宁波市劳动和社会保障局文件

甬劳社医保〔2010〕48号

关于完善市区城镇职工医疗保险制度

有关问题的实施意见

各区劳动保障局，市区统筹各定点医疗机构、定点零售药店：

    为贯彻落实市政府《关于完善市区城镇职工医疗保险制度有关问题的通知》（甬政发〔2010〕13号）和《关于调整市区城镇医疗保险统筹基金{zg}支付限额的通知》（甬政发〔2009〕107号）文件精神，现就市区城镇职工医疗保险制度完善的有关问题提出如下实施意见：

   一、关于扩大参保范围对象

（一）2010年5月起，男未满60周岁、女未满50周岁的本市农业户籍人员在城镇自谋职业期间，已参加城镇职工基本养老保险（或低标准养老保险）的，可参加市区城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险，随带本人身份证及一寸免冠近期照片一张，至养老保险关系所在地的医保经办机构办理参保手续。

已参加城镇职工基本养老保险（或低标准养老保险）本市户籍人员，在养老保险延缴期间男已满60周岁、女已满50周岁的，也可按上述办法参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险。

二、关于调整中断补缴及待遇享受等待期政策

（一）因中断缴费等原因中止医疗保险关系的个体工商户（含雇工，下同）、失业人员、灵活就业人员，在2010年5月1日后办理恢复参保手续时，中止医疗保险关系未超过6个月的，可同时按正常缴费标准办理一次性足额补缴的手续，自补缴次月起恢复享受医疗保险待遇；中止医疗保险关系超过6个月，或中止未超过6个月但不愿补缴的，设置6个月的待遇享受等待期，即须按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

上述对象中止医疗保险关系3个月以上6个月以内，且在2010年5月1日前已办理恢复参保手续，原设置的待遇享受等待期延续至5月以后的，2010年5月1日起待遇享受等待期自动中止。

（二）2010年5月1日起市区个体工商户、失业人员、灵活就医人员原职工医疗保险关系从其他统筹区转入的，转移期间中断医疗保险关系未超过3个月的，不设置6个月的待遇享受等待期，自缴费后次月起开始享受市区职工医疗保险待遇。

三、关于调整延长缴费政策

各类参保人员在到达法定退休年龄后，延长职工养老保险（含低标准养老保险）缴费的，延长期间按确定的身份缴纳医疗保险费，享受在职职工的医疗保险待遇。延长缴费结束后按规定办理退休手续时，符合享受退休人员医疗保险待遇条件的，应同步办理医疗保险待遇转换手续，其中医疗保险累计缴费年限不足的，应按规定办理一次性补缴，未办理补缴的中止医疗保险关系。

四、关于调整医疗保险待遇

（一）2010年5月1日起，享受在职职工医疗保险待遇的参保人员进行特殊病种xx项目医疗费结算时，个人承担10%，统筹基金支付90%。

（二）跨医保年度住院的参保人员，2010年5月1日起使用α-干扰素注射剂、胸腺肽注射剂、重组人生长xx这三类药进口产品发生的医疗费个人自付比例自30%下降为20%，使用腹膜透析液取消个人先自付比例，使用乙类医用材料个人自付比例原为5%的下降为3%、原为20%的下降为15%、原为30%的下降为25%，2010年5月1日前发生的医疗费仍按原政策规定执行。

（三）2010年5月1日后，参保人员在定点零售药店用个人账户直接购买医保非xx药时，每次购买的限额从80元提高为100元（单品种最小包装除外）。

（四）调整职工住院医疗费的医保基金支付结构，对2010年5月1日起结算的职工医疗保险住院（不含特殊病种xx）医疗费，医保基金按以下办法支付：参保人员年度内住院医疗费累计在起付标准以上7万元（含）以下部分，统筹基金仍按原规定比例支付；7万元以上20万元（含）以下部分，统筹基金支付95%，参保人员个人承担5%；20万元以上部分，大病救助金支付95％，参保人员个人承担5%。   

五、关于调整部分就医管理规定

（一）参保人员申请转外地就医时，应由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》，参保人员可持《转院证明》和《医保证历本》委托该定点医疗机构通过医保网上平台办理核准手续，也可持上述材料直接到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。

2010年5月1日起，参保人员可转往外地就医的医院范围扩大至市区统筹范围外所有当地医保定点医疗机构，转往上海、杭州两地指定的医保定点医疗机构（不包括其下属分院及联合病房）的，个人先自付比例仍为10%；转住宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%。参保人员办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明。

（二）在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）并办理异地定点就医手续后，自2010年5月1日起，可在居住地的医保定点医疗机构范围内自行选择就医，办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明，2010年5月1日前上述人员异地定点就医范围仍原政策规定执行。

（三）2010年5月1日起，参保人员申请办理家庭病床核准的，核准一次的有效期延长为6个月，此前已办理家庭病床核准至4月30日仍在有效期内的，有效期自动延长到6个月。

（四）参保人员患慢性疾病且行动不便的，可向参保关系所在地医保经办机构申请办理特殊情况代配药凭证手续，自2010年5月起核准一次有效期延长为6个月，此前已办理代配药手续至4月30日仍在有效期内的，有效期自动延长到6个月。

（五）2010年5月1日起，参保人员异地定点就医发生的医疗费用，应在医疗机构出具结算票据的12个月内办理零星报销；参保人员转外地就医、急诊等其他情形的，应在医疗机构出具结算票据的6个月内办理零星报销，逾期医保经办机构不予受理。

六、其他

（一）参保人员个人账户历年结余资金支付部分自费项目和药品目录、市外长期异地居住参保人员个人帐户结转管理办法及职工医疗保险综合减负实施办法另行制定。

（二）职工医疗保险原有关规定与本意见不一致的，以本意见为准。                       

二○一○年三月三十一日