基本操作：不放过每个细节

张银合博士

   基本操作技能在第二站考，时间为11分钟，满分20分。2009年新大纲中增加了手术区xx，吸氮术，插胃管，胸腔穿刺术，三腔二囊管止血法，动、静脉穿刺术，手术基本操作（切开、止血、缝合、结扎与拆线），清创术，四肢骨折现场急救外固定技术。

       复习要点：注意容易失分考点

   新增加的大部分内容均为原执业医师资格考试中的内容，可以参考借鉴。而增加了手术基本操作和清创术是今年新大纲的一大特点，这部分对外科医生来说并不难，而对于内科医生却是难点。复习时可以多看相关的教学录像，掌握操作时的注重事项。

   要多注意以下容易失分的考点。如xx操作中甲状腺、阑尾手术和胃切除的xx范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处如何xx；戴无菌手套是xx操作前不可少的步骤，考生常容易忽略无菌原则；换药时，敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时，若敷料粘在伤口，要保证伤口不受新的损伤该怎么操作；穿戴手术衣与隔离衣时要注意有菌区和无菌区的划分；要学会手术区铺巾法，先盖清洁区后盖污染区。

    另外，进行吸氧操作时，鼻导管应从鼻翼到耳垂；吸氧流量为4～5升。替病人吸痰时，先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。心肺复苏首先清xx道，吹气按压要注意频率、部位、深度等。考生失分最多的是简易呼吸器的使用，应注意放置位置，加压的频率和周期。

  答题技巧：无菌观念和检查器械不能少

    无菌观念要贯穿在整个操作过程中。要按部就班，稳扎稳打。操作时要注意患者体位和检查者位置。穿刺定位要手法标准，动作规范。操作结束，记得整理被服。

    一进考场要先弄清楚备物处的地方，取物时要注意xx车上的物品是否齐全，不要遗漏小物件，如胶带、棉签、棉球等；开各种医药包时也要看清包内物品是否齐全。开包时要注意绑包的带子，将之整理好，以免带入下一步操作，从而污染里面的器械。胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械就不能再使用了。每项操作前都要有一个检查器械的动作。

    考官提问时不要紧张，如没听清楚一定要让监考官再次念题目，避免不必要的损失。操作完毕，和病人说声谢谢，并且感谢监考官。

  实战模拟

    患者，男性，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测血压80／50mmHg，心率160次／分。请立即进行三腔二囊管压迫止血。

  操作方法包括以下各步骤，能得17分。

    1.戴无菌手套。检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油，润滑后方便插管。

2.取得患者理解及合作。在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到达咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插入约65cm。从胃管内抽胃内容物或向胃内注气时，能听到胃内气过水音，可证明三腔二囊管插入胃内。

3.注气及牵引。证实三腔二囊管在胃里后，向胃囊内注气250~300ml，并用钳子钳住以免漏气。将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5~0.8kg，通过滑轮牵引三腔二囊管，顺鼻腔方向呈45度。

4.上述操作完成后，再向食管囊注气50~70ml，以压迫食管下段，抽尽胃里内容物，可以向胃腔内注入止血xx，并观察止血效果。如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可通过压迫胃底而达到止血目的。食管囊充气压迫可引起患者胸骨后不适、疼痛、咳痰，增加患者的痛苦。因此没必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。

5.拔管充气压迫一般不能连续超过24小时。压迫12~24小时后，如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。同时进行严密监护，应用降

镜下套扎，硬化剂xx，或手术xx的准备。

在操作过程中，考官会提问如下问题，回答正确得3分。

1.考官：气囊压迫期间多长时间放一次气？

考生：气囊压迫期间，食管气囊每12~24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。

2.考官：三腔管填塞一般以几天为限？

     考生：三腔管填塞一般以3~5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。

   3.考官：三腔二囊管适应证是什么？

      考生：肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。