸出，反复冲洗2一3次，液休用吸引器吸净，不要用纱布擦
吸，以免肿瘤细胞种植。关腹前应更换手套及器械，关闭腹
膜后可用蒸馏水浸泡或生理盐水反复冲洗切口，以防治肿
瘤细胞的切口种植。
    能否减xx科肿瘤诊治中的医源性扩散，提高肿瘤患
者的疗效及生存期，很大程度上取决于医生的责任心、知识
水平、操作的规范性和手术技巧。无瘤操作是我们提倡的
基本原则，应贯穿于诊断和xx的全过程。因为医疗行为
的不规范而造成肿瘤的医源性扩散，违背厂“以病人为中
心”的服务宗旨，应提高对此问题的认识和重视
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作者单位:吉林大学第二医院妇产科，吉林长春13004
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