复旦大学附属中山医院全科医学科江孙芳
糖尿病的定义
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭,导致残废和早亡
糖尿病的分类与分型(1)
1型糖尿病 胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素{jd1}缺乏
自身免疫性:急性、迟发型特发性
2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏,或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗
糖尿病的分类与分型(2)
3. 其他特殊类型胰岛β细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病
4. 妊娠糖尿病
1型糖尿病
主要在儿童和青少年发病发病高峰:国外12-14岁,中国10-14岁中国是世界上1型糖尿病发病率{zd1}的国家之一(0.19-1.26/10万,1988-1995年的统计)患者总数200~300万
2型糖尿病
患病率急剧增加, 2025年全球3亿患者,印度、中国和美国是糖尿病大国90%是2型糖尿病发病年轻化,儿童2型糖尿病大量糖调节受损(IGR)人群超过50%患者血糖控制不满意50-75% 的患者死于冠心病与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防
糖尿病的危害(1) —急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 死亡率<5%~10%糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖
糖尿病的危害(2) —慢性并发症
心血管并发症, ↑2-3倍,糖尿病=冠心病脑血管并发症,↑2.5-3.7倍糖尿病眼病,99%1型DM,60%2型DM病程20年以上均有糖尿病肾病,血透患者一半为DM糖尿病足,下肢血管、神经病变和感染共同作用,截肢↑10-14倍骨关节病(0.1-0.4%),口腔疾病,ED心理障碍(30-50%)
2型糖尿病的病理生理特点
92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终2型糖尿病诊断时β细胞功能已丧失50%,功能逐步衰退难以避免确诊部分病人已有大血管并发症,且将逐渐加重
胰岛素抵抗
肝糖生成
内源性胰岛素
餐后血糖
空腹血糖
内源性胰岛素
糖调节受损
5 —10 年
"诊断糖尿病"
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
显性糖尿病
糖尿病的自然病程
微血管
大血管
2型糖尿病的发展
2型糖尿病
糖调节受损
正常血糖代谢
胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30%50-{bfb}50%50%70-150%40% 70%150%10% {bfb}{bfb}
Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
胰岛素抵抗: 定义
胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用: 肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成: 肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低
糖尿病的临床表现
典型表现:"三多一少",多饮、多食、多尿和体重减轻非典型表现:反复感染(呼吸道、泌尿道、xx等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏,皮肤搔痒等并发症为主要表现:眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现:至少约有一半患者没有任何症状,而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现
糖尿病的诊断
糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L;或OGTT试验中,2小时血糖(2 h PG)水平≥l1.1mmol/L
糖耐量异常(IGT)FPG<7.0mmol/ L且OGTT 2hPG≥7.8mmol/ L但<11.1mmol/ L
空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/ L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/ L
糖尿病的xx目标(1)
纠正患者的不良生活方式控制代谢紊乱,防止急性并发症的发生,降低慢性并发症的风险确保儿童青少年正常发育,确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全保持患者良好的心态和体重提高患者的生活质量
糖尿病xx目标(2)
>140/90
130/80~140/90
<130/80
血压(mmHg)
≥26
24~26
<24
女≥27
25~27
<25
男BMI(kg/m2)
≥ 2.2
1.6~2.2
<1.5
甘油三酯(mmol/L)
<0.9
1.1~0.9
>1.1
高密度脂蛋白(mmol/L)
≥ 3.3
2.5~3.3
<2.6
低密度脂蛋白(mmol/Ll)
>6.0
4.5~6.0
<4.5
总胆固醇(mmol/L)
>7.5
6.52~7.5
<6.5
HbA1C(%)
>10.0
8.0~10.0
4.4~8.0
2hPG
>7.0
6.1~7.0
4.4~6.1
FPG
血糖(mmol/L)
控制不良
一般控制
理想控制
糖尿病的 管理
糖尿病教育饮食xx运动xx血糖监测xx
糖尿病xx(1)-糖尿病教育
什么是糖尿病 糖尿病的并发症及其危害 糖尿病的xx措施 糖尿病的xx作用 血糖和尿糖的自我监测意义和方法 如何应付低血糖 危重情况的警告信号 相关的生活指导 树立正确的态度和信心
糖尿病xx(2)-饮食xx(1)
xx的目标:通过平衡膳食,配合运动和xxxx,达到理想的代谢控制,包括血糖、血脂和血压满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育,妊娠和哺乳妇女代谢增加),维持理想体重有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生改善整体的健康状况
糖尿病xx(2)-饮食xx(2)
总热量的55%-65%应来自碳水化合物,主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物,鼓励患者增加蔬菜和全麦食品总热量的20%-30%来自脂肪和油,其中1/3以上来自不饱和脂肪酸蛋白质不应超过需要量,不多于总热量的15%,有微量蛋白尿者,蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg,显性蛋白尿者,蛋白摄入量低于0.8g/kg口服降糖xx或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量限制饮酒,特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者食盐量应限制在每天6克以下,尤其是高血压患者妊娠患者应注意叶酸和钙的补充
糖尿病xx(2)-饮食xx(3)
根据年龄、身高、体重、活动强度、xxxx情况和生理状况等制定合理的总热量计算理想体重:理想体重(Kg)=身高(cm)-105计算每日所需总热量:成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal,轻体力劳动者需要25-30 kcal,重体力劳动者需要35 kcal根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例,计算出各营养成分的量,{zh1}折算成食物的量
糖尿病xx(3)-运动xx(1)
适量、经常性和个体化,避免运动可能引起的危险 运动前需要评估的患者有:年龄大于35岁2型糖尿病10年以上,1型糖尿病15年以上有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病伴有其他心血管危险因素有外周血管病变以及有自主神经病变者
糖尿病xx(3) -运动xx(2)
运动方案的设计运动类型和方式:有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等运动强度:由轻到重运动持续时间:由短到长运动频率:由少到多运动注意事项:避免低血糖 防止外伤 做好预备和收尾
糖尿病xx(4) -自我监测血糖和尿糖
血糖监测时间:餐前、餐后2h、睡前;必要时夜间和凌晨频率:血糖控制良好者,1~2次/周;血糖控制不良者,隔日或每日多次特殊情况:血糖>16.7mmol/l,需测尿酮.胰岛素xx的患者和妊娠期的患者必须自测血糖 HbA1c 的监测 尿糖监测
糖尿病xx(5) -xxxx
口服降糖xxxx原则强调基础xx初发患者基础xx4周后仍为达标者予xxxx肥胖者与非肥胖者xx方案有所不同选用作用机理不同的xx联合xx
口服降糖xx种类
磺酰脲(SU)类双胍(BG)类α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)非SU类胰岛素促分泌剂噻唑烷二酮类 (TZD)
口服降糖xx(1)-磺酰脲(SU)类
作用机理:促进胰腺β细胞分泌胰岛素 种类: 1.甲磺丁脲(D860) 2.格列苯脲(优降糖),格列齐特(达美康)格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)格列喹酮(糖适平) 3.格列美脲(亚莫利)适应症和禁忌症不良反应
口服降糖xx(1)-磺酰脲(SU)类
作用强度: 格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲> 格列砒嗪>格列喹酮作用时间: 长效:优降糖,瑞易宁,格列美脲 中效:达美康,糖适平 短效:D860,美砒哒
口服降糖xx(1)-磺酰脲(SU)类
xx的选择xx角度:作用强度,作用时间,代谢与 排泄途径,不良反应等患者角度:年龄,文化背景,监测手段,活动强度等医生角度:对患者的了解程度,对xx的 熟悉程度
口服降糖xx(2)-双胍(BG)类
作用机理:促进外周组织对葡萄糖的利用,减少肝脏葡萄糖的输出,有改善胰岛素抵抗的作用xx:二甲双胍适应症和禁忌症不良反应
口服降糖xx(4)-非SU类胰岛素促分泌剂
瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物.其结构、与β细胞上的结合部位不同与SU与β细胞上的受体结合,引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放,导致β细胞去极化,释放胰岛素口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应进餐是服用,一餐一剂 瑞格列奈1~4mg/每次; 那格列奈 60 ~120mg/每次
口服降糖xx(3)-α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)
作用机理:抑制小肠上部α-糖苷酶的活力,抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 xx:拜唐平,倍欣适应症和禁忌症不良反应
口服降糖xx(5)-胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类,TZD)
作用机理:改善胰岛素抵抗,保护β细胞功能xx:罗格列酮,吡格列酮适应症和禁忌症不良反应
胰岛素xx(1)
1型糖尿病患者2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病xx xx,血糖仍未达理想指标者难以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等
胰岛素xx指征
S
S
S
S
S
B链
A链
结合肽
S
人胰岛素分子
B链
A链
S
S
S
S
S
S
胰岛素xx分子
胰岛素的生理分泌
基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的40%~50%,主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出,促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存
内源性胰岛素生理作用的时间曲线
B L S HS
Bolus
Basal
Bolus
Bolus
Basal
Basal
胰岛素制剂
短效制剂:Regular中效制剂:NPH预混制剂70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)
胰岛素制剂
xx类似物Lispro (Humalog,优泌乐)Aspart (Novolog ,诺和锐)长效制剂及类似物UltralenteInsulin Glargine (Lantus,来得时)
起效峰值持续xx<15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效4-8 hrVaries18-20 hr
常见胰岛素的药效动力学
常规 R中效 NPH预混70/30
人重组胰岛素作用时间
早餐:每天总量的2/3
晚餐:每天总量的1/3
预混胰岛素 70/30,{yt}两次
早、晚餐前30分钟注射住院或血糖波动时,每2-3天调整1次门诊每周调整1次
优伴R的结构
笔帽
笔芯架
螺旋推杆
笔身
剂量窗
优伴R的正确操作
1. 取下笔帽
2. 安装笔芯
3. 混匀胰岛素
4. 安装针头
5. 注射准备
6. 调节剂量
7. 注射胰岛素
正确注射姿势
8. 注射完毕
1型糖尿病
中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1~2次长效胰岛素),采用短效或xx胰岛素来提供餐时胰岛素一般情况下1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.5~1.0u/公斤体重/天如有感染等伴随疾病,胰岛素的剂量需要相应增加
2型糖尿病胰岛素xx阶梯方案(1)
对象:应用口服抗糖尿病xx不能达到理想指标者方法:维持原口服xx,睡前中效胰岛素0.1~0.2u/kg,皮下注射.注射前半小时配餐一次监测空腹血糖,目标:4.4~6.1mmol/l剂量调整:必要时每3~7天调整一次,每次2~4u
睡前胰岛素加口服降糖xxxx的特点
对空腹血糖为餐前{zg}血糖的患者有效夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出使白天胰岛素的分泌更接近生理模式比全天使用胰岛素体重增加较少可延迟对全天胰岛素xx的需求较全天使用胰岛素方便
2型糖尿病胰岛素xx阶梯方案(2)
方法:停原口服xx,改用每日二次胰岛素皮下注射.每日剂量按0.4u/kg/天计算,并可参考{dy}阶段结果,个体化
血糖监测及剂量调整同前
对象:{dy}阶段xx不能达到理想指标者
1/31:2
2/31:2
每日剂量分配正规(R):中效(N)
晚餐前1/2h
早餐前1/2h
2型糖尿病胰岛素xx阶梯方案(3)
方法:改用每日三次胰岛素皮下注射每日剂量参考第二阶段结果个体化
血糖监测及剂量调整同前
对象:第二阶段xx不能达到理想指标者
1/6N
1/6R
00
2/31:2
每日剂量分配R:N
睡前
晚餐前
中餐前
早餐前
2型糖尿病胰岛素xx阶梯方案(4)
方法:改用每日四次胰岛素皮下注射每日剂量参考第三阶段结果个体化.
血糖监测及剂量调整同前
对象:第三阶段xx不能达到理想指标者
NN
RR
RR
R或:R+N
睡前
晚餐前
中餐前
早餐前
睡前胰岛素加口服降糖xxxx的特点
对空腹血糖为餐前{zg}血糖的患者有效夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出使白天胰岛素的分泌更接近生理模式比全天使用胰岛素体重增加较少可延迟对全天胰岛素xx的需求较全天使用胰岛素方便
传统的糖尿病xx方式
胰岛素
