五．颅脑损伤的作业xx
由于颅脑损伤与脑卒中在躯体方面障碍和训练相似，这里主要讲述感认知和情绪的作业xx。
{dy}阶段主要是知觉刺激：在颅脑损伤患者患病初期，作业xx一个重要的工作，就是通过可控制的知觉刺激提高和改善患者的意识水平。 知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡状态下就开始实施。感觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉、听觉、触觉等方面的刺激。例如：（1）视觉：让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，这个动作本身就可以使患者脱离只有天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉机能的训练。下一步就是指导患者注意观察周围环境的人或物。（2）听觉：利用铃铛、拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习对听觉刺激的反应。一般情况下的反应是将头偏向发出声响的方向。有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行。（3）触觉：以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布，在患者皮肤表面磨擦，指示患者指出磨擦的部位。
由于颅脑损伤与脑卒中在躯体方面障碍和训练相似，这里主要讲述感认知和情绪的作业xx。
{dy}阶段主要是知觉刺激：在颅脑损伤患者患病初期，作业xx一个重要的工作，就是通过可控制的知觉刺激提高和改善患者的意识水平。 知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡状态下就开始实施。感觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉、听觉、触觉等方面的刺激。例如：（1）视觉：让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，这个动作本身就可以使患者脱离只有天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉机能的训练。下一步就是指导患者注意观察周围环境的人或物。（2）听觉：利用铃铛、拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习对听觉刺激的反应。一般情况下的反应是将头偏向发出声响的方向。有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行。（3）触觉：以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布，在患者皮肤表面磨擦，指示患者指出磨擦的部位。
第二阶段主要是感认知障碍的作业xx和情绪行为的纠正。
（一）失认症训练
1．单侧忽略训练法
（1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。
（2）站在忽略侧与患者谈话和训练。
（3）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并嘱患者说出刺激的部位和感觉。
（4）将患者所需的物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取。
（5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身。
（6）在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。
（7）阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。
2．视觉空间失认训练法
（1）颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，不正确时给予指示或提醒，反复训练。
（2）面容失认：先用亲友的照片，让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。
（3）方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停下，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续无误可再增加难度。
（4）结构失认：让患者按xx师要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，xx师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度。
（5）垂直线感异常：监控患者头的位置，偏斜时用声音给患者听觉暗示。进行镜子前训练，在中间放垂直线，让患者认识垂直线，反复训练。
3．Gerstmann综合征训练法
（1）左、右失认：xx者经常提供左右方向的暗示，可说出左或右侧的参照物予以诱导，也可在物体的左或右侧系上彩带予以区别。让患者反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。
（2）手指失认：给患者手指以各种触觉刺激如用砂纸、冰等，让其呼出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。也可教患者做手指运动如屈食指、对指捏、做数字手势等。
（3）失算、失读：给患者以能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉其中的数字，如完xx牌、投骰子等可以训练患者的数目知觉，有利于xx数字失读；让患者阅读短句、短文，给予暗示或提醒，让他理解句和文的意义等。
（4）失写：辅助患者书写并告知写出材料的意义，着重训练健手书写。
（一）失认症训练
1．单侧忽略训练法
（1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。
（2）站在忽略侧与患者谈话和训练。
（3）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并嘱患者说出刺激的部位和感觉。
（4）将患者所需的物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取。
（5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身。
（6）在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。
（7）阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。
2．视觉空间失认训练法
（1）颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，不正确时给予指示或提醒，反复训练。
（2）面容失认：先用亲友的照片，让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。
（3）方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停下，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续无误可再增加难度。
（4）结构失认：让患者按xx师要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，xx师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度。
（5）垂直线感异常：监控患者头的位置，偏斜时用声音给患者听觉暗示。进行镜子前训练，在中间放垂直线，让患者认识垂直线，反复训练。
3．Gerstmann综合征训练法
（1）左、右失认：xx者经常提供左右方向的暗示，可说出左或右侧的参照物予以诱导，也可在物体的左或右侧系上彩带予以区别。让患者反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。
（2）手指失认：给患者手指以各种触觉刺激如用砂纸、冰等，让其呼出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。也可教患者做手指运动如屈食指、对指捏、做数字手势等。
（3）失算、失读：给患者以能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉其中的数字，如完xx牌、投骰子等可以训练患者的数目知觉，有利于xx数字失读；让患者阅读短句、短文，给予暗示或提醒，让他理解句和文的意义等。
（4）失写：辅助患者书写并告知写出材料的意义，着重训练健手书写。
4．病感失认训练法
询问和听取患者的感受，向患者耐心说明其疾病的客观存在，回答病人的疑问及共同讨论解决的方法。对患者进行触觉刺激，应用各种实物触及患者的手部和足部，嘱其鉴别。并教会患者在活动中对患肢进行保护。
5．身体失认训练法
训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼板让患者自已拼配；同时，刺激患者身体的某一部分，让其呼出这一部分的名称，或呼出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明，让患者按要求指出身体各部分和呼出身体各部位名称。
6．触觉失认训练法
让患者用触觉辨认一种物体，可先允许患者看它，xx者将此物体通过各个平面移动，让患者注视，然后让患者用健手持此物移动，也用双目注视；然后改为双手移动；以后再改用病手操纵和移动。移动几次后，让患者闭目进行。用上述方法让患者移动过几种物体后，将这些物体放入一个不透明的暗箱内，让患者按xx者要求用手摸索出正确的物体。在连续几次成功后，在加入新的物体。同样，术者可让患者看图片，然后在暗箱中找出匹配的物体，这种方法含有多种感觉输入，可用来增加对神经通路有触觉作用的有效信息量，可以促进触觉鉴别。
7．听觉失认症训练法
可让患者闭上眼睛听从录音机中传出的动物叫声或其他声响，然后在画有动物的图片或图示上指出声音有谁发出，如有误及时给予指正。也可进行按门铃、拨打电话、看电视等功能活动，随时向患者提出问题，给与纠正和补充。训练时xx者在言语刺激的同时增加手势，能提高疗效。
询问和听取患者的感受，向患者耐心说明其疾病的客观存在，回答病人的疑问及共同讨论解决的方法。对患者进行触觉刺激，应用各种实物触及患者的手部和足部，嘱其鉴别。并教会患者在活动中对患肢进行保护。
5．身体失认训练法
训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼板让患者自已拼配；同时，刺激患者身体的某一部分，让其呼出这一部分的名称，或呼出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明，让患者按要求指出身体各部分和呼出身体各部位名称。
6．触觉失认训练法
让患者用触觉辨认一种物体，可先允许患者看它，xx者将此物体通过各个平面移动，让患者注视，然后让患者用健手持此物移动，也用双目注视；然后改为双手移动；以后再改用病手操纵和移动。移动几次后，让患者闭目进行。用上述方法让患者移动过几种物体后，将这些物体放入一个不透明的暗箱内，让患者按xx者要求用手摸索出正确的物体。在连续几次成功后，在加入新的物体。同样，术者可让患者看图片，然后在暗箱中找出匹配的物体，这种方法含有多种感觉输入，可用来增加对神经通路有触觉作用的有效信息量，可以促进触觉鉴别。
7．听觉失认症训练法
可让患者闭上眼睛听从录音机中传出的动物叫声或其他声响，然后在画有动物的图片或图示上指出声音有谁发出，如有误及时给予指正。也可进行按门铃、拨打电话、看电视等功能活动，随时向患者提出问题，给与纠正和补充。训练时xx者在言语刺激的同时增加手势，能提高疗效。
（二）失用症训练
在训练时应先选用分解动作，逐步再把分解动作连贯结合。对难度较大的动作要加强重复练习。先做粗大活动，再逐步练习精细运动技能。xx者要用柔和、缓慢、简单的句子，指导患者。用触觉、视觉和本体感觉暗示患者。可进行如下训练。
1．训练技巧 失用症的训练一定要根据患者的损伤和相应障碍进行，技巧如下。
（1）增加方向的复杂性（直线-直角-复杂的角）；
（2）增加平面的范围：（一个面-不同的平面，如：二维到三维）；
（3）变换活动空间：（从个人空间到外围空间）；
（4）远近控制（近粗-远细）；
（5）单手活动-双手活动；
（6）物品的数目（一个-许多）；
（7）对物体的复杂认识（大小，形状，颜色，速度）；
（8）熟悉任务或环境(更熟悉-更自主行动-现实环境)
（9）活动的意义(更有意义,较少抽象,促进较好的反应);
（10）不同的输入方式(多触觉通路);
（11）错误的认识和利用(反馈);
（12）支持策略(被动xx,有组织的环境,机械的辅助)
（13）语言的支持（详细的解释，CD的帮助）；
（14）视觉的支持(图片支持,视觉标记,如边框、箭头)。
在训练时应先选用分解动作，逐步再把分解动作连贯结合。对难度较大的动作要加强重复练习。先做粗大活动，再逐步练习精细运动技能。xx者要用柔和、缓慢、简单的句子，指导患者。用触觉、视觉和本体感觉暗示患者。可进行如下训练。
1．训练技巧 失用症的训练一定要根据患者的损伤和相应障碍进行，技巧如下。
（1）增加方向的复杂性（直线-直角-复杂的角）；
（2）增加平面的范围：（一个面-不同的平面，如：二维到三维）；
（3）变换活动空间：（从个人空间到外围空间）；
（4）远近控制（近粗-远细）；
（5）单手活动-双手活动；
（6）物品的数目（一个-许多）；
（7）对物体的复杂认识（大小，形状，颜色，速度）；
（8）熟悉任务或环境(更熟悉-更自主行动-现实环境)
（9）活动的意义(更有意义,较少抽象,促进较好的反应);
（10）不同的输入方式(多触觉通路);
（11）错误的认识和利用(反馈);
（12）支持策略(被动xx,有组织的环境,机械的辅助)
（13）语言的支持（详细的解释，CD的帮助）；
（14）视觉的支持(图片支持,视觉标记,如边框、箭头)。
（三）注意障碍训练
1．猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让病人注意看着由训练者将一杯反扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次。如无误差，改用两个以上的杯子一个弹球，方法同前；成功后可改用多个杯子和多种颜色的球，扣上后让病人分别指出各颜色球被扣在哪里。
2．删除作业：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患者用笔删去指定的符号或片段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。
3．时间感：给病人秒表，要求病人按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1-2秒时改为不让病人看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟。当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与病人讲话，一边让病人进行上述训练，要求病人尽量不受讲话影响分散注意力。
4．进行实践活动，如听讲、做笔记、瞄准、小实验、参观等，以加强注意的目的性和调节注意的紧张性。
（四）记忆障碍训练
1．朗诵法：反复地朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象，如回忆不出再朗读，最终能回忆起来。
2．提示法：用活动信息的{dy}个字母或{sg}词句来提醒记忆，如“今天我要练习步行”，让患者记住“今天”一词。在练习步行前可问患者“今天”有何安排，使患者回忆“今天”一词，随之联想到“练习步行”。
3．叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里，当患者在表达故事情节时，记忆信息不断的叙述出来，提示患者去从事已安排好的工作。
4．印象法：在患者的大脑中产生一个影像帮助记忆，比如将购物活动信息在大脑中形成一个熟悉的商店形象，当这个形象出现之后，随之回忆商店的距离、交通条件等，为购物作准备。
5．建立常规的日常生活活动程序，如同样的吃饭时间、相同的穿衣顺序，将各种物品分类，按一定规律摆放等。
6．辅助法：让患者利用写日记、填写表格、记录活动安排，也可将每天的活动制成时间表，按计划执行，利用闹钟、手表提醒患者等。无论什么方法，训练初期均要提示患者。
1．猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让病人注意看着由训练者将一杯反扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次。如无误差，改用两个以上的杯子一个弹球，方法同前；成功后可改用多个杯子和多种颜色的球，扣上后让病人分别指出各颜色球被扣在哪里。
2．删除作业：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患者用笔删去指定的符号或片段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。
3．时间感：给病人秒表，要求病人按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1-2秒时改为不让病人看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟。当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与病人讲话，一边让病人进行上述训练，要求病人尽量不受讲话影响分散注意力。
4．进行实践活动，如听讲、做笔记、瞄准、小实验、参观等，以加强注意的目的性和调节注意的紧张性。
（四）记忆障碍训练
1．朗诵法：反复地朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象，如回忆不出再朗读，最终能回忆起来。
2．提示法：用活动信息的{dy}个字母或{sg}词句来提醒记忆，如“今天我要练习步行”，让患者记住“今天”一词。在练习步行前可问患者“今天”有何安排，使患者回忆“今天”一词，随之联想到“练习步行”。
3．叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里，当患者在表达故事情节时，记忆信息不断的叙述出来，提示患者去从事已安排好的工作。
4．印象法：在患者的大脑中产生一个影像帮助记忆，比如将购物活动信息在大脑中形成一个熟悉的商店形象，当这个形象出现之后，随之回忆商店的距离、交通条件等，为购物作准备。
5．建立常规的日常生活活动程序，如同样的吃饭时间、相同的穿衣顺序，将各种物品分类，按一定规律摆放等。
6．辅助法：让患者利用写日记、填写表格、记录活动安排，也可将每天的活动制成时间表，按计划执行，利用闹钟、手表提醒患者等。无论什么方法，训练初期均要提示患者。
（五）智力障碍训练
智力障碍的训练也就是解决问题的综合能力训练。
1．选择一项功能活动，如入厕、洗澡、寄信、购物等，与患者一起讨论，决定活动步骤和方法，其后让患者自己确定另一项活动的计划，xx师给予补充、纠正，得到患者同意后再执行。
2．提出一些难题，问患者如何解决，如“钟表的时针旋转一周，秒针需要旋转多少周？”、“在回家途中不慎小孩走失，怎样处理？”等，让患者分析、判断、提出解决问题的方法和步骤。
3．xx师完成一项工作任务，让患者看到操作的全部过程及取得的结果，再问患者采用什么更好的方法，并尝试做一次。
4．推理训练，如讲述一段故事情节，让患者设想几种结局。或讲出某个事件的结果，让患者分析几种可能的原因和条件。
5．参与家庭管理，如平时的经济预算、小孩的照料、家庭社交活动安排等。
（六）情绪行为纠正
行为障碍的xx 对行为异常的康复目标是积极xx他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。1.躁动不安与易激惹性的处理：提供安全结构化的环境，减少不良刺激，如导管、引流管等有害刺激；避免过于限制或约束患者的行动能力，避免xx次数过多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈；对于不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或其他体力性活动；{zd0}限度减少与不熟悉工作人员的接触。2.易冲动的处理：提供一个安全、布局合理、安静的房间；对不当的行为立即给予反馈；用简单的奖励方法如实物、代币券等教会患者自我控制。对所有恰当的行为进行奖励；在不恰当行为发生后的短时间内拒绝奖励性刺激；一旦不恰当行为出现应用预先声明的惩罚；在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。
第三阶段训练主要是生活能力的指导。随着患者在自理能力、穿衣、自我进食和移动能力的改善以及出院回归的临近，日常生活能力的指导训练可以逐步扩展到包括出院以后的家庭生活技能，包括进餐准备、洗衣、清洁、财务管理、家庭修理、社区购物等方面。训练的地点可从医院扩展到其社区。患者出院前应由xx师（或者是家属），在自然环境中练习IADL，进行社区旅行、从银行或ATM存取款、乘坐公共交通工具、列购物清单并在商定购买等，以为患者重建生活技能提供机会。这些活动都可以促进患者重返社会。
智力障碍的训练也就是解决问题的综合能力训练。
1．选择一项功能活动，如入厕、洗澡、寄信、购物等，与患者一起讨论，决定活动步骤和方法，其后让患者自己确定另一项活动的计划，xx师给予补充、纠正，得到患者同意后再执行。
2．提出一些难题，问患者如何解决，如“钟表的时针旋转一周，秒针需要旋转多少周？”、“在回家途中不慎小孩走失，怎样处理？”等，让患者分析、判断、提出解决问题的方法和步骤。
3．xx师完成一项工作任务，让患者看到操作的全部过程及取得的结果，再问患者采用什么更好的方法，并尝试做一次。
4．推理训练，如讲述一段故事情节，让患者设想几种结局。或讲出某个事件的结果，让患者分析几种可能的原因和条件。
5．参与家庭管理，如平时的经济预算、小孩的照料、家庭社交活动安排等。
（六）情绪行为纠正
行为障碍的xx 对行为异常的康复目标是积极xx他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。1.躁动不安与易激惹性的处理：提供安全结构化的环境，减少不良刺激，如导管、引流管等有害刺激；避免过于限制或约束患者的行动能力，避免xx次数过多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈；对于不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或其他体力性活动；{zd0}限度减少与不熟悉工作人员的接触。2.易冲动的处理：提供一个安全、布局合理、安静的房间；对不当的行为立即给予反馈；用简单的奖励方法如实物、代币券等教会患者自我控制。对所有恰当的行为进行奖励；在不恰当行为发生后的短时间内拒绝奖励性刺激；一旦不恰当行为出现应用预先声明的惩罚；在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。
第三阶段训练主要是生活能力的指导。随着患者在自理能力、穿衣、自我进食和移动能力的改善以及出院回归的临近，日常生活能力的指导训练可以逐步扩展到包括出院以后的家庭生活技能，包括进餐准备、洗衣、清洁、财务管理、家庭修理、社区购物等方面。训练的地点可从医院扩展到其社区。患者出院前应由xx师（或者是家属），在自然环境中练习IADL，进行社区旅行、从银行或ATM存取款、乘坐公共交通工具、列购物清单并在商定购买等，以为患者重建生活技能提供机会。这些活动都可以促进患者重返社会。
