杭州试验社区卫生"收支两条线" 面临财力考验


·编者按·

      国家新医改方案渐行渐近。

      在这一方案酝酿完善过程中,各地对医改也在主动探索。

      12月6日—10日,有关部委组团赴地方调查医改情况,力图掌握公共财政投入医疗卫生领域的情况及效率,并总结地方医改经验。本报记者亦到试点进行调查。

      医改争论各方都赞成发展社区卫生。但如何发展社区卫生,未有定论。从地方医改试验看,"收支两条线"与"购买服务"成为两种不同的路径选择。

      "收支两条线"思路为:医疗机构的收入全部上缴政府,支出全部由政府下拨,收支互不交叉,以彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益关联。以此xx"过度医疗"。

      "购买服务"模式是:公共财政或医保基金代表大众和患者,采取一系列缜密设计的考核指标,去"购买"社区卫生机构所提供的服务,但不关心该机构收支情况。

      社区卫生建设路径事关重大。一则关系到财政投入的方式,二则关系到更高层医疗机构如二级、三级医疗机构的补偿机制。

      记者实地调查表明,无论哪种路径之选,均需政府(或卫生、或医保)部门具有精细的考核制度设计能力。同时,每种模式如要推广,都需要具备政府监管能力与地方财力等条件。

      

      

      "现在凭医学诊断开药,不需要为多收入而违心多开药。"12月6日,杭州市下城区潮鸣社区卫生服务中心主治医师李道婷轻舒一口气。

      李道婷工作的社区卫生服务中心进行了"收支两条线"的创新试验。由于工作人员工资待遇和运行经费都由政府财政保障,"医院就不再逼着医生们多开药房了。"因此,李道婷和同仁们感觉"良心好受多了。"

      杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心是全国7个"收支两条线"试点之一。从2006年开始试行该政策后,先后有前卫生部部长高强等卫生部门各级官员前来调研。2007年5月,国家发改委主任、医改领导小组组长马凯也率队考察。

      "收支两条线"作为割断医疗机构收入与支出利益链条的手段,被卫生行政部门看作是xx以药养医的有效办法。在实践中也面临着诸多挑战,如财力是否足够?如何设定支出部分考核评价指标?如何避免吃大锅饭?

      在探索"收支两条线"方面,杭州走在前面。2006年3月,杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心试点。2007年,杭州市在每个市区选定一个社区卫生机构作为试点(13家)。在2008年,杭州拟在全市区范围内(45家社区卫生机构)推广。

      杭州 "收支两条线"究竟运行如何?

      收与支分离

      "现在不操心创收,工资都有一定保障。"长庆潮鸣社区服务中心主任(即院长)朱月伟表示。

      朱月伟"掌舵"长庆潮鸣社区服务中心,该中心前身是一家颇有规模的社区医院,能够提供基本医疗服务。尽管之前,该医院能赢利,但朱表示"在大医院的夹缝中生存,保障职工收入面临压力。"

      因此,该医院欣然接过了"收支两条线"试点的牌子。这块牌子的核心内容是:收支分离。

      具体办法是:社区卫生服务中心的职工工资、津贴、奖金等参照上一年原有的标准测算并核定财务预算(中心职工年收入以 2004 年和 2005 年为基数, 增长幅度年均不超过± 8.00%) ;住房公积金、养老、医疗、工伤和失业等社会保险金和福利由政府财政承担;工作经费、业务用房和基本设备等由政府安排,并纳入政府财政预算。

      而社区服务中心的业务收入和其他收入全部上缴区财政专户,实行收支两条线管理。

      "从补偿机制上切断了由于政府投入不足所导致的诱导需求、过度医疗等趋利行为。"一位当地人士分析。

      "用药、xx方法一样,和在大医院相比,费用少了一半。"杭州下城区居民蒋女士表示,由于潮鸣社区服务中心医疗费用比大医院低,因而她把82岁患有多种慢性病的母亲转到了社区服务中心xx。

      当地数据统计显示,试点后,潮鸣社区卫生服务中心的门诊人次同期增长,但均次费用同比下降。同时,机构业务收入过快增长趋势得到有效控制。

      如2006年中心门诊人次达 280953人次,比2005年同比增长率为14.84 %,但门诊人均次费用却从上一年的105.03元/ 人均,下降到8 8.02元/人均,同比下降16.20%。

      更重要的数据显示,实行"收支两条线"后,减轻了患者医疗费用支出。

      如一年来,该中心收支利润减少136万元,按社区卫生机构30.00%的毛利率测算,中心实际减轻患者医疗费用支出约400万余元。而2006年区财政实际对中心增加财政投入100万元,就使中心保持了基本收支平衡。

      "财政多投入100万元,实际可以减少300万元的不合理医疗收入。"朱称。

      尽管破除了医疗机构"业务收入与个人报酬挂钩"做法,但必须摸索出一套新的、与之配套的考核分配机制。不然,"吃大锅饭"、医务工作缺乏积极性的前景可以预期。

      长庆潮鸣社区卫生服务中心重新设立了绩效考核的分配激励机制——所有人员实行档案工资与绩效工资分轨制。绩效工资起到"激励作用",考核标准为,根据服务的质量和有效工作时间、居民满意度及均次费用控制等指标确定。

      "医院定期去社区调查居民满意度,其结果直接和我们的奖金挂钩。"李道婷还表示,这种考核机制带来另一个结果是,引导医务人员多做社区健康教育、预防保健等公共卫生服务,包括慢性病康复。

      这样,李道婷和同事们"破天荒"地把印有自己照片和24小时开通的小灵通电话的联系卡送到居民手中,并为他们建立了健康档案。

      "以前收入只跟开药挂钩,现在入户做健康教育,慢性病检查等公共卫生都算工作量。"李称,他们不再紧盯着"开xx"了。她和同事们一样,把精力放在了"包片"社区的居民医疗、保健、预防和康复等工作上。

      财力考验与考核设计

      尽管从宏观(统计数据)和微观(院长医生态度)来看,杭州试验"收支两条线"都已取得了部分成效。然而,其继续推进仍面临诸多挑战。

      "政府财政投入要具有持久性。"朱自伟最关心财政投入今后能否如期到位。这对地方财政决策者们将是个考验。

      目前杭州市开展"收支两条线"的社区卫生机构,获得的财政补助,均以区财政为主,省市财政补助为辅。尽管杭州市是浙江经济实力强市之一,但各区财政能力也存在不平衡,如萧山区财政收入约100亿,而杭州市财力相对薄弱的区仅为十几亿。

      "财政力量薄弱的区,负担起区域范围内所有社区医疗机构的财政补助,是个不小的考验。"一位熟悉杭州当地财政情况人士分析。

      "如果全部承担,市财政也会有压力。"杭州市财政局社会保障处官员吕长兴表示。

      据吕长兴介绍,市财政给每个"收支两条线"试点财政补助约20万元,基本上按专项建设项目拨付。包括上述投入,2007年杭州市市财政投入到"社区卫生"(包括基础建设、公共卫生服务支出)领域的总资金约为2000万元。

      "2008年全市社区卫生机构实行收支两条线,市财政投入肯定大于2000万,压力不小。"吕长兴称。

      除财政压力,如何核定"支出"部分?考核评价指标是否完善?这些仍是亟待解决的问题。

      北京大学教授、医改专家顾昕指出,"医疗机构固然没有任何动力多收费。但是,它也没有动力为大家多提供服务,导致大家倾向于少服务。"

      北京大学中国xx经济研究中心主任刘国恩也观察到了:"基本医疗的职能。初衷是想切断医生和医院经济效益的经济联系,但从现实看,和初衷背道而驰,社区卫生机构恰恰丧失了提供基本医疗的动力。"

      同时,顾昕更担心,政府为社区医疗机构设定的种种"考核办法",是否能够充分反映居民需求。"指标体系再多也是有限的,有时候还只能是一刀切或者几刀切的。"

      此外还有更重要的一个技术难题,政府部门如何科学核定社区卫生机构"支出"部分?

      杭州在2006年规划,要在2007年对市级医院进行收支两条线的调研,并择机实施。但到目前为止,一直未能实施。

      "大医院资产量大,很难核定支出部分,亦难建立全面的考核指标。"吕表示。

      除上述财力压力、技术难题,全面推广"收支两条线"还面临着一个逻辑难点。即对私立的社区卫生服务机构或中心,如何进行"收入上缴财政"?

      鉴于此,明年杭州市全市区实行"收支两条线"的计划中,就没有把"萧山区"纳入其中。因为,萧山区很多社区卫生服务机构已经转制为私人产权。

      "这造成公立与私立社区医疗机构的不公平,不利于竞争。"上述当地人士分析。