但现实是，老百姓并不买公立医院“亏损”的账。记者在采访中就不断听到这样的说法：医院有现代化的高楼大厦，有{yl}的医疗设备，怎么会亏本呢？都亏在什么地方？

　　亏在哪里

　　“以北京朝阳医院xx用的2%碘酊为例。为提高医疗质量，医院将过去用的每瓶18元的500毫升大包装，改用现在要求的每瓶4.93元、72小时必须更换、容积为60毫升的安尔碘。前者年总费用为1.07万元，后者为18.7万元，一下子增加了约17倍（2006年与2007年用量统计）。再有，医院用一次性口罩、帽子，代替了过去每人每年发的2个口罩和2个帽子，由此医疗耗费由原来的不超过1.1万元增加到2007年的23万元。此外，还有水、电、气、医疗设备、耗材等的涨价……”北京朝阳医院总会计师张仁华说，这样的结果是成本核算得来的。

　　据了解，为准确分析掌握公立医院经营管理状况，探索完善公立医院财政补偿办法，为合理定价提供数据支持，2007年，北京市卫生局、财政局在朝阳医院开展了对全部医疗项目进行全成本核算的试点工作。到2009年，在朝阳医院全面试点的基础上，北京市卫生局、财政局又正式启动了北京宣武医院、同仁医院、友谊医院、天坛医院、积水潭医院、安贞医院、世纪坛医院7家医院的医疗项目成本核算工作。

　　“亏损的项目很多。”张仁华说。据该院披露的数据，2006年，该院共开展医疗服务项目2068项，若分科室统计则为4046项。按核算分析的6大项目类型统计，该院计有床位费、护理费、技术劳务费、诊疗费4大项全面亏损。2007年，该院平均收费标准为每床日35.9元，平均成本为82.27元；护理费平均为每人日收费11.5元，平均成本为66.34元；技术劳务平均收费标准为468.5元，平均成本为1124.91元；诊疗费平均每例收费标准为7.17元，实际平均成本为35.07元。有收益的是检验类和仪器设备2个项目：检验类平均收费标准为78.24元，平均项目成本为69.24元；仪器设备平均收费标准为375.49元，平均项目成本为216.26元。

　　据了解，其他7家医院医疗项目成本核算结果也差别不大。

　　为什么亏损

　　谈到亏损的原因，张仁华认为，医院运营成本快速上升，而公立医院医疗收费价格从1999年制定以来已有10年基本没变，药品价格近年来不断下调。“也就是说，医院收入的增加主要是靠工作量的增加。从价格水平而言，收入能力没有提升反而下降。这使得医院自身发展循环不畅。”

　　张仁华分析说，从医疗项目上看，医疗收费不足以弥补成本，大部分医疗项目亏损。医疗项目平均收费仅占项目成本水平的70%。以高度体现医疗技术水平和人力资源价值的手术收费情况看，收费水平也不能弥补成本耗费。护理类项目价格只能弥补成本的17.34%；诊疗类项目价格只能弥补成本的20.43%；技术劳务类项目价格和成本相差较大，亏损率达83.63%。

　　财政补助不足问题一直困扰着公立医院。张仁华说：“近5年来，我国医疗机构财政补助占医院总支出的平均比例不到9%，医院91%的生存与发展资金需要自筹。也就是说，财政投入远远不能补偿公立医院因承担基本医疗服务和公益性、社会性职能而造成的政策性亏损。以北京朝阳医院为例，近5年来，该院在职员工的人员经费补偿平均水平仅为6.38%，离退休职工的经费补偿也就在76%左右。”

　　此外，政府对医院人员实行定编管理，在政府定编人员与医疗保障服务量不配比的情况下，医院必须通过聘请编外的医务人员完成医疗任务，而聘用人员的工资、福利{bfb}由医院负担。医院基本建设、设备和科研等方面的补偿，也和实际需求相差甚远。

　　北京市卫生局局长方来英说：“2009年，北京市的公立医院总收入为140亿元，而总支出达147亿元，剩余的7亿元就是靠财政补偿。只不过补偿并没有到位，或者说，政府应该如何进行补贴，还没有拿出方案。”

　　怎样补偿

　　一方面医院医疗收支普遍亏损，另一方面财政不知如何补偿或者根本就是补偿不足，医院该怎样生存发展？

　　显而易见的办法就是能赚钱的项目尽量多做，以弥补亏本；尽量压缩亏本项目的成本，以减少亏损。一位熟知医院管理运行内情的专家说，这是好听的说法，不好听却很可能是实际存在的做法是多做来钱的检查、检验类项目、多用药。这位专家说，所谓的过度医疗固然有医生自我保护的因素存在，但赚钱补差，大家也是心知肚明。考虑成本导致服务不足或不到位的明显例子就是基础护理的不到位，医院实际把好多本该护士做的工作推给了病人家属或护工。

　　这样的说法在实际医疗服务中一般很难得到准确印证。但分析北京市实行成本核算的医院的数据，这种做法确实很来钱。比如，某院2007年全血细胞分析（18项以上）做了近27万例。这项检查平均每例收费15元，而平均每例成本仅为3.43元。这样的情况还存在于磁共振、彩超、CT等多个检查项目中。

　　医改方案对公立医院改革提出的一个目标是推进补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策。但公立医院补偿机制怎么建、补偿政策怎么完善，前提显然是要摸清公立医院的成本账和运行情况，实行成本核算也就成了少不了的手段。

　　方来英说：“居家过日子哪有不算账的？成本核算的目的并不是为了证实医院亏损为涨价找理由，而是通过成本核算实现有效补偿。成本核算能成为政府为公立医疗机构提供补偿、提供医疗财政资金补助的重要依据。”

　　事实上，早在2003年，北京市卫生局、财政局就开始在市、区两级医疗机构推行成本核算工作，迄今已累计完成了2万余个医疗项目的成本核算。2009年，北京市制定出台了公立医院财政补偿方案，并率先在北京朝阳医院启动试点。

　　方来英介绍，现有财政对公立医院的补偿主要包括经常性补偿和专项补偿两大类，也可归类为定额补偿和定项补偿两种。新的公立医院财政补偿方案，在基本经费补助方面，实现了对医院职工离退休经费的全额保障、对成本核算中确定的无保本点项目（政策性亏损项目）给予补助，同时建立了奖励性补偿政策。

　　方来英说，该补偿政策可以分为三大类，即经常性补偿、鼓励性补偿、专项补偿。原来的经常性补偿主要是人员经费, 即用于医院职工和离休人员的工资补贴。在新的财政补偿方案中，经常性补偿范围为“离退休人员人员的工资补贴”和“收入无法弥补其固定成本的医疗项目补贴”。其中离退休人员工资成本的补偿将继续延用现有补偿政策。2007年，北京市财政对北京朝阳医院离退休人员的工资补偿为1470万元，占该院离退休职工实际支付成本的71%左右。

　　北京市还在新的财政补偿方案中加入“鼓励性补偿”，由政府结合当年财政预算盈余情况，给出当年度公立医院鼓励性补偿的定额，并设定对公立医院考核的KPI指标（指标内容如诊次的收益率、床日收益率和全年总收益率）。这需要根据政府对公立医院考核的结果作出相应的补偿。

　　专项补偿也继续延用现有的财政补偿办法，公立医院专项申请、政府审批后医院执行，专款专用，财政部门进行绩效考核。

　　核算结果应客观

　　有专家提出，卫生局作为公立医院的主管上级，与其有着xx的“血缘”关系，那么其核算的公正性如何保障呢？如果按照此类成本核算进行财政补偿，会不会出现公立医院“一哭就有奶吃”的现象？

　　张仁华解释，各个医院的成本核算都是依托第三方机构进行的，采用的也是先进的软件系统，“每一个数据都是严格按照程序核算出来的，是经得起考验的。绝不会因为是医疗行业自己的事儿而有所改变。”

　　此外，北京市以试点医院的2844个项目核算成本数据为基础，结合对同类医疗科室成本收益进行分析表明：大型设备类医技科室成本收益率〔（收入－成本）÷成本×{bfb}〕平均为82%，而技术劳务类医技科室成本收益率平均为26%。检验类、仪器设备类项目中的收费价格基本能弥补成本，其中仪器设备类项目的收费价格比平均项目成本高，价格弥补成本后平均结余为73.63%。

　　“这种境况难免会造成部分医院负债过度扩大建设规模，竞相购买高新设备。而这些都需要高成本运营维护，相对于杯水车薪的财政投入，亏损难以避免。”有相关专家说，如何控制公立医疗机构的建设规模，禁止公立医疗机构利用集资和xx等手段盲目扩张，限制医疗机构购置大型医疗设备，是公立医院改革面临的难题。 

　　据了解，目前，柳州、成都、厦门等地的约300家医院在做全成本核算；上海及南京等地的卫生行政部门，已经在考虑自上而下实行区域化医院全成本核算管理。