为做好手足口病、急性出血性结膜炎等肠道病毒感染性疾病防控工作,现将有关事项通知如下:
一、加强领导,提高认识,增强防控工作紧迫感二、完善防控工作方案,落实各项防控措施三、加强手足口病重症病例临床救治工作四、加大监测工作力度,做到及时发现、及时报告五、认真开展医疗、疾控机构专业人员培训六、大力开展爱国卫生运动,强化公众科学宣传教育七、做好应急风险沟通,保障社会稳定八、加强应用科学研究,积极推广防控新技术
肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)
肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率{zg}.可引起手、足、口腔等部位的斑xx、疱疹,个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等.传染源为现症患者和隐性感染者,主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播.
一、病原学
引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型, B组2、5、13 型;埃可病毒(ECHO viruses)和肠道病毒71型(EV71),其中以EV71及Cox Al6型最为常见.肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活,但对紫外线及干燥敏感.各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒.病毒在50℃可被迅速灭活,但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力,病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活.
二、流行病学 (一) 流行概况
手足口病是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道.1957年新西兰首次报道该病.1958年分离出柯萨奇病毒,1959年提出手足口病命名.早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型,1969年EV71在美国被首次确认.此后EV71感染与Cox A16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体.
20世纪70年代中期,保加利亚、匈牙利相继暴发以xxxx系统为主要临床特征的EV71流行,1975年保加利亚报告病例750例,其中149人致瘫,44人死亡.1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发,患者大多为1-4岁婴幼儿,大部分病人症状较轻.英国1963年以来的流行病学数据显示,手足口病流行的间隔期为2-3年.20世纪90年代后期,EV71开始东亚地区流行.1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行,4-8月共有2628人发病,4-6月有29例病人死亡.
我国于1981年上海首次报道本病,此后,北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道.1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发,5-10月间发生了7 000余病例.经过2年低水平散发后,1986年再次暴发.1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71,1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71.
1998年,我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行,监测哨点共报告129106例病例.当年共发生重症病人405例,死亡78例,大多为5岁以下的幼儿.重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎.
手足口病流行无明显的地区性.一年四季均可发病,以夏秋季多见,常见于4~9月份.冬季的发病较为少见.该病流行期间,可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象.肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大.
(二) 传染源和传播途径
人是肠道病毒{wy}宿主,患者和隐性感染者均为本病的传染源.肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播,亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染.是否可经水或食物传播尚不明确.发病前数天,感染者咽部与粪便就可检出病毒,通常以发病后一周内传染性最强. 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播.
(三) 易感性
人对肠道病毒普遍易感,显性感染和隐性感染后均可获得特异性xxx,持续时间尚不明确.病毒的各型间无交叉免疫.各年龄组均可感染发病,但以≤3岁年龄组发病率{zg}.
三、临床表现
(一)一般病例表现.急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑xx、疱疹,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少.可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、xx等症状.部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎.预后良好,无后遗症.
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等.1.神经系统:精神差、嗜睡、xx、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;2.呼吸系统:呼吸浅促、困难,呼吸节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;3.循环系统:面色苍白,心率增快或缓慢,脉搏浅速、减弱甚至消失,四肢发凉,指(趾)发绀,血压升高或下降.
四、实验室检查
(一)末梢血白细胞.一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高.(二)血生化检查.部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高.(三)脑脊液检查.外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常.(四)病原学检查.特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒.(五)血清学检查.特异性EV71抗体检测阳性.
五、物理学检查
(一)胸片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影.(二)磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主.(三)脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波.(四)心电图:无特异性改变.可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变.
六、临床诊断
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见.(一)诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑xx、疱疹为主要表现,可伴有上呼吸道感染症状.2.部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎.3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现,实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变,脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常.
(二)确诊依据
在临床诊断基础上,EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性,EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性.
手足口病预防控制指南(2008年版)
(一) 临床诊断病例 急性起病,发热,手掌或脚掌部出现斑xx和疱疹,臀部或膝盖也可出现皮疹.皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少;口腔粘膜出现散在的疱疹,疼痛明显.部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状. 重症病例:1.有手足口病的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等.2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等
(二)实验室诊断病例
临床诊断病例符合下列条件之一,即为实验室诊断病例 1.病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒. 2.血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性,或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高. 3.核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸
七、疫情报告
(一)自2008年5月2日起,手足口病纳入丙类传染病管理.各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定,对符合下述病例定义的手足口病病例进行报告.(1) 临床诊断病例 急性起病,发热,手掌或脚掌部出现斑xx和疱疹,臀部或膝盖也可出现皮疹.皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少;口腔粘膜出现散在的疱疹,疼痛明显.部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状. 重症病例:1.有手足口病的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等.2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等(2)实验室诊断病例
(二)报告内容与方法 发现手足口病患者时,要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中"其他法定管理及重点监测传染病"一栏中填报该病.实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报.未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡.报告病例分"临床诊断病例"和"实验室诊断病例"两类.如为实验室诊断病例,则应在报告卡片"备注"栏内注明肠道病毒的具体型别,如为重症病例亦应在"备注"中注明"重症".
(三)局部地区或集体单位发生流行或暴发时,按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定,及时进行突发公共卫生事件信息报告.
八、留观或住院指征
(一)留观指征.3岁以下婴幼儿,具备以下情况之一者需留观.乡镇卫生院如发现符合留观指征患者,应立即将其转至县级以上医疗机构.1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天以内;2.疱疹性咽峡炎,外周血白细胞计数增高;3.发热、精神差.
(二)住院指征
具备以下情况之一者需住院,应立即将其转至指定医疗机构.1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;2.肢体抖动或无力、瘫痪;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎.
九、小儿危重患者的早期发现
具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例,更应密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作.(一)年龄小于3岁;(二)持续高热不退;(三)末梢循环不良;
(四)呼吸、心率明显增快;(五)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;(六)外周血白细胞计数明显增高;(七)高血糖;(八)高血压或低血压.
十、临床xx
按临床表现主要包括4个阶段的xx.(一)手足口病/疱疹性咽峡炎阶段.1.一般xx:注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;2.对症xx:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理.
(二)神经系统受累阶段.
该阶段患者出现神经系统症状和体征,如xx、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等.1.控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量.必要时加用速尿;2.静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予;
3.酌情应用糖皮质xxxx,参考剂量:甲基强地松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),分1~2次.重症病例可给予短期大剂量冲击疗法;4.其他对症xx:如降温、xx、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等);5.严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症.
(三)心肺衰竭阶段.
在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现.
1.保持呼吸道通畅,吸氧;2.确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;3.呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议小儿患者呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~{bfb},PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,f20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右.以后根据血气随时调整呼吸机参数;4.在维持血压稳定的情况下,限制液体入量;5.头肩抬高15-30度,保持中立位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿);
6.xxxx.
6.1应用降颅压xx;6.2应用糖皮质xxxx,必要时给予冲击疗法;6.3静脉注射免疫球蛋白;6.4血管活性等xx的应用:根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等xx;酌情应用强心、xxxxxx;6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注;
6.6抑制胃酸分泌:可静脉应用西咪替丁、洛赛克等;6.7退热xx;6.8监测血糖变化,必要时可皮下或静脉注射胰岛素;6.9惊厥时给予xxxxxx;6.10有效xxx防治肺部xx感染;6.11保护重要脏器功能.
(四)生命体征稳定期.
经抢救后生命体征基本稳定,但仍有病人留有神经系统症状和体征.1.做好呼吸道管理,避免并发呼吸道感染;2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的xx;3.功能康复xx或中西医结合xx.