关于3.17坠井坠罐事故的调查报告

一、事故发生时间

2010年3月17日下午约3点40分

二、事故损失情况

x公司竖井调绳时发生罐笼及钢丝绳坠井事故，造成两条钢丝绳、一个罐笼、一副塑衬等设备损坏，直接经济损失17.7249万元，停产20天。

三、事故经过

2010年3月16日下午，经x分公司副经理李xx同意对竖井车间提升钢丝绳调整，车间便安排修理工对副罐绳进行了调整。

3月17日提罐运行时，发现罐笼不能提到位，效果不好，不如恢复到之前的状况。车间考虑到每天只上一个班，如果今天不调整罐绳，会影响到明天8点班的提升。于是车间请示主管副经理李xx后，决定让绞车工、修理工等几个技术相对较好的人在下班后加个班把绳对好。

下午8点下班后，车间进行了调绳作业安排，李xx负责全面协调指挥、陈xx负责井口、王x负责绞车房。竖井车间副主任王x就组织绞车工李xx、修理工赵xx、郭xx进行调绳工作。赵xx、郭xx先把副罐笼锁死在750水平，李xx开卷扬机，王x卷扬机前监护。调绳时王x经过反复考虑操作程序后，他先把开关扳到调绳位置，然后把2﹟电磁阀打开，再把调绳阀打开，开始进行调绳作业。先打开液压油泵，推出刹车档位直至把齿轮啮合位置移开，看到位置合适后拉刹车档杆，液压站停止工作，再把调绳两个阀关上，打开主罐刹车，开始调主绳。启动液压站主罐提升0.7米左右后，停止作业，发现主罐位置太高，再次启动液压站主罐下放。此时王x看到主罐下落，就叫李xx停车，但已刹不住车。他急忙跑到液压站去关阀门，当关上主罐刹车时，主罐仍然继续下落，从井口一直落到井底。在主罐下落过程中，卷扬机的各种保护装置都不起作业，罐笼上的防坠器也没有动作，导致发生主罐墩底事故，造成主罐、钢丝绳等设备损坏，无人员受伤。

四、事故原因分析

通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证，以及厂家和有关提升设备方面的技术人员的咨询和提供的技术资料认真分析，认为本次调绳坠罐事故大致存在以下几方面原因。

1、直接原因：

（1）操作工在调绳时操作技术不到位，凭过去调绳的经验进行操作，没有严格的按调绳安全规程和安全要求来指导调绳作业，是本次事故的直接原因，也是主要原因。

（2）王x在发现刹车不起作用时，急忙跑去关液压站油路阀门，导致刹车油路断开使盘式制动闸起不到制动作用，是本次事故的原因之一。

2、间接原因:

（1）组织管理不到位。调绳作业是竖井车间提升的一项危险性作业，而x分公司没有认真组织管理，没有制定调绳作业方案或领导组，来统一指挥领导调绳作业。而在现场指挥作业的只有车间负责人，说明对调绳工作不重视，没有认识到调绳作业是一项危险性大，安全管理要求高的作业。所以组织管理存在的不足，不够重视，是本次事故的一个不可忽视的原因。

（2）现场管理不到位。卷扬机按规定是双岗，但调绳时是一人操作，在这种情况下车间仍不顾安全，要求进行调绳作业。在调绳作业前没有在井口和井底采取任何安全保护措施，也没有对卷扬机和各种保护进行安全检查就开始调绳作业，是本次事故发生的一个管理原因。

（3）本次事故的主要原因是技术原因，主要有以下几个技术方面的问题：

A、操作工对提升机的原理和技术理解不够，操作技术水平低。

B、提升机工作油压太低3.5Mpa，正常为5.04±0.2Mpa。

C、盘式制动器内螺钉没有紧，闸瓦与制动盘间隙没有调整，制动力不够。

五、事故性质

通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。

六、事故类型

本次事故是坠罐事故。

七、事故责任分析及处理建议

1、主管副经理李xx对竖井车间调绳作业负有领导责任，没有督促车间制定作业方案和采取安全防护措施，没有到现场进行指导作业，对事故负有领导责任，建议罚款3000元，并写出书面检查。

2、竖井车间主任李xx全面负责调绳工作，组织管理存在漏洞，安排绞车工单人操作，违章指挥。对本次事故负有主要领导责任，建议对其罚款2000元，写出书面检查。

3、竖井车间副主任王x，是车间设备管理负责人，凭经验操作，在缺乏技术指导下的前提下盲目冒险进行调绳作业指挥，对事故负有直接管理责任，建议对其罚款1000元，写出书面检查。

八、事故防范整改措施

为了从事故中汲取教训，强化提升系统设备管理，加强对操作工的技术培训，不断提高防范能力，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施。

1、分公司要针对本次事故进行深刻反思，吸取教训，在分公司开展设备安全隐患大检查，特别是对提升系统的设备及安全防护装置要仔细的排查，发现问题及时整改。杜绝同类事故的再次发生。

2、加强生产中的危险作业组织管理工作，根据危险作业审批制度规定，在进行危险性作业前要制定工作方案或者成立领导组。必须组织合理，分工明确，责任到人，并要采取有效的预防措施。

3、加强对员工安全教育和技术培训，提高员工安全意识和技术操作水平。

4、分公司今后在生产中遇到技术上有困难的作业，不要盲目冒险进行操作，要请示公司有关部门进行技术指导。

5、加强提升系统设备的检查、维修、保养工作，按规定做好记录。防坠器每半年必须进行一次不脱钩试验，一年进行一次脱钩试验。日常要对防坠器进行检查，保证防坠器灵敏可靠。

6、竖井提升系统调绳操作规程：

首先调整闸瓦与制动盘的间隙为1-1.5mm，液压站工作油压为5.04±0.2MPa，将主罐提至井口，副罐放至井下与摇台平齐位置，再将游动滚筒通过机械锁住，主罐笼下0.5m处设置安全防坠装置，然后进行调绳操作。

（1）将操纵台上转换开关转到“离合器工作”位置，G₃、G^'₃ 断电，G₄通电，固定滚筒和游动滚筒上的制动离合器全部处于制动状态。

（2）先使G₂ 通电再使G₁通电。

（3）将操纵台制动手把慢慢向前移动，油压相应升高，使离合器离开，游动滚筒与主轴脱开。

（4）使G₁阀断电，将制动手把拉回到全制动位置，使G₃通电。

（5）按正常开车程序使固定滚筒正常运行（游动滚筒已被闸住）。

（6）当固定滚筒调到所需位置后停车，且使G₃阀断电。

（7）使G₂阀断电，把制动手把慢慢向前移动，油压相应增高，直到离合器合上为止，然后将制动手把拉回到全制动位置。

（8）G^'₁ 、G₄ 阀断电，将操纵台上的转换开关转到“离合器不能工作”的位置，并使调绳的联锁全部解除，至此调绳过程结束。