【摘要】  　　探讨了李东垣的妇科学术思想与其所著《脾胃论》之元气阴火学说的关系。李东垣论妇人经闭、崩漏、带下，认为多因脾胃虚损、中气下陷、阴火亢盛、湿热下注所致，故治妇人经闭，主张以xx泻火为主;治妇人崩漏，以补气养血，升提举陷，泻阴火为主;治妇人带下，以xxxx、温补脾阳、祛下焦寒湿为主，由此形成具有xx特色的妇科治病模式。对李东垣的妇科用药和xx归经分别进行统计分析，结果表明，出现频次较高的均为补中xx汤的组成xx，其中归脾经的中药有当归、炙甘草、人参、白术、升麻、黄芪、甘草，可补脾xx升阳;柴胡、川芎归肝、胆经，益胃升阳。黄柏、黄芩、黄连分别泻肾、肺、心火，有泻阴火功能。由此可见李东垣脾胃元气阴火学说与其妇科学术思想有密切关系。

【关键词】  中医妇科学 元气阴火学说 《兰室秘藏》 《脾胃论》 李东垣

　　中医妇科学的发展，与内科学息息相关;金元四大家对妇科学的学术研究，治病思想多与其学术主张有密切关系。有关朱丹溪调经理论的研究[1]、刘完素妇科学术思想的研究[2]、张子和《儒门事亲》的学术思想及其妇科治病思想的研究以及李东垣《脾胃论》脾胃元气阴火学说的研究我们均已做探讨。研究结果表明朱丹溪调经治病思想与其养阴学说和东垣补土思想有关，刘完素妇科学术思想与其六气化火学说有关，张子和妇科治病思路与汗吐下三法密切相关。至于李东垣脾胃元气阴火学说与其妇科学术思想是否关系密切，未见报道。因此本文以李东垣所著《兰室秘藏》和《脾胃论》为主要研究资料，初步探讨如下。

　　1 李东垣妇科学术思想

　　李东垣对妇人病的独特见解和丰富经验，载于《兰室秘藏》一书。其在妇科学的重要成就，主要为建立了以脾虚气陷、阴火乘土、湿热下注为病机的妇科病证治模式。

　　1.1 主要病机为气虚有火 脾胃气虚则脾胃运化功能不足，影响脏腑气血生化之源;脾胃气虚，则运化失职，影响水谷精微不能充分传输至五脏六腑，致脏腑的生化代谢功能失调，而引起各种不同病因的妇科病证。

　　妇人月经病及分娩半产亡血，东垣认为多与脾胃虚及阴火有关。xx大抵以补气升提或xx泻火为主。如对于闭经的形成，东垣指出：二阳之病乃"妇人脾胃久虚，或形嬴，气血俱衰，而致经水断绝不行。或病中消，胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝"[3]202;伏瘕乃小肠移热于大肠所致，症见"心包脉洪数躁作时见，大xx涩，小便虽清不利，而经水闭绝不行"[3]202;胞脉闭乃"……因劳心，心火上行，月事不来"[3]203。简而言之，经闭一因胃热灼津，导致血海干枯;二因包络之火蕴结于冲任而导致血少经涸;三因劳心，心火上行迫肺，心气不得下通而胞脉闭。总之，经闭多由火炼血枯而致。

　　妇人崩漏，其病理变化总的来说是气虚有火，即《内经》所谓"阴虚阳搏谓之崩"[4]。而阴虚阳搏的病理变化，东垣解释为内伤脾胃，气虚不能摄血，而湿热相火(即阴火)反盛，又迫血为崩为漏。东垣所治崩漏分为5种证型：(1)饮食劳倦，心气不足;(2)肾水阴虚，相火妄行;(3)下焦久脱，寒湿大胜;(4)脾胃虚损，血脱气陷;(5)命门火衰，阴躁阳脱。此5种证型所表现的症状都与脾虚阴火有关，只是轻重不同而已。

　　妇人带下病，亦多与脾胃气虚及阴火有关，临床以湿热下注的方式呈现带下久治不愈。造成湿热下注的主要病机，为脾胃气虚，水湿运化无权，湿邪与阴火交结，下注于下焦肝肾所致。东垣所治带下证，由于气陷日久，阴火多寒化转为寒证，故临床所见带下证多已演变成虚损、虚寒，或为滑脱之证。虚损带下由崩中日久，脾阳下陷引起;虚寒带下由三焦阳气俱虚所致;带下滑脱由脾之阳气陷于下焦，导致子宫寒湿。崩漏和带下病，总以脾胃虚损，中气下陷，相火湿热迫血(或带下)妄行为主要病机。

　　1.2 临证xx主张升阳泻火 李东垣妇科用药颇具特色，为历代医家所不及，可谓发前人所未发。其论妇人经闭，认为多由火炼血枯而致，主张补中xx，使阳生阴长;同时泻其阴火，火去血生，月经自能通利。治妇人脾胃久虚，形体嬴弱，气血俱衰而引起的经闭，主张补xx血而使经血自行;若脾胃久虚，气血俱衰，中气下陷，胞络火邪亢盛而致经闭者，除补xx血调畅血脉外，宜泻胞络中火邪而使经血自行。

　　东垣治妇人崩漏证以补xx血、升阳举陷、泻火xx为主要治则，随证加减。因偏湿盛者治以升阳xx汤，方中以黄芪、炙甘草合防风、升麻、柴胡、藁本、蔓荆子补中升阳举陷，当归xx养血，独活、羌活、苍术健脾xx。因血虚寒胜者治以丁香胶艾汤，方中以熟地黄、白芍、当归、川芎、阿胶xx，丁香、生艾叶温经散寒。因而经水暴崩不止、失血过多者治以黄芪当归人参汤，以黄芪、人参、当归xxxx，养心xx，黄连、生地黄泻阴火。因中气下陷而气脱者治以当归芍药汤，方中以当归、白芍、熟地、黄芪、炙甘草xxxx，合苍术、白术、柴胡、橘皮以升举脾阳、固护中气，合白芍、生地甘寒泻火。因中气下陷而血脱者治以益胃升阳汤，方中以当归身、黄芪、人参、白术、炙甘草、炒神曲xxxx，柴胡、升麻、陈皮升阳举陷，生黄芩泻火。若病损及肾水阴虚，不能镇守包络相火，迫血妄行而见崩漏不止者，则治以凉血地黄汤，方中除了用黄芪、甘草合柴胡、升麻等诸风药升浮脾胃阳气外，更合当归、红花等xx养血，黄连、生地养阴泻火;若病损及肾阳，命门火衰致脾胃虚寒下陷，崩漏不止者，则治以升阳举经汤，方中以附子、肉桂温补命门之火，当归、川芎、白芍、熟地、人参、黄芪、炙甘草大补气血治气血俱脱，重用柴胡、防风、羌活、独活、藁本、细辛大举升浮下脱之阳气，稍加桃仁、红花以去其血滞;若中气下陷日久，致下焦寒湿大胜，气血下脱，症见经漏及水泄不止，则治以柴胡调经汤，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大举风药助脾胃阳气上升，用苍术、羌活、独活以燥其湿而振奋脾胃阳气，当归、红花xx养血，则气血下陷可愈，经漏水泄可止。

　　东垣治妇人带下，治法大抵以补xx血，温中袪寒，大泻寒湿为主。治虚损带下用补益xx，振奋脾阳之法，方用补经固真汤，以补xx血，xx滋益津液为主。药用人参、炙甘草、郁李仁、白葵花等补xx血、xx滋液，并以干姜振奋脾阳，柴胡升提，陈皮助元气，黄芩泻阴火。治虚寒带下用酒煮当归丸温补三焦，xx升提，药用大剂量茴香、黑附子、高良姜、当归等4味药，温补三焦阳气，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等温中xx升提之品，以祛下焦寒湿，炒黄盐、苦楝子、全蝎、延胡索等治颓疝xx。治带下滑脱，东垣制固真丸[3]207温脾阳固涩，泻寒湿，药用酒制白石脂、白龙骨固涩以治带下滑脱，炮干姜温脾阳、柴胡升提而泻寒湿，当归辛温和其血脉，黄柏泻阳明经伏火，芍药养阴微泻肝经阴火。

　　总之，李东垣治妇科疾病的学术思想与其元气阴火学说有密切关系，其论妇人经闭、崩漏、带下，多因脾胃虚损，中气下陷，阴火亢盛，湿热下注所致，治妇人经闭，主张以xx泻火为主;治妇人崩漏，以补养气血，升提举陷，泻阴火为主;治妇人带下，以补xx血、温补脾阳、祛下焦寒湿为主。

　　2 李东垣妇科方剂用药规律统计分析

　　2.1 资料来源与方法 本文以《东垣医集》[3]207中《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣试效方》，以及《金元四大家医学全书》[5]中李东垣所著《医方便儒》、《李东垣医案拾遗》为研究资料的主要来源。收集李东垣所著《东垣医集》、《金元四大家医学全书》中所有妇科方剂，其中《兰室秘藏·卷中·妇人门》载有妇科方剂30首，《东垣试效方·卷第四·妇人门》载有妇科方剂23首，《活法机要》胎产证和带下证共载有妇科方剂16首，《医方便儒》妇人篇载有妇科方剂12首。排除重复使用的方剂，共选用64首作为统计对象。

　　采用Microsoft Excel 2003和Microsoft Access 2003统计软件进行数据统计分析。先对所选方剂中xx的使用频次进行统计，再对xx的归经进行统计分析。为了使数据的分析合理，先对原始数据中的有关变量的量纲作0、1变换处理，使量纲保持统一，再分别对xx和用药归经进行统计分析。

　　2.2 结果

　　2.2.1 xx频数统计 对这64首妇科方剂所用到的116种xx进行频数统计，其中39首方剂中使用了当归，占60.9%;28首方剂中使用柴胡，占43.8%;24首方剂中使用炙甘草，占37.5%。人参和川芎均出现19次(29.7%)，白术出现18次(28.1%)，升麻出现17次(26.6%)，黄芪、羌活、甘草均出现16次(25.0%)。而出现频次较高的这几味xx，除川芎、羌活外，均为李氏善用之补中xx汤的组成xx(只差陈皮一味，而陈皮的使用频次为12次，亦是使用频次较高的xx之一)。说明尽管是用来xx妇科病证，但李氏之xx原则仍以补中xx升阳为主。对使用频次在5次以上的38味xx按其功用进行归类，结果见表1。　　表1 《东垣医集》妇科方剂所选xx功用分类表(仅选取频数大于5的xx)

　　由上表可知，李东垣妇科用药的xx原则主要是补中升阳、祛湿散寒，并辅以养血xx、泻火。可见，其xx妇科病症仍是以其元气阴火学说为主要理论基础，由于妇人以血为本，故在补中升阳的基础上加重调血;且脾虚气陷日久，阴火可转化为寒证，形成下焦寒湿和虚寒，而xx以祛湿散寒为主。

　　2.2.2 xx归经分析 对这64首妇科方剂所有组成xx(有归经的共614项次，其中白葵花、白绵子、红豆、童子小便无归经)进行归经分析。xx的归经以《中药大辞典》、《中医大辞典》、《本草纲目》、《中药学》(六版教材)等作为主要参考标准，如有争议，请教专家意见。结果见表2。　　表2 《东垣医集》妇科方剂所有组成xx归经统计表由上表可知，归脾、肝、肺、胃、肾、心经者较多，特别是归脾经者最多，占一半以上。频次比较少的为归膀胱、胆、大肠、小肠、三焦经，本次所选方剂中并无xx归命门和心包经者。

　　结合表1可以看出，所占比例较高的xx中，归脾经的有：当归、炙甘草、人参、白术、升麻、黄芪、甘草，这些xx在所选方剂中的作用为补脾xx升阳;柴胡、川芎归肝、胆经(足少阳甲胆者，风也)李氏在补中xx类方中以之为引，胃气可感此气之化，随之上升，故作用为益胃升阳。而频数较多的黄柏、黄芩、黄连分别泻肾、肺、心火，在李东垣书中，亦称为泻阴火。可见，虽然所选均为妇科方剂，但其主要xx原则仍是补脾胃泻阴火;由此推论，东垣脾胃元气阴火学说与其妇科学术思想有密切关系。

　　3 李东垣妇科学术思想临床运用研究

　　在对重症肌无力患者的诊治过程中，我们观察到患者在月经期肌无力症状常加重，甚至出现危象。2004～2008年，我们在广州中医药大学{dy}附属医院共观察了31例重症肌无力危象女性患者，发现在出现病情加重时，有13例与月经有密切关系，占42%。另有已绝经者12例，月经尚未来者2例;而月经正常者仅有4例，占13%。可见，重症肌无力女性患者月经与病情变化有密切关系。分析其原因，此类患者气血亏虚，中气不足，冲任不固，经血失于制约;月经来潮后，气血流失过多，致胸中大气下陷，则发病快，出现危象。此类患者月事之前应注意补中气，可预防病情加重和危象出现。4 病案举例

　　欧阳某，女，42岁，2004年5月8日因"四肢无力，双眼睑下垂，呼吸困难9年余，加重1周"收入院。入院症见：神清，精神差，双眼睑下垂，吞咽困难，言语欠清，四肢乏力，气促，无呼吸困难，无咳嗽，无咽痛，无发热恶寒，口干，纳眠一般，大便调，小便可。查：双睑下垂，眼肌疲劳试验(+)，软腭上提试验(+)伸舌居中，四肢感觉及肌张力正常，双上肢肌力3级，双下肢肌力5级，下肢疲劳试验(+)，生理反射存，病理反射未引出。舌质淡红，苔白腻，脉细弦。入院后，积极完善相关检查，xx上给予吡啶斯的明片及强的松口服以对症xx，并交替使用xxx抗感染xx，给予脂肪乳、氨基酸、丙种球蛋白营养支持xx。经xx后患者病情一度稳定，但于6月20日患者月经来潮时，病情突然加重，呼吸困难，肺部感染严重，并于当日下午请xx科xx管插管以辅助呼吸，并加强抗感染、吸痰及其他相关重症肌无力危象的对症处理措施。经上述处理后，患者月经干净，病情逐渐好转，气力逐渐恢复，并于6月28日上午11时成功脱机。脱机后患者病情明显好转，呼吸顺畅，手足肌力恢复，较入院前明显增加，无明显不适之诉。给予带药出院。出院后门诊复诊。整个病程都服用以补中xx汤为基础方加减制成的强肌健力口服液和强肌健力饮。

　　按：本病例属中医学之痿证，辨证为脾肾亏虚，大气下陷，且在月经期加重，出现危象，xx时采用补中xx、升阳举陷的方法取得较满意疗效。患者为中年女性，因饮食不节，情志不调，身体劳累而发病，加之脾肾亏虚，气血生化无源，正气不足，外邪易袭五脏，致使五脏衰败。另一方面，由于患者气血亏虚，中气不足，冲任不固，经血失于制约，月经来潮后，气血流失过多，致胸中大气下陷则发病快，出现危象。因抢救及时，给予营养支持后，随着月事的干净，患者病情逐渐趋于稳定。

【参考文献】
  　　[1]陈荣洲.朱丹溪调经理论之研究[J].中国医药学院杂志，1991,1：9.

　　[2]陈荣洲.刘完素妇科学术思想之研究[J].中医药杂志，1999,10：169.

　　[3]金·李东垣.东垣医集[M].北京：人民卫生出版社，1993.

　　[4]黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：66.

　　[5]金·李东垣.东垣医集[M].北京：人民卫生出版社，1993.

　　[5]天津科学技术出版社.金元四大家医学全书[M].天津：天津科学技术出版社，1994.

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