上海推行"双向转诊":重构城市医疗"金字塔"


对上海市民来说,从今年4月1日起,他们去社区卫生服务中心就诊的积极性又将提高。

      现在一部分大型医院与社区卫生服务中心已开始推行"双向转诊",即首诊去社区卫生服务中心,若中心无条件诊治,可转诊去二、三级医院,享受相应优惠,而二、三级医院也可将常见病、慢性病的病人转至社区医院。

      "此举旨在加强社区卫生服务中心和二、三级医院的联动,建立合理的金字塔形的医疗体系。"卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华表示。

      双向转诊只是上海推行的社区卫生服务中心多项改革中的一条。从2005年8月开始,上海在长宁、松江两区启动社区卫生服务中心改革的试点,至今改革已推广到全市19个区县,包括"双向转诊"、"收支两条线"、"六位一体"等多项措施。

      华阳试点

      上海华阳社区卫生服务中心是最早的改革试点之一。改革后,服务中心组建了四个"全科团队",每个团队由2~3名全科医生、2名全科护士、2名公共卫生医师组成,四个团队固定驻扎在社区东西南北的四个服务点上。

      "全科团队能为居民提供最基本的公共卫生服务和医疗服务,比如健康知识咨询、慢性病的自我管理,以及量体温、打吊针、挂盐水等。"华阳中心的负责人说。

      这四个团队每天的任务还包括走访辖区内的居民,为传染病病人、孕妇等提供指导和服务。社区内70岁以上的老人、视力障碍的残疾人,以及患恶性肿瘤的癌症病人,也能得到社区医生的上门探视。

      这些都是社区卫生服务模式的功能"六位一体"中的内容,所谓六位一体,是指医疗、预防、康复、保健、计划生育、健康教育六种功能,全部集中在社区卫生服务中心。而且这"六位"中,只有医疗一项是收费的。

      "改革前,我们中心的收入主要靠医疗服务,现在我们的收入主要来自政府的财政拨款。"华阳卫生服务中心的负责人说。

      华阳中心现有130名医护人员,改革前,这些人都坐在中心内等待病人上门。现在,只有大约一半的医生留在中心提供医疗服务,另外一半人随着全科团队下到社区,而且他们的收入高于留在中心的医护人员。

      财政投入优化医生素质

      上海的社区卫生服务中心改革,最引人注意的是其巨大的人力财力投入。

      以华阳社区卫生服务中心为例,一幢门诊楼、一幢住院楼、四个社区服务点、130名医护人员,维持这个庞大的系统运转,所需经费不是个小数目。

      试点启动后,华阳社区所在的长宁区由地方财政出钱,将社区居民每年的公共卫生经费(俗称"人头费")由原先的25元/人提高到50元/每人。华阳社区有居民7万多人,每年的人头费在350万左右。此外,长宁区每年支付给华阳社区卫生服务中心的医保费约2500万。这样算来,一个社区卫生服务中心一年的经费在3000万左右。

      社区卫生服务中心还普遍存在人手不足,水平不够的情况。上海现有1471名取得卫生部全科医生执照的社区医生中,只有100余人出自规范化培养。从2004年起,中心医院、新华医院等开展社区医生的系统培训;向全国积极招聘优秀的全科医生;向本市二、三级医院征招一批高素质的主治医生。

      今年,上海的目标是社区卫生服务中心临床医生全部具有大专以上学历,中专及以下学历医师原则上撤离临床一线,全科医师占临床医师总数50%;到2010年,实现社区卫生服务临床岗位全部由全科医师任职。为此,上海要用5年时间培养出7000名全科医生,到2010年,每2000-3000名上海市居民将配置1名全科医师。

      重建金字塔结构

      随着社区卫生服务中心体系的建立和双向转诊等制度的恢复,医疗资源的金字塔结构有望再度形成。

      "三个等级医院之间的定位差异性不强、提供的服务雷同,加上曾一度实施的转诊制度也不复存在,造成了整个医疗体制非良性循环,医疗资源配置极不经济。"蔡仁华表示。

      国务院出台的<关于大力发展城市社区卫生服务的决定>,对不同级别医院的分工做了明确划分。社区卫生服务中心是"常见病、多发病的基本医疗服务和疾病预防、妇幼保健、计划生育指导、残疾人康复等适宜的公共卫生服务"。大型医院则集中力量从事危急重症和疑难病症的救治。

      一般来说,整个医疗体制应当是金字塔形,而目前我国却是倒金字塔形,顶端的三级医院无法体现出应有的技术水平和价值。

      双向转诊制度很可能成为推动医院体系重构的起点。"上海的措施将引导参保人员首先到社区卫生服务机构就诊,改变医疗资源配置和使用倒置的情况。下一步,如果能将过度集中在三级大医院的医疗资源下放,那么整个医疗资源的金字塔结构将更加合理。"上海一位公共卫生专家表示。

      

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