在医改讨论中,无论哪种方案,发展社区卫生服务都是共识。但时至今日,社区卫生服务仍呈现出"叫好不叫座"的尴尬局面。
调研表明,社区卫生服务机构的设置不能一刀切,更不能"千人一面"。充分利用现有卫生资源,让地方根据自己的特点灵活试验,对今后医改选择何种发展路径,有着积极意义。
社区卫生服务有待"xx",体制创新必不可少。
3年前,劳动和社会保障部社会保障研究所主任关志强就开始关注社区卫生,并通过各种途径呼吁重视其发展。但他发现,社区卫生并未沿着政策制定者的目标发展。
探究原因,成了他带队调研全国社区卫生的初衷。
关志强调研回到北京后,7月初,本报记者就社区卫xx展现状与方向,与他进行了对话。
以弱对强,路越走越窄
<21世纪>:2006年,以国务院颁发城市社区卫生服务的指导意见为标志,社区卫生服务作为城市医疗卫生体制改革的突破口被确立下来。但在实践中,社区卫生服务却出现叫好不叫座的尴尬局面,从调研看,症结在哪里?
关志强:关键是社区卫生服务无人埋单,这是制度安排的缺陷。这个问题的长期存在,孵化了社区卫生服务的尴尬。没有稳定的经费来源,质量难以提高,使得社区卫生的服务能力和社会信誉在百姓之中的口碑大打折扣,最终影响到就医模式的选择。
同时,在部门利益{zd0}化的经营行为没有约束的氛围中,整个医疗卫生行业趋利气氛浓重,医疗机构重治轻防忽视健康的行为盛行,医疗卫生资源配置结构严重失衡。
资源配置的马太效应,加剧了大医院在医疗服务市场上的垄断地位,在赢家通吃的市场竞争中,大医院越做越强,越做越大,具有{jd1}的市场话语权;基层卫生机构由于没有稳定的经济来源,越做越小,越做越弱,越做群众越不满意,谋生十分艰难。大部分基层机构被迫放弃预防保健,维护健康等社区服务的核心功能,勉强发展可以创收的医疗服务谋生存,结果是以弱对强,路越走越窄。
<21世纪>:目前政府方面已加大了对社区卫生服务的投入,在一定程度上缓解了经费紧张的问题,但为什么公众对社区卫生服务机构的认可度仍然不高?
关志强:社区卫生服务叫好不叫座,表面上看是人们就医观念的原因,但我们的调研却显示,首要原因还在于眼下我们对社区卫生服务的功能定位并不十分准确,在管理上出了问题。
以往,我们只要提及社区卫生服务就会用"六位一体"来衡量,"准入"也是千人一面。事实上,社区卫生服务是需要分档次的。进而,对它的管理也要分出层次。
由于"出身"不一样,有的社区服务中心只具备社会服务功能,只能提供卫生预防和保健等公共卫生服务,但有的由二级医院翻牌而来,它有能力提供社会服务,同时也能提供一些医疗服务。所以,不能简单地用统一个标准来划分社区卫生服务,要根据实地情况。
因此,要对社区卫生服务机构实行分类管理。社区卫生服务机构的设置不能一刀切,更不能"千人一面",要分类指导。目前,可以将社区卫生机构分为:一、仅提供公共服务与社会管理服务;二、提供公共服务与社会管理服务的同时,提供基本医疗服务;三、提供基本医疗服务的同时,发展承担公共服务和社会管理职能。按照这种分类,对目前医疗卫生服务技术力量不强的社区服务中心,要严格限制其提供xx性服务,防止误诊误治,损害健康和生命,浪费资源。
对由一、二级医院和门诊部翻牌而来的社区卫生中心,要鼓励其履行公共服务与社会管理职能,限制其继续走重治轻防的道路,严格限制其升级为医院的发展倾向。鼓励大医院在社区重点提供基本医疗服务,适当承担和逐渐发展公共服务和社会管理职能。
社区卫生要纳入医保
<21世纪>:无论哪种"出身"的社区卫生服务机构,都面临着这样的尴尬:公众生病都去大医院,感冒等小病去药店。社区卫生服务机构效果不佳。
关志强:我认为,在实践中比较有效地xx现存各类社区卫生服务机构的做法,就是将慢性病人放到有资质的社区管理中心。
通过医疗保险为慢性病社区服务埋单,通过购买服务,引导社区发展慢性病管理职能。将医保的慢性病患者和医保基金放到社区。医疗保险对社区慢性病综合管理服务的支付,可以保证社区服务具有稳定的收入来源,有利于社区卫生服务渡过生存难关,xx社区卫生服务,使其走上健康发展之路。同时,可以解决患慢性病的医保患者大量涌入大医院,浪费医疗资源的状况。
<21世纪>:从您的调研情况看,四川南充在发展社区卫生服务方面进行了新的尝试,其{zd0}特点是什么?
关志强:从我们对各地的调研对比看,南充社区卫生服务之所以能蓬勃发展起来,最重要的是进行了两种体制创新。
首先,医保介入社区卫生服务,使发展社区卫生服务有了稳定的资金来源。如南充,通过允许具有住院服务资格的社区基层医疗机构收治医保病人住院,"对在社区无法进行检查xx的项目可由社区医师开具外检项目到上级医院进行检查xx,其费用纳入社区报销范围;对在上级医院诊断明确、xx单一、病情稳定,属康复型的病人,符合双向转诊到社区xx或康复,允许其采用高级医院的xx方案和有效药品在社区医疗服务站使用报销"。
这项措施核心在于,使社区卫生服务纳入到医保范围内,使得社区基层医疗机构不仅赢得了广大参保人员的信赖,而且从医疗保险基金中获得了业务收入和开展前馈式医疗保险服务的费用补偿。他们又利用这些收入添置必要的医疗设备,改善服务条件,为吸收更多参保病人前来就诊打下了良好基础。
另一特点是,就打破所有制界限,规定不论公立还是民营、卫生部门所属还是企业医疗机构,只要能够提供参保人需要的服务就可以申请医保定点。对社区卫生服务机构进行分层管理,即医保机构跟不同层次医疗机构签订不同合同,按其能提供的服务为标准进行报销,而不靠硬件来考核报销的范围。这样有利于盘活所有社会资源。
