某市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）

{dy}章   总则
{dy}条   指导思想
认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，发挥乡、村两级卫生机构的基本医疗服务功能，引导农民有病早医，增强医疗保健意识，不断满足参合农民常见病、多发病医疗需求，提高农民健康水平，提高基金使用效率，特制订本办法。
第二条   基本原则
１．普惠为主，重点突出。门诊统筹是保障农民群众门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，同时对特殊慢病予以重点补偿，使普通门诊统筹与特殊慢病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面，确保大多数参合农民受益。
２．就近择医，方便群众。门诊统筹定点医疗机构以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
３．总额控制，保障适度。门诊统筹基金按照合作医疗基金总额的20%提取，由市合管办统一管理，乡镇包干使用，总量控制，对医疗机构实行“金额包干、超支不补”，对病人实行“按比例补偿、限额”的方式，双向控制门诊费用的合理使用，确保基金安全。

第二章   基金分配
第三条   门诊统筹基金由市合管办统一管理，按参合人数每人每年20元测算分配。
第四条   坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，确保基金安全。
第五条   门诊统筹基金分为普通门诊统筹基金、特殊疾病门诊统筹基金和调节基金。其中，普通门诊统筹基金占65％，按参合农民人均13元的标准提取使用，用于普通门诊医药费用的补偿；特殊慢病门诊统筹基金占25％，按参合农民人均5元的标准提取使用，用于特殊疾病门诊补偿；调节基金占10％，按参合农民人均2元的标准提取，用于门诊统筹基金补偿出现透支后的调节补充。调节基金动用后，应于次年补足。
第六条   动用门诊调节基金时，必须报市卫生局批准。

第三章   门诊补偿范围及补偿标准
第七条   门诊统筹补偿不设起付线。
第八条   参合农民因病在本乡镇办门诊定点医疗机构就医，按《某市新农合门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗费补偿。
（一）补偿范围
1．《某市新型农村合作医疗普通门诊用药目录》内药品费用；
2．xx费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、更换引流袋、小型清创缝合、针灸、火罐；
3．医技检查费：B超、心电图、X线、检验等常规检查费（此项限乡镇卫生院、社区中心）。
（二）补偿标准
1．补偿比例   参合农民在乡镇卫生院门诊就医发生的医药费、检查费等按25%给予补偿，参合农民在村卫生室门诊就医发生的医药费、检查费等按35%给予补偿。
2．应用中医xx法xx者，补偿比例提高5%。
3．补偿限额   参合农民单次门诊费用补助不超过10元，每天限一次，以家庭为单位每人每年不超过2次（五保户每人每年不超过4次）。
（三）补偿程序
1．普通门诊
（1）参合农民凭合作医疗证（卡）、身份证或户口簿在本乡镇办乡、村两级门诊定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等由接诊定点医疗机构按补偿标准实行“即生即补”。
（2）定点医疗机构经办人员保留参合患者合作医疗证（卡）、身份证或户口簿复印件，填写合作医疗门诊补偿结算单，患者签字并留下电话号码，补偿费用在门诊费用中抵扣。
（3）各定点医疗机构每月25日前按流水号顺序将合作医疗门诊补偿汇总表、门诊补偿结算单、门诊医药费xx及相关资料报乡镇合管办初审，每月28日前上报市合管办复审，复审后市合管办将审核金额拨付至各乡镇卫生院，通过乡镇卫生院将门诊补偿资金结算给村级定点医疗机构。

2．特殊慢病门诊
（1）特殊慢病门诊按《某市新型农村合作医疗实施办法及实施细则》（湘政办发[2008]40号）第二条“关于特殊疾病门诊补偿”标准执行。
（2）享受特殊慢病门诊补偿的，当月不再享受普通门诊补偿，其补偿范围不受第八条补偿范围（1）、（2）的限制。
第九条   下列情况不属于报销范围
1．在本乡镇办事处外医疗机构所发生的医疗费用以及在非定点和市级及市级以上医疗机构就诊的门诊费用一律不予补偿。
2．《某市新型农村合作医疗普通门诊用药目录》外的药品费用。
3．与疾病无关的检查费、药品费用及超出医疗项目、药品限价所发生的费用。
4．经调查审核，属舞弊违规行为的医疗费用。
5．其他不予补偿的范围。

第四章   服务提供
第十条   市合管办会同市卫生局对参与合作医疗服务的社区卫生中心、村卫生室进行资格认证，评审合格的发给“某市新型农村合作医疗”牌匾，由市合管办与定点医疗机构签订门诊服务协议，并交纳一定数额质保金后，由市卫生局行文确认并向社会公示。
第十一条   参加合作医疗的农民，凭合作医疗卡（证），在本乡镇办事处范围内自主选择门诊定点医疗机构就诊。
第十二条   合作医疗门诊定点医疗机构在对患者实行补偿时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。
第十三条   新农合定点医疗机构按照医疗服务规范要求为患者提供医疗服务。医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁滥检查、开 “大xx”、“人情方”，xxx联合使用不得超过两个品种。
第十四条   新农合定点医疗机构要建立门诊补偿台帐，做到专帐管理，严格遵守合作医疗补偿审核制度，做到门诊统筹补偿台帐、门诊统筹补偿汇总表、门诊统筹补偿结算单、门诊xx及相关材料一一对应。
第十五条 新农合定点村卫生室要承诺按一级医院收费标准的80%收取参合患者费用（药品费用除外）。
第十六条   新农合定点医疗机构接待参合患者时，经门诊xx3天仍不能明确诊断者，应转上级医院xx。
第十七条   门诊统筹的档案管理
合作医疗门诊定点医疗机构统一建立门诊统筹补偿台帐（一式两份），其中门诊统筹补偿汇总表、门诊统筹补偿结算单、门诊xx原件报市合管办。得到补偿的参合门诊患者，应在门诊补偿结算表签名并登记联系电话。

第五章   监督管理
第二十条   乡镇办事处合管办为新农合门诊定点医疗机构监督管理责任单位，合管办要加强对门诊定点医疗机构的日常督查。每季度对门诊医疗基金的补偿情况进行分析，并向市合管办汇报。
第二十一条   乡镇办事处合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院、社区卫生中心均次门诊费用控制在30元以内，村卫生室均次门诊费用控制在24元以内，每季度统计分析一次，超额部分从基金拨付中扣除。
第二十二条   严格补偿公示：乡镇办事处合管办对外公布投拆电话，并在门诊定点医疗机构设立举报箱，对投拆事件要及时处理和回复，每季公示本乡镇新农合门诊医疗费补偿情况，各村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生中心每月公示本单位合作医疗门诊医药费补偿情况，接受群众监督。
第二十三条   合作医疗门诊定点医疗机构要将《某市新农合普通门诊用药目录》、药品价格、某市新农合门诊补偿项目、诊疗收费标准、参合农民的权利和义务上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。
第二十四条   村卫生室及乡镇卫生院、社区卫生中心的药品必须由政府统一管理、统一招标、统一配送、统一价格，实现乡、村两级医疗机构药品同质同价。（乡镇卫生院、社区中心、村卫生室西药的加成率不得超过15%，中成药的加成率不得超过16%，xxx的加成率不得超过30%）。合作医疗门诊定点医疗机构要严格按照《某市新农合普通门诊用药目录》用药，确保药品目录内用药达到{bfb}。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结帐一次。

第六章   风险防范
第二十五条   门诊医疗费补偿出现透支时，用调节基金解决。若调节基金支付完后仍有透支的，由乡镇办事处、村两级门诊定点医疗机构按比例共同承担。参合农民不承担基金风险。

第七章   奖罚
第二十六条   对在实施新农合门诊统筹工作中，认真履行职责和义务、积极工作并取得良好成绩的管理人员和定点医疗机构及医务人员，年终市新型农村合作医疗管理办公室在全市通报表彰。
第二十七条   合作医疗监管人员有下列行为之一者，由市合管办会同市卫生局或乡镇办事处政府责令限期改正，并视其情节轻重，按照干部管理权限，对直接责任人给予党纪、政纪处分和经济处罚。
（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
（二）徇私舞弊、以假乱真、合伙套取合作医疗基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；
（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；
（五）其它违反合作医疗管理规定的。
第二十八条   新农合定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，由市合管办会同市卫生局调查处理，并视其情节轻重，依照相关规定给予通报批评、责令限期改正、罚款、取消其定点服务医疗机构资格和执业资格。
（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
（二）用分解xx、虚开xx、假xx等办法套取基金的；
（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
（七）门诊病历、门诊登记、xx等内容不按规定书写或操作，造成核报困难的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。
第二十九条   参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇办事处合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。
（一）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；
（二）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章   附则
第三十条   本办法适用于实行门诊统筹的乡镇办事处、村（居）定点医疗机构。
第三十一条   本办法自二○一○年元月一日起实施。
第三十二条   本办法由某市人民政府办公室负责解释。