第三组成员:刘海强 曹裕民 张瑞彪 吴振丰 刘育良 高立意 陈茵甄 尤敏仪 庞林梅 颜倩英 黎玉珠
病例二: 杨某,男,21岁,某酒店餐饮部主任,因高热,食欲不振,腹部不适,乏力一周入院. 一周前开始发热,午后高达40~41摄氏度,伴xx,腹胀xx,无恶心,呕吐,不思饮食,全身乏力,曾作上感xx,用药不详. 入院检查:T:40.5℃,P:88次/分,R:28次/分,神清,表情淡漠,消瘦,重听;舌尖红、舌苔黄厚;右胸前皮肤有数个淡红色皮疹,压之褪色.心肺未见异常,肝肋下1.5cm,剑突下2cm,质软有轻度触痛,脾肋下2cm. 血常规:WBC:3000/mm^3,中性占56%,淋巴占38%,单核占6%,未见嗜酸性粒细胞,EC直计"0",入院时血培养阴性,肥达反应结果:TO 1:160,TH 1:80,PA 1:20,PB 1:20,入院后第七天再复查肥达氏反应,结果TO 1:640,TH 1:640,PA :1:20,PB 1:20.
本病最初的诊断是什么?有什么依据?
本病诊断为:伤寒
诊断依据–患者的临床表现有持续性高热(40~41℃)为时1周出现特殊中毒面容(神清、表情冷漠,消瘦重听)相对缓脉(R:28次/分)皮肤玫瑰疹(右胸前皮肤有数个淡红色皮疹,压之退色)肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失.
本病例中伤寒与副伤寒的鉴别诊断:1.患者无恶心,呕吐.2.患者血常规白细胞数偏低,而副伤寒白细胞数多在正常范围内但败血症型及局部化脓感染型白细胞总数升高中性粒细胞也增多
2.本病的发病机制是什么?
伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后,一般可被胃酸杀灭,若入侵病菌数量较多,或胃酸缺乏时,致病菌可进入小肠,侵入肠粘膜,此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖,部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结,孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖,然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症,即原发菌血症期,此阶段病人并无症状,相当于临床上的潜伏期. 伤寒杆菌随血流进入肝,脾,胆囊,肾和骨髓后继续大量繁殖,再次进入血流,引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素,产xx热,全身不适等临床症状,出现皮肤玫瑰疹和肝,脾肿大等,此时相当于病程的第1~2周,毒血症状逐渐加重,血培养常为阳性,骨髓中伤寒杆菌最多,持续时间较长,故培养阳性率{zg}.病程第2~3周,伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处,经胆管进入肠道随粪便排出,经肾脏随尿液排出,此时粪便,尿液培养可获阳性.经胆管进入肠道的伤寒杆菌,部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润,引起坏死,脱落而形成溃疡,若波及病变部位血管可引起出血,若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔,此外,伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等. 病程第4周开始,人体产生的xxx渐次加强,表现为体液免疫和细胞免疫功能增强,吞噬细胞作用加强等,伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失,肠壁溃疡渐趋愈后,疾病最终获得痊愈.少数病例可能由于免疫功能不足等原因,潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发.
3. 为何血培养阴性?应如何进行病原学检查?
针对病例中患者入院时血培养阴性,我们认为有两方面的可能:首先要说明的是,血培养–是本病确诊的依据.但是,就算是在发病的早期,血培养也并非是百分之百阳性的 .第7–10病日血培养阳性率可达90%,第3周降为30–40%,第4周常为阴性.故应在体温上升阶段,xxx应用前作血培养,要提高阳性率.采血量不应少于5毫升.那么患者是在发病后一周才住院接受xx的,那么此时血培养的阳性率已经是在逐步降低的了,在此时对患者进行血培养,出现阴性的可能也就大大增加了.血培养阳性率分析图
第二,xxx的使用影响了血培养的结果 根据病例,患者在发病后,住院前,曾将症状按照上感xx,用药不详.那么根据抗感染xx的方法,我们有充分的理由相信患者曾使用xxxxx.由于,伤寒杆菌的血培养是需要在使用xxx之前进行的,否则,血培养的结果将受到较大的影响.因此,我们认为有可能是患者xxx的使用致使了入院血培养阴性结果的出现.
在流行病调查中,对致病原因作微生物学培养,查找致病病原菌,属病原学诊断. 当分离出病原菌后,为作证实,将分离的病原菌再和患者血清作抗原抗体凝集试验,作为病因确证,称为血清学诊断.伤寒杆菌的病原学诊断有以下的几种方法: ①血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;
②骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用xx素xxxx,血培养阴性者(针对本病例特别推荐)
③粪便培养,从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;
④尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染
⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养.
4.两次肥达反应结果说明什么?该患者除做肥达反应,还可做何检查?
什么是肥达反应:用己知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原与病人血清进行定量凝集试验,称为肥达氏反应,根据抗体效价增长情况,可辅助诊断肠热症.试验结果分析,双份血清凝集效价4倍以上增高有诊断意义,单份血清要考虑以下情况:
(1)凝集效价高于正常凝集值即伤寒杆菌O凝集价在1:80以上,H 凝集价在1:160以上,甲、乙型副伤寒杆菌凝集价在1:80以上有诊断意义.(2)若在病程的第3周,O凝集价仍在1:80以下,则伤寒的可能性不大.(3)由于O抗体和H抗体出现的时间和在体内持续时间不同,所以若O与H凝集价均高于正常值,则伤寒或副伤寒的可能性大.二者均低,则可能性甚小.若O高而H低,则可能是伤寒、副伤寒感染早期或其它沙门氏菌感染引起的交叉反应.若H高而O低,则可能是预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应
本病例中入院时肥达氏试验结果为:提示"O"抗体升高,而"H"抗体不高,可能是发病的早期.入院后第七天再复查肥达氏反应,结果提示"O"抗体和"H"抗体均明显增高,具有诊断价值,而且效价逐渐升高,其对伤寒的诊断意义更大.
伤寒血清凝集试验(肥达反应.Widal reaction)所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种.目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价.一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久.分析肥达反应结果时应注意以下几点: ①正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在,故通常"O"的效价在1:80以上,"H"效价在1:160以上,才有诊断价值. ②必须多次重复检查,一般每周检查1次,如凝集效价逐次递增,则其诊断意义更大. ③接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后,在患其他发热性疾病时,可出现回忆反应,仅有"H"抗体效价增高,而"O"抗体效价不高. ④伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的"O"抗原( ),体内产生相同的"O"抗体.因此,"O"抗体效价增高,只能推断为伤寒类疾病,而不能区别伤寒或副伤寒.伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各有相同,所产生的"H"抗体也各异,故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定. ⑤有少数伤寒患者肥达反应始终呈阴性,其原因可能有:A、感染轻,特异性抗体形成少;B、早期应用有效xxxx或同时接受皮质xxxx者,特异性抗体的形成受到影响;C、患者过于衰弱,免疫反应低下,或患丙种球蛋白缺乏症,不能形成特异性抗体.因此,若患者肥达反应阴性,不能据此排除伤寒.
除肥达反应外,其他检查方法
免疫学检查(1)被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在,国内外报道阳性率90%~98.35%,假阳性率5%左右.鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%,早期病人90.02%,临床确诊者为82.5%,且主要检测的是特异IgM抗体,故可用于早期诊断.
(2)对流免疫电泳(CIE):本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测,操作简便,便于基层推广,特异性较高;但敏感性较低,不同作者报道为24%~92%,主要受采集血清时间的影响,发病初期最易测出,故可用于伤寒的早期诊断.
(3)协同凝集试验(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理,先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌,然后与抗原发生反应,本试验的阳性率在81%~92.5%,特异性为94%~98%,一般来说,其敏感性高于CIE,而特异性较CIE差.
(4)免疫荧光试验(IFT):Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测,140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性,目前有关本法的报道尚少,伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性,尚需进一步研究.
(5)酶联免疫吸附试验(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应,既可检测抗原,又可检测抗体,用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,灵敏性达1ng/ml,高于CoA法9100ng/ml,并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原.国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原,V9抗原,LPS,H抗原等,敏感性在62.5%~93.1%,因检测抗原的不同而异,多数在80%以上.杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体,LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%,特异性为99.02%,LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%,在伤寒的血清免疫学诊断方法中,ELISA方法简便,快速,敏感,特异性高,是公认较好的一种诊断方法.
分子生物学诊断方法1.DNA探针(DNAProbe):DNA探针是用DNA制备的诊断试剂用于检测或鉴定特定的xx,方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的xxDNA杂交,通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的由于此探针是以xx专有的特异性基因片断制备,故特异性很高.用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测敏感性需标本中达1000个xx才能检出.DNAProbe的特异性高而敏感性低,一般用于菌种鉴定及分离.
2.聚合酶链反应(PCR):PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍,检出率较DNA探针高100~10000倍,国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因敏感度能检出10个伤寒菌,特异性为{bfb},PCR方法因其高度敏感易出现产物污染,所以控制PCR方法的假阳性及假阴性,是提高准确度的关键.
玫瑰疹为一种鲜红色圆形斑疹,直径2~3mm,为病灶周围血管扩张所致.检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复现,多出现于胸腹部.为伤寒和副伤寒的特征性皮疹.
嗜酸性粒细胞描述:细胞质内含深红色大型颗粒.细胞核的形状与嗜中性白细胞相似,通常有2-3叶,约占白细胞总数的4%.血液中嗜酸性粒细胞占白细胞总数的2%-4%,即100-350个细胞/μ1.血液中嗜酸性粒细胞的数目有明显的昼夜周期性波动,清晨细胞数减少,午夜时细胞数增多.这种细胞数的周期性变化是与肾上腺皮质释放糖皮质xx量的昼夜波动有关的.当血液中皮质xx浓度增高时,嗜酸性粒细胞数减少;而当皮质xx浓度降低时,细胞数增加.嗜酸性粒细胞的胞质内含有较大的、椭圆形的嗜酸性颗粒.这类白细胞也具有吞噬功能.嗜酸性粒细胞在体内的作用是:①限制嗜碱性粒细胞在速发性过敏反应中的作用.当嗜碱性粒细胞被xx时,释放出趋化因子,使嗜酸性粒细胞聚集到同一局部,并从三个方面限制嗜碱性粒细胞的活性:一是嗜酸性粒细胞可产生前列腺素E使嗜碱性粒细胞合成释放生物活性物质的过程受到抑制;二是嗜酸性粒细胞可吞噬嗜碱性粒细胞所排出的颗粒,使其中含有生物活性物质不能发挥作用;三是嗜酸性粒细胞能释放组胺酶等酶类,破坏嗜碱性粒细胞所释放的组胺等活性物质.
②参与对蠕虫的免疫反应.在对蠕虫的免疫反应中,嗜酸性粒细胞有重要的作用.这类粒细胞的细胞膜上分布有免疫球蛋白Fc片断和补体C3的受体.在已经对这种蠕虫具有免疫性的动物体内,产生了特异性的免疫球蛋白IgE.蠕虫经过特异性IgE和C3的调理作用后,嗜酸性粒细胞可借助于细胞表现的Fc受体和C3受体粘着于蠕虫上,并且利用细胞溶酶体内所含的过多氧化物酶等酶类损伤蠕虫体.在有寄生虫感染、过敏反应等情况时,常伴有嗜酸性粒细胞增多.白细胞的一种.白细胞根据形态差异可分为颗粒和无颗粒两大类.颗粒白细胞(粒细胞)中含有特殊染色颗粒,用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞;无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞.嗜酸性粒细胞具有粗大的嗜酸性颗粒,颗粒内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶.白细胞是有核、能活动的血细胞.主要存在于血液外(骨髓、淋巴及全身相关组织),在血液中的数量较少,血液循环只是白细胞的运输通道.白细胞分三类:即粒细胞、淋巴细胞与单核细胞.粒细胞又按胞浆内的颗粒染色特征分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞三种. 成人血液中白细胞含量为每立方毫米4000-10000个.各种白细胞的比例为:中性粒细胞占50-70%,嗜酸性粒细胞占0.5%-5%,嗜碱性粒细胞占0-1%,淋巴细胞占20%-40%,单核细胞占1%