2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读

　　由美国21家癌症网络中心联合发起和制定的《NCCN临床实践指南》是最早被国内同行引进入中国的肿瘤临床诊疗指南之一，我国NSCLCxx领域专家与美国NCCN的专家们进行了讨论和交流，制定了NCCN指南中国版并每年更新。2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点介绍如下。

　　Ⅰ、Ⅱ期肺癌xx前评估

　　2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的xx前评估检查进行了更新。在ⅠA期（周围型T1abN0）非小细胞肺癌患者xx前评估中，注明纤维支气管镜检查{sx}在术中进行。在Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌患者xx前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS-TBNA）”，推荐级别为2B类。

　　由于ⅠA、ⅠB期非小细胞肺癌患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS-TBNA）在我国开展得较少，中国专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。

　　早期肺癌术后辅助化疗

　　2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性非小细胞肺癌患者的xx选择中，删除了辅助化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。

　　2010版NCCN非小细胞肺癌指南中国版给予了明确的注解，鼓励进行术中冰冻检查。对于ⅠB期切缘阴性的患者，化疗仅用于“高危患者”，对于ⅢA期（T4N0～1）不可切除（无积液）患者，巩固化疗的推荐级别由2B类改为3类。

　　局部晚期NSCLC：手术和放疗的更新

　　2010版NCCN非小细胞肺癌指南对手术xx和放疗的一些xx模式进行了更新。新增了专门针对侵袭性T3肺上沟瘤的诊治流程，强调新辅助同期放化疗后，这些非小细胞肺癌患者应行根治性手术切除。

　　ⅢA（N2）期患者在接受切除术时，应行系统性同侧纵隔淋巴结清扫术。对于pN2和切缘阳性的患者，若其身体状况允许，推荐术后行同步化放疗。对于这种手术后切缘阳性的患者，放疗应尽早开始，因为局部复发是这部分患者最常见的复发模式。

　　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者如由于医学原因不能手术，但体能状态较好和预计生存期较长者，应接受适形放疗±化疗或“局限性的切除”。与三维适形放疗（3DCRT）相比，立体定向放疗（SBRT）可显著提高Ⅰ期NSCLC患者的5年生存率。SBRT可考虑用于不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌患者，这些患者淋巴结阴性、病灶为周围型且病灶最长径<5cm或为局限性肺转移灶。

　　对于局部晚期NSCLC患者，预防性脑照射（PCI）的作用目前仍存争议。对这类患者是否行全脑放疗，2010版NCCN指南推荐应经过多学科讨论后决定，并对每例非小细胞肺癌患者的潜在获益和风险进行权衡。PCI剂量和分割可等同于小细胞肺癌中所使用的方案（25Gy分10次放疗，疗程2周）。

　　
　　晚期或转移性NSCLC：一线方案的更新

　　在亚洲进行的一项开放的Ⅲ期研究（IPASS研究）中，初治的亚裔非吸烟或轻吸烟的晚期肺腺癌患者随机分组，分别接受吉非替尼（250mg/d，609例）或卡铂（AUC5～6）＋紫杉醇（200mg/㎡，608例）xx。主要研究终点为无进展生存期（PFS）。

　　吉非替尼组和卡铂/紫杉醇组的1年无进展生存率分别为24.9%和6.7%。在EGFR突变阳性的亚组（261例）中，与接受卡铂/紫杉醇xx的患者相比，接受吉非替尼xx者PFS显著较长，而在EGFR突变阴性的亚组（176例）中，与接受吉非替尼xx的患者相比，接受卡铂/紫杉醇xx的患者PFS显著较长。

　　该项研究的结果提示，在非吸烟或轻吸烟的肺腺癌患者中，吉非替尼作为一线xx的疗效优于卡铂/紫杉醇。肿瘤组织EGFR基因突变状态是吉非替尼xx有较好疗效的强烈预测因子。根据上述研究结果，2010版NCCN指南，在EGFR突变阳性的患者一线xx中增加了EGFR-TKI（厄洛替尼）作为可选xx方案，但化疗联合EGFR-TKI（厄洛替尼）一线xx的推荐级别由2B类改为3类。2010年NCCN指南中文版根据IPASS研究结果，在对有EGFR基因突变患者的一线xx选择中，增加了吉非替尼，并将该建议的推荐等级由原来的2类改为1类。

　　FLEX研究是西妥昔单抗联合含铂类化疗一线xxNSCLC的Ⅲ期多中心随机临床研究。该研究首次证实，在NSCLC标准一线化疗中，联合靶向xx西妥昔单抗可使所有组织学亚型患者生存期显著延长。西妥昔单抗联合化疗组患者的中位OS达11.3个月，1年生存率接近50%，单纯化疗组则分别为10.1个月和42%，西妥昔单抗组死亡风险降低13%，显示出西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗的生存优势。因此，2009版NCCN指南推荐西妥昔单抗＋NP方案（长春瑞滨＋顺铂）用于PS0～2分的局部晚期或复发性NSCLC的一线xx。但在2010版NCCN指南中，其推荐级别由2A类修改为2B类。

　　2010版NCCN指南中，贝伐单抗联合化疗用于xx非鳞状细胞癌、无咯血史的NSCLC；培美曲塞联合顺铂方案用于腺癌、大细胞肺癌和NOS（组织学类型不明确）NSCLC。目前我国尚未批准西妥昔单抗、贝伐单抗、培美曲塞用于NSCLC一线xx的适应证，因此，在NCCN指南中国版中予以在脚注中说明。

　　关于维持xx的更新

　　对于非小细胞肺癌维持xx的选择，指南分成两种情况来推荐。一种情况是化疗与靶向xx（如贝伐单抗、西妥昔单抗）联合应用。这两种xx在初始xx阶段与化疗联合应用后，若肿瘤无进展可以继续予以维持xx直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。贝伐单抗和西妥昔单抗用于这种情况下的维持xx在2010版NCCN指南中作为1类证据予以推荐。

　　另外一种情况是在常规化疗结束后换用另一种xx来维持xx。采用培美曲塞与安慰剂对照的Ⅲ期随机临床研究（JMEN研究）结果显示，对于一线xx后未出现疾病进展的患者，培美曲塞维持xx可带来PFS和总生存的获益。2009版NCCN指南增加了培美曲塞作为维持xx应用的推荐（2B类证据），在2010版NCCN指南中仍保留作为2B类证据予以推荐。

　　此外，小分子酪氨酸激酶抑制剂（厄洛替尼）和安慰剂对照的Ⅲ期随机临床研究（SATURN研究）结果显示，对于一线xx后未出现疾病进展的患者，开始厄洛替尼维持xx能够带来PFS和总生存获益。2010版NCCN指南中增加了厄洛替尼作为维持xx的应用推荐（2B类证据）。

　　而原来NCCN指南中推荐的多西他赛作为维持xx的推荐则降为3类证据。虽然在2010版NCCN指南中将西妥昔单抗、贝伐单抗、培美曲塞、厄洛替尼用于维持xx作为1类和2类证据予以推荐，但由于上述xx在中国尚无维持xx的适应证，因此，在2010版NCCN非小细胞肺癌指南中国版予以在脚注中说明。