全民补碘政策实施15年，一些地区正迎来甲状腺病发的高峰期。来自民间和医学界自主补碘的呼声越来越高。食盐加碘“一刀切”政策或将面临深层次的调整。
 2009年5月，一项“沿海地区居民碘营养状况”调查由卫生部牵头，在浙江、辽宁、福建、上海四省市，低调展开。 中国一度是世界上缺碘最为严重的国家之一，有7亿多人口缺碘，曾占到世界碘缺乏病人群的40%。1994年，全民食用加碘盐，与计划生育政策相类似，作为一项国策在中国强制推行。 在“食用加碘盐，健康全家人！”标语传播下，各地碘营养的复杂情况被严重低估。2009年2月公布的《全国碘盐监测工作简报》中，可以一窥中国“碘情”的复杂性：“在重点防范（碘缺乏病）省区内外，近年来水碘和重点人群尿碘调查发现，部分村水碘较高，且高碘和缺碘、适碘乡村混杂存在。” 然后，盐业的垄断专营制度，使得市民极难在市场上买到非碘盐。对于辽宁、浙江、天津、上海、福建等沿海高碘地区，原本预防大脖子病的碘盐，反而导致市民碘过量，存在巨大的健康风险。 在全民补碘政策实施15年之后的今天，越来越多的地方流行病学调查显示，一些地区正迎来甲状腺疾病发病的高峰期。疾病暴发的时间段，刚好与强制食用加碘盐相吻合。 来自民间和医学界自主补碘的呼声越来越高。沿海居民是否应该补碘？甲状腺疾病频发是否与碘营养过量有关？一次全面深入的普查迫在眉睫。 中国食盐加碘“一刀切”政策或将面临深层次的调整。 【本文导读】 全民补碘下的甲状腺阴影 南都周刊记者·陈鸣、许十文、单崇山 浙江、广东、北京报道
 
 “这是个害人的东西！”崔功浩愤愤地说。 他趿着拖鞋从客厅走进厨房，拿出了一小袋白色晶体。那是一袋“雪涛牌”加碘精制盐，350克，售价1元。这种盐占据了浙江省超市、菜场、小卖场的货架，在其白色包装背面上，罗列着所包含的全部成分——氯化钠、碘酸钾和亚铁氰化钾，碘含量为20-50微克/克。 白色的袋子上沾满了油渍，散发着刺鼻的腻味，里面的盐已经结成硬块。好几个月前，它就被丢弃在厨房里放杂物的一角，没有人会去碰它。 在崔家，它被看做是“隐形凶手”。 2008年，崔功浩的妻子在体检时莫名发现了甲状腺囊肿，在医生的建议下实施了切除手术。崔功浩夫妇二人都是从事医疗工作，家里一直很重视饮食安全问题，直系亲人中也没有相关病史。甲状腺囊肿是如何发生的，让崔功浩感到十分疑惑。 但是，在浙江几家大型医院工作的学生那里，崔功浩隐约得到了答案：2000年以来，浙江省内甲状腺患者急剧增加，其中尤以杭州、宁波、舟山等近海地区的居民为多。在妻子手术后，崔又有三四个朋友陆续查出了甲状腺疾病。 崔功浩只是把它当一回事来作，而距离他所居住的杭州三四个小时车程的舟山，已经有人开始行动。 2009年3月底，“舟山论坛”上，一群网友发起了集体xx碘盐的行动，抗议食盐中强制加碘。汇报甲状腺病情的跟帖达到数十页之多。一个网友说，他们一个大家族中有5个人确诊甲状腺肿瘤，现在全家都不吃加碘盐了。 实际上，早在两年前，舟山市人民医院院长张永奎，就注意到了当地甲状腺疾病在激增。他特地查阅了医院的xx记录：2007年到舟山市人民医院接受甲状腺疾病手术的患者达770多人，比五年前增加了500多例，其中甲状腺癌病例更是增加了1倍以上。 2000年，原中国医科大学校长、内分泌专家滕卫平，在发表于《中华内分泌代谢杂志》上的一篇论文中，就已经提出了自己的判断：目前中国正处于甲状腺疾病的发病高峰。 与他的判断相佐证的是，在上海，2001年，第二军医大学附属长海医院分泌科黄勤等人对宝钢集团进行了一次为期4个月的调查，发现确诊的310 例甲状腺疾病患者中，有183 例是在食盐加碘后3 年半内发生；天津医科大学附属肿瘤医院钱碧云等人调查发现，1981年至2001 年间天津市甲状腺癌平均年发病率为1.77/ 10 万, 且呈逐年上升趋势。 在国家大力着手xx碘缺乏症、实施食盐加碘15年之后，究竟是什么导致了甲状腺疾病的频发？碘盐与甲状腺疾病有怎样的关联？中国卫生部以及疾控部门尚未就此问题得出结论。 “这不可能是偶然发生的零星事件”。72岁的浙江大学医学院退休教授崔功浩，开始了一个人的追查行动。 不得不补的碘 崔功浩搜集了几乎能找到的所有报道。 他注意到：从2008开始，“杭州人是否应该吃碘盐”的讨论就频见各大报端，而在此前，“倡导食用碘盐，预防甲状腺肿瘤”才是主流声音。 国家从1994年就开始普遍实施食盐加碘政策，而甲状腺疾病在最近几年的迅速增加，是否和全民食用碘盐存在关联性？ 崔功浩认为嫌疑{zd0}的“凶手”正是每天食用的加碘盐。 中国营养学会的一份报告显示：中国城市居民日均盐摄入量为11克，农村居民达到17克。 “这意味着，根据目前市面上多数碘盐中每克盐含碘20-50微克计算，中国人每天摄碘量达到了惊人的220~850微克，远远超过世界卫生组织划定的200微克/天的安全线。” 崔功浩统计后得出了这个惊人的数字。 在中国，加碘盐的加碘区间量为20-50微克/克，地区之间各有差异，但在加碘量相对较少的珠三角地区，加碘量也达到30微克。 大连医科大学附属第二医院营养师、副教授王兴国认为，碘过量的问题应该引起警惕：“碘过量的确可以导致甲状腺疾病，如甲亢、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等。”就在今年4月份，大连有媒体曾提出本地供应碘盐是否过量，并引起甲状腺疾病增加的问题，而当地疾病预防控制中心的回应则是“未发现”。 让崔功浩感到难以接受的是，家住在杭州的他，目前在普通超市和小店根本买不到无碘盐。 在中国，食盐基本上由盐业公司专营，实施统购统销。在属于食盐加碘地区的省份，未加碘的盐无法在合法渠道流通，否则即被当作“私盐”处理。 在中国国家xx碘缺乏病国际合作项目技术指导中心（NTTST）网站上，能够查阅到的无碘盐销售点，目前只有北京、上海、天津、广州等四个城市。 崔功浩反复打电话给浙江省盐业公司，对方工作人员告诉他：补碘是基本国策，如果一定要买非碘盐，可以到盐业公司经营的盐产品专卖店，但是必须凭医院开具的相关疾病证明。 “这就让我很难接受了，这样的前提是，除非你先得病，并证明给他们看，你才可以不吃碘盐。”崔说。 在浙江乃至全国多年的补碘教育中，预防大脖子病和提高儿童智商一直是普及补碘意识的两大论据。2006年，卫生部将智商纳入xx碘缺乏病监测的必测指标，并指浙江等省平均碘盐覆盖率在94%以上，浙江省8-10岁儿童的“平均智商在110以上”，而广东地区8-10岁儿童智商只有101，同年广东合格碘盐食用率只有84.39%。 而现在，浙江人面临着新问题：碘摄入过多可能是危险的。 浙江理工大学退休教师李桂香去年也检出了甲状腺结节，她发现学校里每一年体检中，患甲状腺疾病的人数都在增加。 此后她开始注意控制家人每天吃盐的数量，而且有意在炒菜时提早放盐。不过研究化学的李桂香很快发现，炒多久也是徒劳，目前食盐里主要添加的碘化物是碘酸钾，碘酸钾十分稳定。原来添加的碘易于挥发的“缺点”早在1989年就被攻克了，这一年卫生部等七家部门就发出了通知，要求全国逐步改用碘酸钾加工碘盐。 “就算在实验室用烧杯煮开，它也不会挥发的。”无奈中的李桂香，不得不到医院开具疾病证明，到盐业公司专卖店买无碘盐，否则全家人将面临不得不继续“补碘”的窘境。 【本文导读】 
  致命的催化剂？ 为了找到可靠的医生给妻子动手术，崔功浩在各大医院四处打听，{zh1}找到了王平。 王是浙江大学医学院附属第二医院外科主任医师，多年来一直从事甲状腺增生组织摘除手术。 浙江省的“碘情”也早已引起他的注意。最近几年，他所在的科室接收的甲状腺患者明显增多。从2005年到2008年，他个人经手实施的手术每年都在550例以上，今年更是突破了600例，其中甲状腺癌的比例从2005年的10%逐步增加至2008年的23.15%。 甲状腺是人体{zd0}的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三、四软骨环前面。食物中的无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘，与其他物质结合后形成甲状腺素，随后分泌至血液循环。 如果没有碘的参与，甲状腺xx不能正常分泌，体内的内分沁系统、生殖系统和消化系统的运行都将受到影响。 “就好比一座工厂，碘是生产过程中的催化剂，没有它，生产就进行不下去。”崔功浩说，“但是如果催化剂过多，同样会干扰原有的生理反应，后果一样恶劣。” 2007年，张永奎在浙江省科技厅基金的支持下，带领一个课题组进行了一次舟山人群碘营养水平流行病学调查，报告于今年4月正式发布。张永奎在接受《南都周刊》记者采访时说：“我们这个调查无力解答是不是食盐加碘导致了甲状腺疾病的发生，但是舟山人的碘营养确实超标了，甲状腺疾病确实每年在增多。” 在为期数月的调查中，他们对1389 名城镇居民进行了B超和尿碘检测。结果显示，舟山海岛地区城镇居民的尿碘中位数为320微克/升，8－10 岁儿童259微克/升，尿碘值大于世卫组织划定的200微克/升安全线的人群占被调查对象的77%。 有时候医院{yt}确诊十几个甚至几十个甲状腺肿、甲状腺瘤病人，然后再测定病人的尿碘含量，让舟山市人民医院医生吃惊的是，病人几乎全部是碘过量，而病人改吃非碘盐几天以后，大部分患者尿碘含量明显降低。 张永奎经常能接触到一些令他触目惊心的案例。“曾经有个年轻的女教师，她的妈妈去年刚刚因为甲状腺肿瘤接受了切除手术，不久后她自己也查出甲状腺肿大，结果再细问，她的家族中已经有5个人患上了这类疾病。” “在我收治的甲状腺癌的病人中，最小的只有9岁”。王平告诉记者。 全民补碘副作用 在全国范围尤其是沿海地区，食盐加碘政策受到越来越严重的质疑。天津、沈阳、上海、广州、福州等城市，每年都有大批医学调查表明甲状腺疾病正在剧增，而碘过量被视为一个重要因素，其中很多研究结果发表在《中华内分泌代谢杂志》、《中华流行病学杂志》等xx医学刊物上。 在广东省疾控中心从事甲状腺疾病流行病学调查多年的钟文，近十年来多次进行相关调查。早在2001年，他就认为广东省部分地区人群尿碘水平有偏高趋势，广东食盐加碘量有必要下调在20—30微克/克。此后数年间，他又发表多个结论，指出一些地区的母乳高碘与食盐加碘过高有关，应该重视普遍食盐加碘政策带来的副作用。 2003年，广东省疾控中心与甘肃省疾控中心进行了一项联合研究，选择1996年开始食用碘盐的宁夏吴川县黄坡镇和尚未实施碘盐的广东徐闻县迈陈镇设调查点，调查人数分别为7万和5万。 结果显示，补碘8年后，黄坡镇甲亢平均年发病率增加了一倍多，未补碘的迈陈镇没有多少变化。钟文解释，这种发病率的增高是一过性的——增加了然后又回落。 上海在轻度缺碘地区所做的调查也表明：甲亢发病率从加碘两年后约升高了2倍。而在实施碘盐防治多年的老病区在全民食盐加碘后，碘性甲亢并未上升，说明了人群已经适应了碘摄入量的逐渐增加，而刚刚实施碘盐防治的新病区发生了碘性甲亢的流行。” “在缺碘的环境下，人体会自动调节，比如增大甲状腺体积，以产生足够的甲状腺xx，但碘摄入一下子突然充足了，人的机体还要经过一段时间才能转变成正常状态。”钟文说。 让钟文意外的是，在广东徐闻，由于有传统的产盐业，人们吃的大多是私盐，根据广东省疾控中心在当地组织的尿碘检测显示，该地区为轻度缺碘地区，需要进行适宜补碘，浓度为(25±5) 微克/克。 “至少在广东，全民补碘是应该推行下去的。”钟文说，“人们通常认为，沿海居民食用海产品较多，从食品中得到的碘就足够了，其实不是这样。每1000克海鱼含碘200微克左右，每天至少吃750克才能保证人体正常需碘量，这种食量对于绝大多数人来说是做不到的。因此认为吃海鲜就不缺碘的说法是不对的。” 补碘十五年 崔功浩曾经也是食盐加碘政策的坚定拥护者。 上世纪80年代，他曾与十几名医生组成一支队伍，奔赴临安山区普查碘缺乏病。在那里他们花了一二十天，几乎把中老年人群都普查一遍，甲状腺患病率大概在50%左右，其中大部分是碘缺乏造成。 中国一度是世界上缺碘最为严重的国家之一，有7亿多人口缺碘，曾占到世界碘缺乏病人群的40%。 1993年国务院主持召开了“xx碘缺乏病动员大会”，通过了国家防治碘缺乏病纲要，决定推广全民食盐加碘xx碘缺乏的防治策略。 1994年国家正式颁布《食盐加碘xx碘缺乏危害管理条例》，食盐加碘作为一项国策固定下来。到1995年除西藏外，在全国实施了食用碘盐。 但在控制碘缺乏症的同时，对碘盐可能造成的危害并没有重视。在很长一段时间里，北京、河北、山西、江苏、安徽、福建、山东和河南8个高碘省区也被强制推行加碘盐。 一位浙江省疾控中心的专家介绍，《条例》中其实早已明确提出：高碘地区不需要食用加碘盐，但这项政策没有落实好，很多地方盐业公司为了追求更高利润，一律销售碘盐。《2008年全国碘盐监测报告》显示：很多高碘地区仍然在食用碘盐，其中北京和福建的无碘食盐率分别仅为25 %和22.67%。 2005年，《中国商报》的一篇报道曝光：河南省卫生部门将商丘市列为高碘地区，要求盐业部门“停止供应碘盐”，盐业公司始终未予理睬。在中国各省，食盐专营与碘盐推广目标的考核挂钩。食盐实行专营政策，盐业公司既是企业，又是盐务管理的行政部门。 另一方面，有关部门对居民碘营养水平的监测也不到位。浙江省碘营养状况普查项目负责人楼晓明介绍，目前浙江省疾控中心缺乏2000年以前的资料。而就全国而言，直到2008年全国碘缺乏病监测方案才刚刚实施。 直到2008年，崔功浩的夫人查出甲状腺肿瘤，此时国家普及食盐加碘政策已经实施了14年之久。 而在此期间，国际上关于食盐加碘的观念已经发生了重大变化。 上个世纪90年代，世界卫生组织在全球大力推进xx碘缺乏症。有很长一段时间，该组织认为，“每天1000微克的碘摄入量对健康成年人是安全的”。2001年，世界卫生组织首次对碘过量进行了定义，指出不应该鼓励每天碘摄入量超过300微克/升（尿碘检测）。 显然，以崔功浩个人无力扭转食盐加碘政策。在一年多的追查之后，崔功浩不得不承认，对于碘盐摄入过量导致甲状腺的病理他拿不出依据来。“这不是一个人或者几个专家就能完成的工作，需要一次全国范围的大普查。” “在全民补碘的大运动背景下，5亿碘充足人口的健康被xx忽视了。” 崔说。 难以描绘的U形
2008年共监测高碘地区居民户食用盐19462份，其中无碘食盐16113份，无碘食盐率为82.79%。在省级水平，河北、江苏和河南的无碘食盐率在90%以上；山西、安徽和山东的无碘食盐率在60%-90%之间，分别为61.16%、78.43%和80.14%；北京和福建的无碘食盐率低于50%，仅为25.00%和22.67%。在县级水平，有46个县（市、区）居民户无碘食盐率大于等于90%，12个县（市、区）居民户无碘食盐率不足50%。 资料来源：国家碘缺乏病参照实验室《2008年全国碘盐监测报告》 尽管越来越多的怀疑指向沿海居民碘摄入量过高，但目前在医学上仍存在很多争议。 王平在临床实践中观察到，前来医院诊断甲状腺疾病的病人当中，以台州、宁波、温州等地居多，而这些地区主要分布在浙江省沿海地区。“从地域来说，似乎呈现出一定的相关性。” 但在浙江省疾控中心提供给记者的一份去年完成的调查报告中，结论正好相反。这份报告内容是省内各重点监测县8-10岁学生和18-55岁妇女的尿碘监测，范围在淳安、庆元、安吉、桐乡、玉环和岱山6个县。其中前两个是山区县，中间两个是蔬菜加工区，大量采用非碘盐，{zh1}两个县是海岛县。调查的结果显示：山区县的尿碘中位数{zg}，其中庆元达到268.5，而{zd1}的是位于产盐区的岱山和玉环，分别为110和120。 楼晓明认为，由于对比组和全面调查数据缺失，目前没法说甲状腺发病率大量增多。他解释检出率和发病率是两个概念，上个世纪90年代的时候，甲状腺主要通过触诊，而目前的B超仪器能够做到结节直径超过3毫米就能检出。他认为目前的甲状腺疾病增多，很大程度上来自于检出率的提高。 医学界对全民补碘前后甲状腺疾病结构变化的关注，其实早在十几年前就已经开始。 福建医科大学附属协和医院的张闿珍等人进行了一个历时10年的调查。他们发现普遍食用加碘盐，使低甲病患病率明显降低，但甲亢的患病率增加。 在辽宁，原中国医科大学校长滕卫平领导的科研小组从1999年开始，进行了一个为期5年的“碘摄入量对甲状腺疾病影响”的项目。 研究小组选取了三个地区进行监测，其中包括一个碘缺乏地区，一个碘超足量地区和一个碘过量地区。最终的结论是：碘营养状态是人类生存的一种生态环境，人为地改变生态环境应当十分谨慎，碘摄入量绝不是越多越好。 滕卫平的这项研究影响深远。 在2001年3月全国人大九届四次会议上，时任全国人大代表的滕卫平教授领衔提交了一份长达9000字的议案，建议修改全民食盐加碘法规。议案受到国家的高度重视，有关部门及时修改了食盐加碘国家标准，下调了食盐碘含量的下限标准。同年的“防治碘缺乏病”日，国家提出了“因地制宜、分类指导、科学补碘”的新方针。 2005年开始，国家原则上停止了在高碘地区供应碘盐。 “在滕卫平的成果出来之后促成了目前医学界的一个共识，碘摄入过多或过少都会导致甲状腺疾病，大致呈一个U字形关系，也就是说缺碘和富碘都蕙导致甲状腺疾病，但是中间具体的作用过程尚不明显，究竟碘摄入量多少是适宜的？多于什么量是致病的？各个地区、不同人群的个体差异又是如何？”王平说。
转机 今年全国人民代表大会召开期间，浙江代表、浙江省公共卫生应急检测重点实验室主任卢亦愚再次提出：“应重视食盐补碘过度的问题，以防类似三鹿奶粉那样的食品安全事件再次发生。” 在卢的建议提出之前，河北省疾控部门已于今年年初提出，在历史病（大脖子病）区县（区、市）以外，“其他地区，即使有非碘盐冲销也对人群健康无碍”。 长期的医学调查、近年来的媒体关注和今年的人大提案终于引起了关注。 今年初的《全国碘盐监测工作简报》认为，针对部分地区存在高碘混杂地区的情况，建议各省开展相应研究和调查工作，对符合高碘地区划定标准的县市，应尽快上报有关部门予以确定。 今年5月，卫生部紧急召开了一次会议，最终决定在浙江、福建、辽宁、上海四地展开“沿海地区居民碘营养状况”普查，20多名来自四省的专业人员随后被卫生部疾控局召集到北京进行培训。 6月，这个项目在浙江低调启动。在全省总共选出13个普查点，其中5个沿海城市，5个沿海农村，另外有3个县作为对比组，楼晓明是该项目的主要负责人之一。“目前现场普查工作已完成一半，普查可能最终在10月完成。” 楼晓明介绍，此次普查提出了八字方针，即“科学补碘，分类指导”，他们将在此基础上他们将向盐业公司提出适宜的碘盐浓度建议。 “食盐加碘政策从历史上来看，肯定是功不可没的。但是在人民生活水平和健康意识提高之后，可以让居民，尤其是沿海等高碘地区居民根据自身特点选择如何补碘。”楼晓明说，如果这次调查能够支持食盐加碘过多的结论，很可能浙江省内的碘盐政策将面临调整，“今后在超市有可能买到无碘盐，上市的加碘盐也可能会有不同浓度。” 对于正在进行的调研，崔功浩通过医疗界的朋友早已有所耳闻，他看到碘盐政策松动的空间，但并不确定结果究竟会如何。 他现在依然每天搜集报纸中关于甲状腺疾病的报道。最近他写了封信给浙江本地的省级媒体，他在稿子里忧心忡忡地写道：“全民是否需食用加碘食盐这是一件关系到国民健康的大事，老老少少都要吃盐，盐安不安全，它比三聚氰胺更严重。” 最终这篇文章因为“科学性不足”而被退稿。 崔功浩依然经常出去买无碘盐，带上老伴的疾病证明。 有一次，崔功浩前往位于中山中路的盐业公司购买无碘盐，旁边一个买盐的小伙子凑了过来，问他为什么买非碘盐。 “我爱人刚做过甲状腺肿瘤手术”，崔功浩告诉他。 “我也刚做了手术。”小伙子撩起自己的T恤，从胸前直通颈部，有一条触目惊心的xx。（《都市快报》记者金立鹏对本文亦有贡献） |
