1 临床资料

　　我科2006年1月—2008年12月使用呼吸机的病人887例，其中男458例，女329例;年龄1岁7个月至91岁(63.0岁±20.6岁);使用最短7 h，最长192 d;气管插管624例，气管切开263例。887例使用呼吸机病人中发生不良事件30例，其中气管导管堵塞5例，脱出11例，气管套管移位1例，湿化器加水过多1例，湿化器未加水干烧2例，湿化器开关未开2例，呼吸机人机不同步并出现相关问题8例，包括自动触发导致送气过快5例，无效触发导致部分机械送气脱落3例。

　　2 使用过程中常见安全隐患

　　痰多、黏稠吸痰不及时或不彻底;气道本身有出血或反复吸痰气道黏膜损伤、出血致气管导管内血痂形成;气道未湿化或湿化不够等导致气管导管或套管堵塞;气管导管或套管固定不牢，病人翻身时未注意固定好呼吸机管道，烦躁病人未予适当xx及约束致导管或套管脱出;电插板短路，超负荷断电等使呼吸机突然停止工作;呼吸机人机不同步;操作不当引起报警，如管路接错，参数设置不当等;湿化罐加水过多或集水杯水过多未及时倾倒或管路放置不当引流不畅等使管道的水反流入气道引起呛咳、感染甚至窒息;呼吸机报警开关未开或报警范围设置不当;呼吸机参数或故障导致报警功能失灵检测参数不准确;安全阀未打开，当出现人机对抗及其他原因使通气管道内部压力过高时，未能泄放高压气体，对病人造成伤害。

　　3 管理

　　3.1 强化护理人员安全意识，训练护理人员应急处置能力 强调报警处理程序，以起到警示作用。一旦发生报警，须立即处理，迅速确定并xx报警原因，切忌在未辨明原因的情况下仅简单xx或重置报警，如不能在短时间内查明并xx故障时，应冷静应对，先将呼吸机与人工气道断开，使用简易呼吸器维持病人呼吸，再对呼吸机进行检修，必要时更换呼吸机。

　　3.2 妥善固定管道 及时清理呼吸道分泌物和添加湿化器内蒸馏水保证有效湿化，对烦躁病人应按医嘱给予适当xx及约束，防止导管脱出或堵塞。床旁和抢救车内均备简易呼吸器和模拟肺，班班检查，保证随时处于备用状态，以备急需。

　　3.3 湿化罐添加蒸馏水时必须在旁守护 待加到合适水位后方能离开，防止加水过多给病人造成伤害。呼吸机电源必须专用，防止因超负荷断电致仪器损坏而危及病人的生命。

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　　3.4 加强相关知识培训 护士应了解呼吸机工作的相关原理、分型及主要参数设定及依据。另外，对呼吸机相关波形的追踪、识别及依据此判定人机不同步也十分重要[1,2]。应特别注意呼吸机上所发生的人机不同步的两大形式，即“自动触发”(autotriggering)和“无效努力”(ineffective efforts)。因低的触发阈值(压力及流速均可)、管路漏气或积水、心源性的震荡及呃逆均可引发自动触发[3，4]。此外，在高的动态充气过度的情况下，应避免呼吸机“触发延迟”(Triggering delay)及“无效努力”情况的发生。此时，应降低潮气量;延长呼气时间及降低呼气阻力;另外，在触发时相时，可增大由吸气肌所产生的压力;也可施加一个适当的外源性的PEEP及降低触发阈值。理论上，通过使用大口径的气管插管导管及应用支气管扩张药降低吸气流速阻力均能有效降低无效努力的发生[2]。据报道，医疗器械不良事件中，60%～70%是由于使用错误造成的，这种错误被称为“使用错误”或“操作失误”[5]。由此可见，培训至关重要。对每一位新入室人员都应该进行至少1次的呼吸机理论知识学习，然后进入临床进行实践训练，必须达到人人熟练掌握最基本的应用知识。

　　3.5 采用预防性维修 预防性维修基本上是以检查为主，防患于未然，减少故障和事故。引进呼吸机时，要从适用对象、 适用范围、工作环境、主机配置、性能指标、设备物理因素及操作界面、售后服务几个方面综合考察评价[6]。

　　3.6 日常保养 呼吸机每工作 1 000 h应由工程师进行保养及检修，护士每天清洗空气压缩机和主机散热口过滤网。呼吸机每使用15 d、更换新病人时或更换管路时均应进xx密性检测、流量传感器校准、氧电池核准、吸呼过滤器检测、回路压力检测及顺应性检测，可有效降低呼吸机使用过程中的故障，减少安全隐患，确保病人的用机安全[5]。

　　3.7 按使用说明定期更换消耗品 包括氧电池、内置蓄电池、xx过滤器、电源保险丝等。

　　3.8 使用前应例行检查 连接电源、气源及管路包括湿化器和模拟肺，检查管路连接是否正确，湿化器内蒸馏水是否合适，加温湿化器开关是否打开，并将温湿度调至相应档位;通电后呼吸机快速自检进入用户界面，待呼吸机工作10 min后检查管路有无漏气，尤其注意湿化罐加水孔和可吸痰延长管孔。设置好模式、参数及报警限后检测：①断开电源是否有AC电源缺失报警，同时后备电池启动;②断开气源是否有报警;③断开管路看是否有管路脱开报警;④挤压模拟肺是否有分钟通气量报警;⑤调整压力或管路打折弯曲，是否有低压、高压报警;⑥取下模拟肺15 s看是否有呼吸暂停报警(APNEA);⑦呼吸机工作15 min～20 min后观察监测值是否与设置值一致，通常监测值在设置值±10%浮动均为正常[7]。

　　3.9 使用中的管理 各班护理人员除严密监测呼吸机运转情况、病人的病情、生命体征变化和及时处理各种报警外，需检查呼吸机各参数报警范围是否适合该病人，并根据病人的具体情况调节报警参数。

　　3.10使用后的管理 呼吸机使用不管时间长短，用后均需根据其材质及使用说明分别进行xx处理，防止发生交叉感染和仪器配件的损坏。

　　4 讨论

　　为了保证的安全使用，提高呼吸机xx效果，呼吸机使用前、中、后各环节的管理均不能松懈。

　　加强护理人员安全意识，认识安全管理的重要性，加强对病人的监护，做好病人安全危险因素的评估、预防，对防止不安全因素的发生具有重要的意义。

　人机不同步是近年来被日益重视的问题[1,2]。其中的“自动触发”和“无效努力”应特别引起重视。自动触发可定义为一种呼吸机在无病人吸气努力的情况下被触发的现象。管路积水、漏气及心源性的震动均可引发自动触发。当低呼吸频率、低呼吸动力(躯动力)及缺乏动态充气过度时，自动触发常发生。主要是此种情况有时使在下一次吸气开始前的呼气期间，管路中的流速为零。故呼吸机很易被管路中的压力变化所触发，而这种压力变化并不源自病人的吸气努力。自动触发常干扰病人的管理并可引起高频率通气、浅快通气及病人的不舒适感。另外，对无自主呼吸的病人可干扰脑死亡的诊断并延误器官供体的移植时机。“无效努力”主要是指病人的吸气努力不能触发呼吸机送气。在一些机械通气病人，在呼气末时，呼吸系统不能达到平衡容量(被动功能残气量)。在这种情况下，吸气肌肉在高于被动功能残气量的容量点上开始收缩，而此时肺泡压力为正压，此种现象被定义为动态充气过度。动态充气过度由下列因素引起，如呼吸系统弹性阻抗过低、潮气量过大、呼气的流速阻力较大、自发呼气时间较短[8，9]。在动态充气过度的情况下，在吸气开始时，一个弹性阈值负荷(内源性呼气末正压)被施加在吸气肌肉上，这使得触发呼吸机时，需要一个更大的吸气努力的量。确实，在压力或流速启动系统，为了使肺泡压降低到低于外源性PEEP的某一点处的压力(触发压力)，病人的吸气努力首先必须抵消内源性PEEP的影响。因此，肌肉产生压力的部分被分配用来对抗内源性呼气末正压,结果造成吸气努力及呼吸机触发送气延迟。在某些情况下，病人的吸气努力并不能抵消肉源性呼气末正压，则导致不能触发呼吸机给病人送气[1012]。显然，无效努力易造成送气量不适当及吸气肌肉易出现疲劳。这也是影响病人脱离呼吸机的一个重要因素。

　　使用前的检测程序不能忽略。使用一定时间后必须做保养，保证仪器性能良好是安全使用的{dy}步。因此，建立使用记录本，将各种维修、更换、校正记录、主机保养等详细备案是十分必要的。

　　预防性维修在安全管理中非常重要，可避免出现事后补救的尴尬局面。

　　定期或不定期组织医护人员进行呼吸机相关知识的学习是非常重要的。尤其是护士，24 h守护在呼吸机旁，是呼吸机运转过程中故障发现和排除的{dy}人，熟练掌握正确使用的方法、注意事项、发生故障的原因和排除方法，在防止意外事故发生方面有着非常重要的意义。

　　各大医院临床科室的医务人员均比较繁忙，常常为使用及日常保养、管道的清洁与xx烦恼，且掌握的呼吸机相关知识亦没有专业人员全面，如有条件可由专业人员负责呼吸机维护、保养并指导临床使用，对提高的使用率和周转率、减少医院的浪费和负担、降低VAP的发生率会有很大帮助。