转摘自《医学美容时讯》

Tiffani K. Hamilton, MD

Clinics in Dermatology (2009) 27, S13–S22

关键词：皮肤填充剂；左旋聚乳酸；羟基磷灰石钙；注射填充

摘译：杨翠霞

???新一代的皮肤填充剂（特别是左旋聚乳酸PLLA和羟基磷灰石钙CaHA）不仅能够补充面部皮肤容量的丢失，而且能够作用到引发容量丢失的原因来对面部进行微创的年轻化xx。这篇文章回顾面部老化的征象，介绍新一代皮肤填充剂PLLA和CaHA的注射技巧，以便能够发挥更好的作用。

面部老化

???容量的丢失和轮廓的改变是面部老化的标志。针对表皮的色素沉着和细纹所做的xx有助于面部的年轻化，然而如果不对xx层丢失的容量做xx的话，患者看起来仍然很老，只是皮肤好了些而已。真正的对老化面部做矫正的话需要补充xx、皮下组织、肌肉、软骨和骨骼的容量缺损。

???年轻的皮肤表面结构随着时间推移从倒立的三角形变成了梯形。面部中主要的容量丢失和脂肪的重新分布集中在中面部、颞区、下颌骨、面颊、前额和耳前区域。随着面部容量丢失的发生，缺少了组织支撑的皮肤显得松垮，多余的皮肤形成更多明显的皱纹，尤其在面部表情丰富的时候。中面部容量的丢失形成泪颊沟（泪槽）、颧弓变钝、面颊部脂肪下沉、鼻唇沟加深、由于上颌骨容量丢失和后缩造成的唇上方延伸。颞区和前额的容量丢失导致了眉毛下垂、面部表情运动时前额的皱纹加重、面部静态下的额纹和眉间纹、鱼尾纹。耳前的容量丢失导致了下颌区域轮廓的变钝。面颊部和下颌区域容量的丢失有助于形成颈纹、嘴角纹等。

xx填充剂的分类

???xx填充剂可以用来恢复由于皮肤软组织容量丢失所致的老态。自体脂肪移植是一种明确有效的可以恢复容量丢失的方式，只是这种方式需要供区提供脂肪细胞，还需要额外的手术处理过程。移植的脂肪细胞的存活能力是不可预知的，而且在一个比较瘦的患者身上寻找供区是比较困难的。注射用的xx填充剂能够很好的弥补这个缺点，可以很方便的用来矫正皱纹。

???xx填充剂跟据持续时间的长短可以分为暂时性、半{yj}和{yj}式。一种新的分类方法是根据作用的机制来分为替代性的填充剂和刺激性的填充剂。

???替代性的填充剂如牛和人的胶原蛋白、透明质酸（HA），可以用来填补xx和皮下组织的容量。

???刺激性的填充剂通过刺激成纤维细胞来合成胶原，激发软组织的生长。

???属于同一时期的xx填充剂有硅胶、聚甲基丙烯酸甲酯（爱贝芙）、PLLA和CaHA。由于现在FDA没有批准硅胶用来做美容用途的填充剂，爱贝芙主要用来填充离散的鼻唇沟而不是全面的容量丢失，因此研究就集中在PLLA和CaHA。尽管交联型的HA也可以刺激胶原生长，这种效果可能是由于对于胶原纤维的机械性牵拉所造成的，而不是真正的新胶原生成。

注射用PLLA

组成成分和作用机制

???注射用PLLA（美国制造，sculptra, Dermik Laboratories, Bridgewater, New Jersey）非免疫原性、人工合成、生物相容性好，由α-含氧酸聚合物悬浮在羧基纤维素钠盐和甘露醇溶液中。PLLA既往被用在整形外科和颌面外科，用来做可吸收缝线和螺钉、骨内填充和软组织填充，在牙周手术中用来做新生组织爬行的引导膜。

???注射用PLLA在2004年获得FDA认证批准用来作为与HIV感染相关的面部脂肪萎缩的矫正。术后由于稀释液的存在会获得即刻的xx效果，然后会在数天稀释液被吸收后消失。植入的PLLA微粒子仍然存在，引发局部的组织增生和新胶原合成。微粒子会逐渐的被体内的巨噬细胞吞噬，被降解为乳酸、二氧化碳和水。炎症过程和新胶原合成的持续时间在10-12个月左右，美容效果可以持续到18-30个月。

???注射PLLA后的理想效果获得是注射数周到数月后。作为对个体的xx来说，推荐进行2-3次的注射以获得理想的效果。因为随着时间的推移，胶原仍然会被代谢掉，因此为了巩固效果，可以做重复的注射。

稀释配制

???注射用的PLLA是以冻干粉的形式保存的，因此xx前需要稀释。说明书推荐稀释的量为3-5ml，选用无菌水在xx前至少2小时配比。在作者的临床经验看来，稀释的液体、稀释量和稀释的时间可以灵活的变动。使用最多的稀释液体是无菌水和抑菌水，加或不加肾上腺素的利多卡因溶液也可以选用。稀释的时间很少少于24小时，经常是稀释72小时后保存使用。为了获得更好的悬浮均质，在注射前需要用手大力的晃动。如果被冷冻过的话，产品需要在常温下复温，可以用手掌捂热，也可以将它放在上衣或裤子口袋里。

???依据这位作者的对该产品的广泛经验，稀释液的种类和稀释量是会影响xx效果的。作者相信，更稀释的产品如6-8ml甚至更稀的话能够减少形成结节的风险。使用抑菌水可以保存更长时间。这位作者现在的做法是采用6ml抑菌水加2ml1%利多卡因加肾上腺素到冻干粉中然后稀释至少48小时。冻干粉与水xx融合后，晃动瓶子避免PLLA沉淀，然后注射器立即抽取。许多人推荐使用3ml注射器、25号、1或者1.5英寸针头。作者推荐1ml注射器、26号、0.625英寸针头。

???以作者的经验，稀释后的产品可以冷冻数周被数次使用。说明书上的72小时限制配制时间是为了确保产品的无菌状态。然而，作者的经验是长时间的保存时间并没有影响产品的稳定性。作者在诊所内做了单侧面部的24小时配制时间与3周配制时间产品对比研究，结果发现，配制3周的产品使用更容易，外观改善效果更好。

副作用

???与注射PLLA有关的副作用包括瘀点、水肿和感染。皮下结节和微结节也可能发生，这往往与注射过浅褐稀释浓度有关。在术中和术后进行积极的xx能够减少结节的发生。鼓励患者回家后自行xx局部。很少发生由于高度过敏反应所导致的肿胀和肉芽肿。

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注射用CaHA

组成成分及作用机制

???CaHA是骨组织的矿物组成成分。xx填充剂微晶瓷(BioForm Medical, Inc, San Mateo, California)是由生物组织相容性好的、人工合成的CaHA微球体悬浮在甘油和羧甲基纤维素钠凝胶里组成的。该种产品没有免疫原性，不需要做过敏性测试。注射完CaHA后，凝胶基质在数月内被吸收，宿主的成纤维细胞发生刺激反应，微球体作为成纤维细胞向内生长的支架，产生新的胶原组织。久而久之，巨噬细胞介导的吞噬作用将微球体降解成为钙和磷酸盐，填充的作用逐步消失。

???由于产品的高粘度，因此建议产品被注射到皮下组织或者肌肉组织中。通常认为CaHA是一种半{yj}填充剂，临床的持续效果在10-18个月，依据注射深度、技巧和患者的个体差异性而有所不同。通常CaHA的注射剂量比HA和胶原填充剂小，这样对患者更有利。

???微晶瓷获得了FDA的认证，可以用来矫正鼻周和口周的细纹和皱纹，中度到重度的面部褶皱如鼻唇沟纹和嘴角纹、与HIV感染有关的面部脂肪萎缩、颌面外科缺陷、放射显影等。该产品对眉间纹和泪槽同样有效。CaHA一般避免在唇红缘使用，因为有高达20%的粘膜下结节形成。

稀释配制

???CaHAxx填充剂有两种预装包装：1.3ml和0.3ml的注射器包装，不需要稀释配制，可以常温保存。产品中没有xx剂，因此局部的xx通常是必要的。注射时可以配制1%的利多卡因0.1-10ml，加或不叫肾上腺素。稀释的产品可以用在xx泪槽、细纹；稠些的产品可以填充双颊及皮肤组织较厚的区域，如鼻唇沟和嘴角纹。如果患者有淤青倾向，作者会添加肾上腺素，如果患者对此敏感的话就不添加。

???可以用一个凹对凹的螺旋形连接器将利多卡因添加到CaHA注射器里。因为CaHA产品非常的粘稠，为了使利多卡因与CaHA更好的混匀，作者建议，1.3ml的CaHA先利用凹对凹的螺旋形连接器转移到3ml的注射器里（将活塞向后拉以容纳CaHA），然后撤走预装的注射器，选择第二个3ml注射器装上适量的利多卡因连接到连接器上，将利多卡因转移到含有CaHA的注射器中。然后推移混合物在两个注射器中大约10次以充分混匀两种成分，如果注射者习惯用小针注射的话，混合物可以再被转移到原装的注射器中。利多卡因的添加并不会影响CaHA的效能。

???当注射泪沟和比较薄的皮肤的时候，作者的经验浓度是1.0ml利多卡因加到1.3mlCaHA里。当注射厚的皮肤如木偶线或者鼻唇沟的时候是0.1-0.5ml利多卡因加到1.3mlCaHA里面。利多卡因的量可以根据个人经验来变。使用小号针头如27号或者新的28号针头可以让产品注射更顺畅，减少堵塞，减少患者的不适感和与注射相关的副作用，如瘀斑。使用长针头如1.25英寸的枕头同样避免产品注射过浅，让产品分布更均匀。

副作用

???副作用包括注射疼痛、发红、肿胀、淤青和感染。不恰当的注射技巧可能导致严重的淤青、不对称的矫正和质地的改变、结节和肉芽肿形成。疏忽大意的注射过浅可以造成肉眼可见的或者可触摸到的结节。

使用新一代填充剂来恢复面部年轻态

???使用新一代填充剂xx老化面部的{dy}步是充分评价患者。正确的填充位置是获得满意效果的最重要的事情，同时也是使用填充剂最困难的事情。xx不仅涉及到看的到的缺陷如细纹、皱纹和皱褶，还要关注到下面的容量丢失。很多病例还要矫正下垂的皮肤。以往的填充关注缺陷的位置如鼻唇沟纹，可是新的填充方式认为褶皱的出现是由于面颊部脂肪的流失和下垂以及颧弓的后退。由于老化面部是由多层软组织流失引起的，因此填充液要关注到多个层面。

中面部：中间和两侧面颊的矫正

???注射用的PLLA可以在中面部的容量矫正效果明显。尽管皮下的交叉和扇形注射PLLA能够带来一些老化面部的矫正效果，只在这个层次上注射并不能带来xx的矫正效果。实际上，增厚了的皮肤看起来很沉重，给下面部带来了更明显的梯形表现。当面部肌肉运动时，增厚了的皮肤看起来有种面团的感觉，如果填充剂只是被植入到皮下组织的话。更有效的方式是将注射用的PLLA注射到老化部位的多个层次上以全面弥补流失。通过注射部位的支架生长作用，多余的皮肤重新紧致，形成更自然和年轻的外观图1和2）。

Fig. 1 Injectable poly-L-lactic acid (PLLA) was used in the middle and lower aspects of the face of a 67-year-old woman. (A) Photograph taken June 10, 2005, before treatment, shows malar fat pad descent and mental and mandibular region atrophy. (B) Photograph was taken December 1, 2006, after treatment with one vial of PLLA at each of the following intervals: June 10, 2005, September 23, 2005, and February 10, 2006. No other fillers were injected between February 10 and December 1, 2006. Correction is shown of nasolabial folds, marionette lines, downward descent of the oral commissure, peau d'orange appearance of the chin, and prejowl sulcus. (Photographs courtesy of Tiffani K. Hamilton, MD.)

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Fig. 2 Injectable poly-L-lactic acid (PLLA) used in the upper, middle, and lower aspects of the face of a 61-year-old woman. (A) Before photograph, taken on October 17, 2005, shows temple atrophy, tear trough deformity, descent of malar fat pad, lip atrophy, vertical lip lines, mental and mandibular chin atrophy, jowls, and development of prejowl sulcus. (B) Photograph taken on January 18, 2008, after treatment with one vial of injectable PLLA at each of the following intervals of October 17, 2005, December 1, 2005, March 9, 2006, and May 19, 2006. No other fillers were injected between May 19, 2006, and January 18, 2008. Correction is shown of temple atrophy, tear trough deformity, vertical lip lines, chin atrophy, and prejowl sulcus (Photographs courtesy of Tiffani K. Hamilton, MD).

???作者对老化部位进行多层次的注射是这样进行的：首先沿着颧弓注射少量的填充剂到骨膜上，从鼻面沟开始注射。骨膜下的注射填充可能导致过度的结节形成。注射时回抽注射器以免注入到血管中，稀薄的PLLA注射液能够方便的回抽以确定没有注射到血管中，粘稠的PLLA不能很好的回抽。

???注射从较深的层面移动到更为表浅的层面上。注射时可以每次推移0.1ml，首先在肌肉下面（骨膜上），然后到皮下和肌肉交界处或者直接到肌肉上，{zh1}到深层的皮下组织。PLLA深层次注射完后，可以将少量的PLLA扇形注射到皮下浅层的位置上。颊下的皮下组织也可以填充，但是注意不要过度的矫正。对于下面部的过度填充会导致梯形外观的加重。

???鼻唇沟的皱褶可以通过面颊部的填充和犬齿窝的填充而消失掉，多余的产品可以垂直注射到皱褶例来进一步提高矫正效果。通过对面颊区域的足够矫正，面颊处下方几乎不需要做处理。耳前颊部的萎缩可以通过从颧弓到下颌角的延伸皮下注射获得解决。

???xx中和xx后积极的xx可以获得更平滑的效果。一般建议患者每天xx两次，每次做2-5分钟的深度xx，共持续一周。

???注射用的CaHA也可以用来矫正中面部的老化的颊部填充（图3）。CaHA可以通过犬齿窝经皮或者口内注射于骨膜上、肌肉下，可以使用25号、1.5英寸的针头或者27号1英寸的针头。采用经皮注射的方式，可以从颧骨的鼻唇沟侧面开始序贯注射，然后进展到颊下的软组织。

Fig. 3 Injectable calcium hydroxylapatite (CaHA) used in the middle and lower aspects of the face of a 66-year-old woman. (A) Photograph taken before treatment on April 26, 2007, shows tear trough deformity, descent of malar fat pad, nasolabial folds, marionette lines, and mental crease. (B) Photograph taken on May 25, 2007, after injection of 3.9 mL of CaHA (three syringes) on April 26, 2007. Correction is shown of cheek ptosis, nasolabial folds, marionette lines, and mental crease. (Photographs courtesy of Tiffani K. Hamilton, MD.)

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Fig. 4 Injectable calcium hydroxylapatite (CaHA) was used in the midface of a 45-year-old woman. (A) Photograph taken August 25, 2007 before treatment shows nasolabial folds. (B) Photograph taken March 7, 2008, after injection of 1.3 mL of CaHA (one syringe; one-half syringe per side) on August 25, 2007, shows correction of nasolabial folds. (Photographs courtesy of Tiffani K. Hamilton, MD.)

???CaHA用来矫正鼻唇沟是非常有效的（图4）。27号、1.25英寸的注射器针头从皱褶中点进入，平行于皮肤表面进入网状xx层（xx深层）。针头应该能在皮内平滑移动，如果能够感受到移动摩擦的话考虑进入层次较浅（xx中层）。倒退进行线性注射，将要退出针头时重新以更宽的角度（与嘴唇更平行）进入，倒退线性注射，抽出针头，然后从皱褶基地部口周交界处，大约与先前注射点间隔5mm再次进针，倒退注射。每个位置注射0.15-0.3ml产品。注射后注射局部要积极的xx，采用食指进入口腔、拇指在外面沿着皱褶线紧实xx以获得良好的平整度。xx后可能还需要0.1-0.2ml的填充。

???有临床研究比较过CaHA与其他皮肤填充剂在矫正鼻唇沟的对比，结果显示CaHA与透明质酸和人胶原相比拥有更长的持续时间和更好的改善效果。在这些案例中，注射填充CaHA的患者满意度较高。

睑颊沟：泪沟

???睑颊沟的存在对于皮肤填充剂是一个挑战。任何填充剂表浅的注射有可能导致结节的形成和不平整的外观。下眼睑皮肤非常薄，填充的太表浅的话能够透过皮肤看到。尽管说明书上不推荐，作者使用了注射用的PLLA来填充泪颊沟。作者采用点推技巧将PLLA注射到眼轮匝肌下面、骨膜上面，并使之远离皮肤穿刺点。注射后xx。如果眼轮匝肌上有穿刺点，填充剂有可能渗出肌肉到表浅的皮下，导致结节的形成。骨膜的确定可以通过进针到眶下碰到阻滞时轻轻回抽针头，然后注射，这样可以确保注射剂沉积于骨膜上。避免注射于骨膜下，因为可以导致结节形成和骨膜下血肿。每次注射都应回抽避免误入血管，同时避免进入到眶内区域。

???睑颊沟的矫正也可以选择CaHA，通过注射到眼轮匝肌的深层来处理。注意每次回抽避免误入血管，术后xx塑形。避免注射过浅和过深，因为CaHA注射到骨膜下可以引发新骨生成。

下面部：面颊、下颌骨、嘴唇

???下面部的填充包括木偶线、由于下颌骨后缩所致的唇形改变、下颌轮廓变钝等。这些都可以通过填充CaHA和PLLA来获得理想的效果，只是注意要填充到深层的组织缺失而不是仅仅关注xx和皮下的容量补充。

随着年龄增长，下颌角和下巴的骨质流失日益明显，这个问题可以通过皮肤填充物来矫正。注射式的刺激性填充物的诞生使轮廓和容量的提升摆脱了手术植入的限制。作者首先将PLLA和CaHA注射到深层的肌肉下，采用点推和后退式的线性注射方法，从下颌槽平均延伸到下巴上的颏肌，然后进行深层皮下的注射，术后xx局部。

???PLLA注射到颏肌中可以有效的矫正下巴的peau d'橘子外观。以作者经验来看，填充剂应该注射到肌腱中间、肌肉深层来减少并发症。

???利用注射填充剂矫正口周垂直状纹路可能会误入唇的唾液腺。这会形成结实的结节，能够看到并被触摸到。使用PLLA注射唇部时，注意从唇外侧纵向进针，平行推移，将填充物注射于口周轮匝肌下面。这个技巧帮助作者注射过3000多人而没有形成结节。在作者看来，将PLLA注射到肌肉层上方并不能带来良好的美容效果，同时肉眼可见的结节风险增加。皮下的填充能够增加皮肤厚度，产生厚的垂直的皱纹的效果。通过将PLLA注射到口周轮匝肌下面，使之远离粘膜层。

???作者在上唇位置注射CaHA的稀释浓度为1.0ml利多卡因加到1.3ml的CaHA中，术后xx基本同注射PLLA后。需注意PLLA和CaHA不要注射到唇粘膜中。

上面部：眉间、前额和颞部

???A型肉毒杆菌毒素是被广泛使用的并且是{wy}经过FDA批准认证可以用来xx前额和眉间皱纹的产品。它只能对动力性的皱纹起到暂时性的作用。这种产品对于静态下仍然存在的皱纹无效。在老化相关的软组织流失后，注射A型肉毒杆菌毒素后额肌的瘫痪会加重眉下垂。

???前额的注射填充是比较复杂的，因为该区域的皮肤比较薄，表浅的填充剂容易形成可见的结节。自体脂肪填充可以改善，不过操作复杂。尽管各种各样的填充剂被用来矫正眉间纹，然而这块区域没有伴行的血管导致可能发生溃疡和坏死。任何到眉间或者眶周的注射都应该关注血管堵塞和失明的风险。然而，CaHA注射填充眉间纹能够获得持续的效果，可以每侧选用线性的注射技巧在皮下点推0.1-0.2ml。

Fig. 5 Injectable poly-L-lactic acid (PLLA) was used in the upper face of a 46-year-old woman for correction of static forehead wrinkles. (A) Before photograph was taken December 29, 2006. (B) Photograph was taken December 15, 2007, 1 year after the injection of one vial. (Photographs courtesy of Tiffani K. Hamilton, MD.)

???注射用PLLA矫正静态额纹效果近期有报道（图5）。熟知局部的解剖结构有助于避免并发症的发生。前额是由5层组成：皮肤、皮下组织、肌肉和帽状腱膜、疏松蜂窝组织、骨膜。为了矫正前额和眉间的纹路，PLLA填充剂注射到帽状腱膜下的疏松组织中，推注应该很容易。避免注射PLLA到皮下组织层，以免形成结节。

???作者使用的额外的提升措施包括将填充剂放置到眼眶上方来矫正眉下垂。采用点推技术，积极xx。作者也用PLLA来矫正颞部（图2），尽管这不被厂家所推荐。由于颞部存在的广泛血管网，需注意误入血管。颞部注射时将PLLA采用点推技术注入到颞肌下方，术后xx。

结论：

???新一代的填充剂PLLA和CaHA可以很好的弥补由于软组织流失所导致的面部老化，同时刺激皮肤胶原的新生，带来年轻化的面部效果。是颊部和颊下填充、矫正鼻唇沟和下巴和下颌骨缺陷的理想填充材料。可以很好的弥补A型肉毒杆菌毒素只能解决动力性皱纹的缺陷，对于眉间和前额的静态性皱纹也有很好的疗效。