【摘要】 目的 总结逆行交锁髓内钉结合松质骨螺钉xx股骨髁间粉碎性骨折的经验和疗效。方法 对应用逆行交锁髓内钉结合松质骨螺钉xx股骨髁间粉碎性骨折62例的临床资料进行回顾性分析。结果 随访6～12个月，平均9个月。62例全部骨性愈合，骨折平均愈合时间4个月。根据Hohl膝关节功能评定标准评定：优52例，良8例；优良率96.8%。2例出现浅表感染，1例术后出现脂肪栓塞。结论 股骨逆行交锁髓内钉结合松质骨螺钉能够提供坚强内固定，xx股骨髁间粉碎性骨折有较高的临床应用价值。

【关键词】 股骨髁间骨折；内固定；交锁髓内钉；螺钉
   
　　Abstract： Objective To summarize the effect of using retrograde interlocking intramedullary nail and cancellous screw in the treatment of comminuted femoral intercondylar fracture.Methods From May 2001 to August 2006,62 cases of the fresh comminuted femoral intercondylar fractures were treated with retrograde interlocking intramedullary nail and cancellous screw.Results Sixty two cases were followed up for 6 12 months(mean 9 months).The bone healing was achieved in all patients.The average time of bone healing was 4 months.The functional scores on Hohl: 52 were excellent and 8 good，with an excellent and good rate of 96.8%.There were 2 cases of superficial infection and 1 case of fat embolism syndrome.Conclusion It is a good methed to use retrograde interlocking intramedullary nail and cancellous screw to treat the comminuted femoral intercondylar fracture.It can provide a stable and reliable fixation.It facilitates the fracture healing and functional recovery of the knee joint.The effect is excellent.
   
　　Key words：femoral intercondylar fracture;internal fixation;interlocking intramedullary nail;screw
   
　　股骨髁间粉碎性骨折临床上多见，目前以手术内固定xx为主［1］。自2001年5月～2007年4月，我科对此种类型的骨折采取逆行交锁髓内钉加松质骨螺钉固定xx，取得了较好的效果。

　　临床资料

　　1 一般资料
   
　　资料完整且获得随访的病人共62例，男性37例，女性25例；年龄在20～76岁，平均37岁。致伤原因：道路交通伤52例，坠落伤7例，压砸伤3例。全部病人均为新鲜骨折，其中开放性骨折28例，合并其他器官损伤有15例。骨折均按AO分型［2］：C1型20例，C2型38例，C3型4例。术前常规应用xxx及胫骨结节骨牵引1～7天。主要合并伤为眶底骨折并视神经损伤、蛛网膜下腔出血、胸腰椎骨折并不全瘫。

　　2 手术方法
   
　　手术器械及内固定材料：国产股骨逆行交锁髓内钉及配套器械，交锁钉外径9～12mm，长度240～320mm。松质骨螺钉分φ6.5mm及φ4.5mm   2种，长度45～75mm。硬膜外xx，取仰卧位，大腿近端放置气囊止血带，膝下置高垫，以便使膝关节屈曲约40°。视膝前创面及股骨内外髁粉碎情况取膝前内侧或前外侧切口，打开关节囊，髌骨向侧方翻转并进一步屈膝。首先暴露髁部骨折，xx骨块间血凝块，用大号巾钳复位骨折块，并用φ2.0mm克氏针临时固定维持骨折复位，于股骨髁偏前和偏后位拧入φ6.5mm松质骨螺钉2～4枚，螺钉走行要不影响髓内钉的插入；然后复位髁上骨折，持骨钳临时固定。C形臂机xx观察股骨力线，避免膝内外翻。显露髁间窝，进钉点在后叉韧带起点前1cm处，开口扩髓并插入主钉，钉尾下陷软骨面下2mm。安装瞄准器于骨折两端各拧入2枚φ4.5mm锁钉。去除克氏针，根据骨折稳定情况加用松质骨螺钉，对于合并冠状位骨折块者结合φ4.5mm松质骨螺钉由前向后拧入固定，钉尾埋于软骨面下方1mm。常规取自体髂骨植骨。冲洗切口并xx关节内骨碎屑，无创缝线修复关节囊，关闭切口，囊外放置皮管引流。
   
　　手术48小时后在镇痛泵或静滴来比林止痛辅助下行膝关节被动锻炼（CPM）机锻炼及主动股四头肌收缩训练。切口拆线后拄双拐站立，视骨痂生长情况逐步练习负重行走。

　　结果
   
　　本组62例患者中2例开放伤患者术后原开放口浅表感染，1例术后出现脂肪栓塞，均经对症处理后痊愈，无深静脉血栓及其他并发症发生。所有病例经6～12个月随访（平均9个月），骨折均骨性愈合，愈合时间2～7个月,平均4个月。未出现延迟愈合、膝内外翻畸形、内固定断裂等并发症。膝关节功能评价以Hohl膝关节功能评定标准评定疗效：本组优52例，良8例，中2例；总优良率为96.8%。图1、图2为典型病例手术前后X线片，显示复位满意固定可靠。

　　图1 股骨髁间粉碎性骨折术前X线片（略）

　　图2 逆行交锁髓内钉固定术后X线片显示骨折复位及固定良好（略）

讨论
   
　　股骨髁间粉碎性骨折属关节内骨折，多为高能量致伤。骨折多波及髁上或合并髁上骨折，因此处是皮质骨移形至松质骨范围，肌肉、肌腱、关节囊附着点较多，故遭受暴力后，常表现为严重粉碎，骨块移位严重，且伴有骨缺损，闭合复位非常困难，故均需切开复位内固定xx。目前临床较常用的内固定器材包括股骨髁支持钢板、动力髁螺钉（DCS）、微创内固定系统（LISS）、逆行交锁髓内钉（GSCN）等。鉴于钢板属于偏心固定，在轴向抗压，矢状面和额状面抗弯强度能力低于髓内钉，而股骨髁部骨折需要承受较大的应力，需要早期功能锻炼以恢复良好的关节活动度；而髓内钉固定比侧方钢板更接近下肢力线，符合生物力学要求，因而达到坚强内固定。术后即能进行膝关节功能训练，关节功能xxx，骨折愈合率高［3］。
   
　　从临床病例观察，我们认为髓内钉固定有以下优点：（1）应用GSCN可避免过多的软组织剥离，减少因剥离造成的周围血供破坏，有利于骨折的早期愈合［4］；（2）直视下复位，多角度辅助松质骨螺钉固定，特别对于严重的粉碎性骨折，更能使骨折达到解剖复位；（3）骨与软组织界面间无异物刺激，减少无菌性炎症的发生，减少黏连与瘢痕增生，利于软组织的滑动，利于关节活动度的恢复；（4）髓内钉无需塑性，插入后即能有效恢复下肢力线；（5）髓内钉固定坚强可靠，利于早期功能训练。
   
　　手术操作技术及注意事项：本组病例均为髁间粉碎性骨折，为力求骨折的解剖复位及关节面的平整，故均采用膝关节前内侧或前外侧切口，切口要充分，长度约16～20cm。对于有小切口或分段切口的方式，我们认为此方法暴露不充分，不利于骨块的整复和固定，可用于单纯股骨髁上骨折的病例。在插入髓内钉之前应先用松质骨螺钉、克氏针拼凑骨块，并保证这些螺钉、克氏针不影响髓内钉的通过［5］。初步复位，螺钉固定成功后，把握克氏针及复位钳进行扩髓操作。逆行交锁髓内钉的{zj0}插入点位于股骨髁间窝，大约在后叉韧带起点前1个横指处。如进钉点偏后，可能会出现锁钉困难、骨折移位等情况。此类骨折，逆行髓内钉的远近端至少各给予2枚锁定螺钉。髓内钉钉尾陷入软骨下不宜过多，以2mm左右为宜，这样能提高主钉的有效长度，利于骨折的稳定。骨折固定后常规自体髂骨取骨植骨，如骨缺损严重可结合异体骨。切口缝合前彻底止血，并xx关节腔内骨与软骨碎屑。
   
　　国外报道此类病例中，开放性骨折占40%～56%［6］，本组病例中伴有开放伤口者占45%；可能与病人受暴力较大，且股骨远端肌肉覆盖减少有关。开放性骨折病人经早期彻底清创仍可选择逆行髓内钉固定。本组有2例发生浅表感染，均为原创口污染较重有关。对于严重的开放性骨折，Gustilo分类在ⅢB、ⅢC病例，仍建议早期以外固定支架固定为宜，后期酌情更换内固定。逆行股骨髓内钉固定术后，我们强调早期CPM机训练，1周内使膝关节屈曲达到90°，这是本组病人术后功能恢复良好的原因之一。
   
　　总之，逆形交锁髓内钉结合松质骨螺钉固定效果可靠，术后可早期功能锻炼，是xx股骨髁部粉碎性骨折的有效手段，是对此类骨折病人内固定技术的有益补充，延伸了交锁钉的应用范围，且较其它内固定方法有明显优势，值得临床推广。

【参考文献】
　　［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版. 北京：人民卫生出版社，2002.1020.

　　［2］荣国威，翟桂华，刘沂,等译.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995.102-103.

　　［3］刘志军，刘惠军，邵先舫,等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用［J］.骨与关节损伤杂志，2004,19(12)：841.

　　［4］刘金榜，牛云峰，郑永红,等.逆行交锁髓内钉xx股骨髁间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：337.

　　［5］Patterson BM,Routt ML,Benirschke SK,et al.Retrograde nailing of femol shatftractures［J］.J Trauma,1995,38(1):38-43.

　　［6］Johnson EE.Combined direct and indirect reduction of comminuted four part intra articular T type fractures of the distal femur［J］.Clin Orthop Relat Res,1988,231（2）:154-162.