手足口病诊疗指南(2010年版)_百合大海的空间_百度空间

  主要侵犯手、足、口、臀四个部位

  临床表现:“”是一种肠道病毒病,潜伏期一般3~7天,没有明显的前驱症状:多数病人突然起病。主要侵犯手、足、口、臀四个部位;临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。初期可有轻度上感症状。由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食。口腔黏膜疹出现比较早,起初为粟米样斑xx或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的斑xx或疱疹,皮疹不痒,斑xx在5天左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般无疼痛及痒感,愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者身上不一定全部出现。水疱及皮疹通常会在一周后消退。

  并发症

  “”表现在皮肤和口腔上,但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时,就要警惕暴发性心肌炎的发生。伴发无菌性脑膜炎时,其症状表现为发烧、xx、颈部僵硬、呕吐、易烦躁、睡眠不安稳等;身体偶尔可发现非特异性红xx,甚至点状出血点。合并有xxxx系统症状的人,以2岁以内患儿多见。

  流行特点

  本病常易在托幼机构中发生集体感染。院内交叉感染等也可造成传播。此病传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,在短时间内即可造成大流行。“”地区分布极为广泛,欧美及亚洲等地没有严格的地区性,“”四季均可发病,以夏、秋季多见,冬季的发病较为少见。

  专家表示,成人虽然不发病,但也可能成为隐性感染者,虽然没有症状却具有传染性,但记者在阜阳两家医院看到的情形是,患儿家长都没有任何防护,也不具备隔离条件,这给疫情防控带来一定的隐忧。

  卫生部专家组成员李双杰博士:成人感染后不发,会有像感冒等一些较轻的表现,但会传染给孩子。

  临床诊断病例

  急性起病,发热,手掌或脚掌部出现斑xx和疱疹,臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少;口腔粘膜出现散在的疱疹,疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。

  重症病例:1.有的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.流行地区的婴幼儿虽无典型表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

  预防控制措施

  传播途径多,婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。

  (一)个人预防措施

  1.饭前便后、外出后要用肥皂或液等给儿童,不要让儿童喝生水、吃生冷食物,避免接触患病儿童;

  2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要,并妥善处理污物;

  3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗;

  4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,注意保持家庭环境卫生,居室要经常通风,勤晒衣被;

  5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家xx的儿童,不要接触其他儿童,父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或xx,对患儿粪便及时进行xx处理;轻症患儿不必住院,宜居家xx、休息,以减少交叉感染。

  (二)托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施

  1.本病流行季节,教室和宿舍等场所要保持良好通风;

  2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗xx;

  3.进行清扫或xx工作(尤其清扫厕所)时,工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即;

  4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭xx;

  5.教育指导儿童养成正确的习惯;

  6. 每日进行晨检,发现可疑患儿时,要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行xx处理;  

  7.患儿增多时,要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。

 手足口病诊疗指南(2010年版)

  手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率{zg}。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑xx、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

  一、临床表现

  潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。

  (一)普通病例表现。

  急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑xx、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑xx。

  (二)重症病例表现。

  少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。

  1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、xx、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。

  2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

  3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;xxxx再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

  二、实验室检查

  (一)血常规。

  白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。

  (二)血生化检查。

  部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

  (三)血气分析。

  呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。

  (四)脑脊液检查。

  神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

  (五)病原学检查。

  CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

  (六)血清学检查。

  急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

  三、物理学检查

  (一)胸X线检查。

  可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。

  (二)磁共振。

  神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

  (三)脑电图。

  可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

  (四)心电图。

  无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。

  四、诊断标准

  (一)临床诊断病例。

  1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

  32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

  极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。

  无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。

  (二)确诊病例。

  临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

  1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。

  2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

  3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

  (三)临床分类。

  1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。

  2.重症病例:

  (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;xx、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。

  (2)危重型:出现下列情况之一者

  ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

  ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

  ③休克等循环功能不全表现。

  五、鉴别诊断

  (一)其他儿童发疹性疾病。

  手足口病普通病例需要与xx性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

  (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

  由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并xxxx系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。

  (三)脊髓灰质炎。

  重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。

  (四)肺炎。

  重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

  (五)暴发性心肌炎。

  以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

  六、重症病例早期识别

  具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

  (一)持续高热不退。

  (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

  (三)呼吸、心率增快。

  (四)出冷汗、末梢循环不良。

  (五)高血压。

  (六)外周血白细胞计数明显增高。

  (七)高血糖。

  七、处置流程

  门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、xx经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

  (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

  (二)普通病例可门诊xx,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

  3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的xx。

  (三)重症病例应住院xx。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。

  八、xx

  (一)普通病例。

  1.一般xx:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

  2.对症xx:发热等症状采用中西医结合xx。

  (二)重症病例。

  1.神经系统受累xx。

  (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压xx,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

  (2)酌情应用糖皮质xxxx,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次{zd0}剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

  (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。

  (4)其他对症xx:降温、xx、止惊。

  (5)严密观察病情变化,密切监护。

  2.呼吸、循环衰竭xx。

  (1)保持呼吸道通畅,吸氧。

  (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

  (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-{bfb},PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予xx、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

  (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

  (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

  (6)xx应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等xx;酌情应用xxxxxx。

  (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

  (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

  (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

  (10)继发感染时给予xxxxx。

  3.恢复期xx。

  (1)促进各脏器功能恢复。

  (2)功能康复xx

  (3)中西医结合xx。

  (三)中医xx。

  1.普通病例:肺脾湿热证

  主症:发热,手、足和臀部出现斑xx、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。

  治法:xxxx,化湿透邪

  基本方药:甘露xx丹加减

  连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定xx用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。

  加减:

  (1)xx加大黄;

  (2)咽喉肿痛加元参、板蓝根;

  中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

  2.普通病例:湿热郁蒸证

  主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。

  治法:清气凉营、xx化湿

  基本方药:清瘟败毒饮加减

  连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定xx用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

  中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

  3.重型病例:毒热动风证

  主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。

  治法:xx清热、熄风定惊

  基本方药:羚羊钩藤汤加减

  羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定xx用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

  中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

  4.危重型病例:心阳式微肺气欲脱证

  主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。

  治法:回阳救逆

  基本方药:参附汤加味

  人参、炮附子、山萸肉

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定xx用量。日一剂,浓煎鼻饲或结肠滴注。

  中成药:参麦注射液、参附注射液等

  5.恢复期:气阴不足余邪未尽

  主症:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。

  治法:xx养阴,化湿通络

  基本方药:生脉散加味

  人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

  用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定xx用量。日一剂,水煎分3—4次口服。

  针灸xx:手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、xx等康复xx。

  6.外治法

  口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。



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