广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩
输血具有潜在风险合理输血能够救命,不合理输血则可能夺去患者的生命因此,应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估,严格掌握输血适应证,不可轻率进行输血
合理输血
合理输血
提高血液的携氧能力
纠正止凝血功能异常
除了这2个目的以外的输血,即为不合理输血
输血的目的
在开输血医嘱之前,医生应扪心自问:如果这位患者就是我自己或我的孩子,我还要接受输血吗?
合理输血
我国用血量每年平均以10%的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动献血网点偏少,在商业区设立献血点往往遭到商家的集体xx(商家认为放血意味着降价)血站所能采到的血液有时难以满足临床需求,"血荒"时有所闻
临床输血存在的问题
输血风险不容忽视,特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生,有人称之为:"血祸"!有些临床医师仍凭经验输血,不重视节约用血自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展
临床输血存在的问题
临床输血存在的问题
红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血(红细胞与血浆搭配输注)较为普遍有专家指出,滥用血浆何时了?"冷链"保护意识差
临床输血存在的问题
很多医院的输血流程不规范,配血报告单陈旧(项目不全)手术科室不按《临床输血技术规范》附件三"手术及创伤输血指南"规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用:有组织但缺少活动,医院制定的输血规章制度缺少培训,未使医、护、技三方人人皆知Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施
大力提倡成分输血限制不必要的输血尽量减少输血大力提倡自体输血用xx替代输血
对策一、为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点:最主要的缺点是全血中保存损害产物多,如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点:最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少
大力提倡成分输血
二、成分输血的优点制品容量小,浓度和纯度高,xx效果好使用相对安全,不良反应少减少输血相关传染病的发生便于保存,使用方便综合利用,节约血液资源
大力提倡成分输血
三、全血并不"全"血液离开血循环要与抗凝保存液混合,发生了"保存损害"保存液是针对红细胞设计的,4℃只能保存红细胞,对其他成分无保存作用血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞,离体后8小时功能丧失,很难保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,需要在﹣18℃以下保存
大力提倡成分输血
四、全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多,病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫,不良反应多全血中除红细胞外,其余成分含量低,有些已丧失功能,疗效差全血是宝贵的社会资源,盲目输注全血是资源浪费
大力提倡成分输血
1990-1996年美国血库协会统计资料
(共140万份成分输血)
冷沉淀
血小板
红细胞(97.23%)
全血
粒细胞
洗涤红细胞
FFP
一、红细胞制品悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞)浓缩红细胞(很少用)少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞(很少用)
红细胞(一)悬浮红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备,不会在制备时发生污染添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂有了添加剂,延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了,输注更流畅(输注前要混匀)该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb10g/L
红细胞(二)少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70﹪左右的白细胞用过滤器制备法能去除99%以上的白细胞(应用该法制备的红细胞日益增多,这样的红细胞输血不良反应显著减少)
红细胞该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人 * 器官移植,特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从{dy}次输血起就选 用本制品 * 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10g/L
红细胞(三)洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3~6次,{zh1}加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98﹪以上的血浆蛋白和80﹪以上的白细胞
红细胞该制品主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等 * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * 自身免疫性溶血性贫血及PNH病人 * 理论上输3个单位该制品可提升Hb10g/L(洗涤损失了部分红细胞)
红细胞(四)辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以25~30Gy剂量的γ射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞,而对红细胞基本上无损害
红细胞该制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血,从而防止 输血相关性移植物抗宿主病的发生 * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高,但 死亡率很高,无法xx,却可预防 * 输2个单位该品可提升Hb10g/L(辐照不会损 失红细胞)
红细胞(五)冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存 * 一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb 10g/L(洗脱甘油时损失红细胞较多)
红细胞二、《临床输血技术规范》 附件三 手术及创伤输血指南 红细胞血红蛋白>100g/L,可以不输血红蛋白<70g/L,应考虑输血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者的贫血程度﹑心肺代偿功能﹑有无代谢率增高以及年龄等因素决定
红细胞附件四 内科输血指南 红细胞血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输
红细胞例:患者,男,70岁,无心肺系统疾患,因结肠癌行手术xx.术前血液检验:Hb 117g/L,Hct 0.35 术中失血:500ml 术前术中输血:悬浮红细胞 8U 病程记录输血理由:术中出血 术后血液检验:Hb 140g/L,Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征?
红细胞血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天,直到供者下次献血做复检)S/D方法灭活病毒的混合血浆(以500~2500人份混合,灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻),亚甲蓝光照灭活病毒血浆.普通冰冻血浆
血浆新鲜冰冻血浆(FFP)的特点
该制品是取新鲜全血于6~8小时内离心将血浆分出,并迅速冰冻成块.这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子.多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格.
新鲜冰冻血浆(FFP)FFP临床使用始于1941年,最初用于补充患者血容量,现在FFP临床适应证非常有限,FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险,因此对其临床适用证要从严掌握.在国内滥用FFP情况严重.这与科学合理用血背道而驰.
血浆新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证
单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时);肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的{zj0}适应证);DIC的xx大量输血伴发的凝血功能障碍;口服抗凝剂过量引起的出血;抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充;血栓性血小板减少性紫癜的xx;血浆置换时的置换液.
有人认为患者出血时丢失的是全血,包括红细胞、血浆、血小板等,有人认为如果只补充红细胞及晶体/胶体液,那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就一定会稀释性减少
血浆事实并非如此,若患者出血前的凝血因子含量正常,当凝血因子水平降至2/3时也不会增加出血的危险,故出血量不大,在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板 对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时,须大量补液扩容可适量输注红细胞、也可考虑输注血小板及FFP
血浆大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血;或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血大量输血时患者可能会发生微血管出血(伤口弥漫性渗血),主要原因是低体温(最常见,最容易被忽视)、低灌注、肝病、稀释性血小板减少(相对常见)、稀释性凝血病(比较少见)肝脏在急性反应期可合成并释放FⅧ,若输手工制备的血小板,其中含有一定量的血浆,也含有大量的凝血因子,足以保证机体凝血正常
血浆在35℃以下,血小板出现归巢现象,循环血液中的血小板向脾脏归隐,有效循环血液中的血小板急剧下降.血液中的凝血因子在37~40℃具有{zj0}凝血活性,35℃以下其活性大大降低.低体温可使xxxx收缩,组织灌流不足,导致组织缺氧,进一步加重凝血功能障碍.
低体温引起凝血功能障碍的原因
输血加温器
加温控制在35~38℃
鉴于上述原因:大量输血时没有必要常规预防性输注FFP,微血管出血时应寻找病因,有针对性地xx.休克应及时复苏xx、纠正低体温,合理输红细胞及血小板,使血小板达到50*109/L以上则是xx的关键如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀,以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内,并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L
血浆三、 FFP的不合理应用 FFP和全血一样,具有传播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险,不适当的和无效输注并不可取,因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中,却不能提供任何临床疗效.
血浆*1.与红细胞重组后应用 严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者,有人曾主张悬浮红细胞与血小板及血浆联合输注,以预防大量输注红细胞时凝血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血
血浆不合理应用
目前这种观点遭到质疑:因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因引起,单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见三者联合搭配输注造成的病毒传播及同种免疫机率增加 ,不可取!
血浆不合理应用
因此,如果没有消耗性凝血病,没有必要联合输注上述三种成分血即便发生了消耗性凝血病,搭配时所用的FFP提供的凝血因子量不足,达不到xx的水平
血浆不合理应用
* 2.用于扩容 不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量,但目前仍有许多医生仍习惯用血浆扩容,现代输血学并不支持这一做法.
血浆不合理应用
这是因为血浆:传播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同在xx低血容量时,没有资料证明血浆的xx效果比晶体液或胶体液好 引起过敏反应
血浆不合理应用
20世纪80年代至今,已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济,而且没有引起感染和免疫并发症的危险FFP不宜用作容量扩张剂以xx低血容量,可以采用xxx的替代xx,如晶体液、人造胶体液 (如右旋醣酐、明胶制剂、羟乙基淀粉) 进行扩容
血浆不合理应用
* 3.补充营养 因血浆中含有白蛋白,故临床存在以FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法.但白蛋白不能用于补充主要氨基酸,因为其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少,且白蛋白的半衰期太长(20d),所含氨基酸释放缓慢,所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大
血浆不合理应用
* 4.促进伤口愈合血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标,低白蛋白血症提示患者存在营养不良,这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高,这是客观事实
血浆不合理应用
不少人错误地认为: FFP中含有白蛋白,可以纠正患者的低蛋白血症,有利于术后患者的康复及伤口的愈合 但应该清楚地认识到:患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正,参与创伤修复(吻合口愈合)的主要因素是细胞(中性粒细胞、巨噬细胞等)、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等,血浆对此并无直接作用
血浆不合理应用
为促进创伤修复,{zj0}的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养血浆输注的风险不容忽视,可能会起到适得其反的效果
血浆不合理应用
* 5.xx免疫缺陷尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白,但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性xxx的作用,反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险需要输注外源性免疫球蛋白的患者,应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂
血浆不合理应用
四、 FFP的用法 一般认为:FFP的输注剂量为10~20ml/kg时,多数凝血因子水平将上升25%~50%大多数凝血因子在较低水平时就能止血,故FFP的应用剂量不必太大,以免发生循环超负荷的危险
血浆通常FFP的首次剂量为10~15ml/kg,维持剂量为5~10ml/kg融化后在24h内用输血器输注,输注速度为5~10ml/min
血浆五、血浆输注的并发症 包括:输血相关性急性肺损伤(TRALI)、过敏、传播病毒、xx及循环超负荷等
血浆输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿 )
一、病因 献血者因多次妊娠或输血,产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体.如将含有此抗体的全血或血浆输给病人,发生抗原抗体反应.二、发病机制 抗体(供者)+抗原(受者)、xx补体 → 中性粒细胞肺血管内 → 聚集释放 → 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 → 肺血管内皮损伤,通透性↑→肺水肿或ARDS.
三、症状和体