慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 本病属中医“喘证”、“肺胀”等范畴。其病因复杂，主要有外感风寒、痰浊内生、痰热壅盛、水饮内停、肺肾气虚等，与肺、脾、肾三脏病变有关。本病在临床上表现为风寒闭肺、痰热遏肺、痰浊阻肺、水凌心肺、肝气乘肺、肺气虚、肾气虚等证候。 1诊断 1． 1临床表现：本病发病缓慢，除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，可逐渐出现肺、心功能不全及其他器官受累的征象，可经过肺、心功能代偿期和肺、心功能失代偿期2个阶段。 1．1．1肺、心功能代偿期：此期心功能代偿良好，肺功能属于部分代偿阶段，主要是慢阻肺的表现。患者常有慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后可感心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征，如桶状胸，肺部叩诊过清音，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性罗音。心浊音界常因肺气肿而不易叩出，心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥大。并可见颈静脉充盈、肝脾肿大及下肢水肿。 1．1．2肺、心功能失代偿期：此期临床表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。 1．1．2．1呼吸衰竭：急性呼吸道感染为最常见的诱因。由于通气和换气功能进一步减退，故此期的主要表现为缺氧和CO2潴留所引起的一系列症状。患者发绀明显，呼吸困难加重，常有xx，夜间为重。病情严重时可有肺性脑病的表现，如白天嗜睡，夜间xx，并可出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄、抽搐甚至昏迷。体格检查可发现球结膜水肿，视乳头水肿等颅内压升高的表现。早期心排血量增加，血压升高，晚期血压下降甚至休克。 1．1．2．2心力衰竭：以右心衰竭为主。患者心悸、气短明显，发绀，颈静脉怒张，肝肿大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，并可出现腹水及下肢浮肿。体检时可发现心率增快或可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期反流性杂音。少数患者病情严重可出现急性肺水肿或全心衰竭。 1． 2辅助检查 1．2．1 X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征，如肺透光度加强，肺纹理增粗紊乱，以及膈肌下移等慢性气管炎、阻塞性肺气肿的征象外；可有肺动脉高压征：如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室肥大征，都是诊断肺心病的主要依据。 1．2．2心电图检查：主要表现为右心房、室增大的表现，前者可见肺型P波，形态高尖，振幅大于2mm；后者可见如电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05Mv，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。 1．2．3超声心动图检查：通过测定右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（<2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标，以诊断肺心病。 1．2．4动脉血气分析：肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，表示有呼吸衰竭。 1．2．5血液检查：具有缺氧的肺心病患者，红细胞及血红蛋白可升高，全血粘度及血浆黏度可增加。合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者可有肝功能或肾功能的异常；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 1．2．6其他检查：肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者有意义。痰xx学检查对急性加重期肺心病可以指导其xxxx的选择。 1． 3诊断标准 根据我国修定的慢性肺心病诊断标准，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管疾病的病史，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，肺、心功能失代偿期的患者则具有呼吸衰竭和右心衰竭的临床征象和血气改变，并有心电图、X线表现，再参考超声心电图、肺功能或其他检查，可以做出诊断。 1．4鉴别诊断 1．4．1风湿性心瓣膜病 风心病具有如下特点：a)发病年龄相对较早，常有风湿性关节炎和心肌炎的病史。b）二尖瓣或主动脉瓣区可闻及特征性心脏杂音。c)X线检查有左心房增大等征象。 1．4．2冠心病 冠心病具有如下特点：a）无慢性xxxx和阻塞性肺气肿的病史而常有心绞痛病史。b）ST及T波改变明显，经吸氧或口服扩冠xx后可改善。c）X线检查以左心室肥厚为主。 2辨证 2．1风寒闭肺证：咳嗽气喘胸闷，痰多色白清稀，口淡不渴，兼有xx，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，舌质不红，苔薄白，脉浮紧。 2．2痰热遏肺证：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。 2．3痰浊阻肺证：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。 2．4水凌心肺证：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇膏紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。 2．5肝气乘肺证：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或xx、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。 2．6肺气虚证：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。 2．7肾气虚证：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。 2．8其他证型：本病还可表现为气滞血瘀等其他证型，可根据临床具体情况选用方药。 3xx 3．1中医xx 3．1．1辨证论治 3．1．1．1风寒闭肺证 治法：散寒宣肺。 方药：麻黄汤加减。炙麻黄6g、桂枝9g、杏仁9g、甘草6g、半夏10g、苏子15g、橘皮12g。 加减：若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛3g、生姜9g；若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤宣肺泄热，还可加黄芩10g、桑白皮15g、栝蒌15g、葶苈子15g、射干10g。 常用中成药：黄石颗粒，每次6g，每日3次。 3．1．1．2痰热遏肺证 治法：清泄痰热。 方药：桑白皮汤加减。桑白皮15g、黄芩12g、黄连6g、栀子9g、杏仁9g、贝母12g、半夏10g、苏子15g。 加减：若痰多粘稠，加栝蒌15g、海蛤粉15g；痰涌xx，喘不能卧，酌加葶苈子15g、大黄9g；痰有腥臭味，配鱼腥草15g、金荞麦根15g、蒲公英20g、冬瓜子20g；身热甚者，加生石膏20g、知母12g。 常用中成药：十味龙胆花颗粒，每次6g，每日3次。 院内制剂：抗感合剂2号，每次200ml，每日3次。 3．1．1．3痰浊阻肺证 治法：化痰降逆。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。半夏10g、茯苓15g、陈皮12g、甘草6g、苏子15g、白芥子9g、莱菔子15g。 加减：痰浊壅盛，气喘难乎者，加皂荚12g、葶苈子15g；若痰浊挟瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇黯紫，舌质紫暗，苔浊腻者，可用涤痰汤，加桃仁10g、红花10g、赤芍12g，水蛭粉3g。 常用中成药：加味二陈丸，每次6g，每日3次。 3．1．1．4水凌心肺证 治法：温阳利水，泻壅平喘。 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。附子10g先煎、白术15g、茯苓15g、芍药12g、生姜9g、葶苈子15g、大枣10枚。 加减：若水肿明显，还可加泽兰、益母草、桂枝xx行水。 3．1．1．5肝气乘肺证 治法：开郁降气。 方药：五磨饮子加减。木香10g、枳实12g、沉香3g、槟榔15g、乌药12g、柴胡10g、郁金12g、青皮9g。 加减：若气滞腹胀，大xx者又可加用大黄9g；伴有心悸、xx者加百合12g、酸枣仁15g、合欢花12g。 常用中成药：舒肝降气丸，每次6g，每日3次。 3．1．1．6肺气虚证 治法：补肺xx。 方药：补肺汤合玉屏风散加减。黄芪12g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、防风9g、五味子6g、干姜9g、半夏12g、厚朴12g、陈皮12g。 加减：若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉饮加沙参15g、玉竹12g、百合15g；痰粘难出，加贝母12g、栝蒌15g。 常用中成药：玉屏风颗粒，每次6g，每日3次。 3．1．1．7肾气虚证 治法：xx纳气。 方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。人参12g、附子10g、桂枝9g、地黄12g、茯苓15g、白术12g、丹皮12g、泽泻12g、山药15g、仙灵脾15g、紫石英20g。 加减：肾虚喘促，多兼血瘀，如见面、唇、爪甲、舌质黯，舌下青筋显露等，可酌加桃仁10g、红花10g、川芎12g。 常用中成药：金匮肾气丸，每次6g，每日3次。 3．2西医xx 3．2．1控制呼吸道感染：参考痰xx培养及xx敏感试验选择xxxx。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用xxxx。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。选用广谱xxxx时必须注意可能继发的xx感染。如G＋球菌可选用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类、喹诺酮类或万古霉素等；金葡菌可选碳青霉烯类、万古霉素；MRAS选万古霉素、去甲万古霉素；支原体、衣原体、军团菌均可选用红霉素。如G－杆菌可选用氨基糖甙类、三代头孢菌素类、氧哌嗪青霉素及喹诺酮类；绿脓杆菌可选用氧哌嗪、三代头孢菌素、庆大霉素；xxx可选用灭滴灵。深部霉菌可选用大扶康。 3．2．2保持呼吸道通畅 3．2．2．1支气管舒张剂：选择性β2受体兴奋剂，能选择性兴奋支气管平滑肌的β2受体，发挥支气管舒张作用，还能有助于分泌物的xx，故肺心病患者较为适用。常用口服制剂有沙丁胺醇，每次2.4~4.8mg，每日3次；特布他林，每次1.25~2.5mg，每日3次。吸入的制剂有沙丁胺醇和特布他林气雾剂等，每次200μg,每日3~4次。另外，茶碱类xx也有舒张支气管的作用，还可强心xx、兴奋呼吸中枢、xx膈肌疲劳，因此对肺心病患者非常适宜。轻症患者可用氨茶碱口服，每次0.1~0.2g，每日3次；或茶减缓释片，每次0.1~0.2g，每日2次。 3．2．2．2xx气道非特异性炎症：肾上腺皮质xx可减轻支气管痉挛，减少支气管粘液分泌，常用于重症支气管xx及喘息性xxxx，用药原则是静脉、大量、短程。地塞米松10-20mg/日，氢化考的松200-400mg/日，甲强龙40-120 mg/日,3-5天后减量。皮质类固醇气雾剂主要在支气管粘膜部位吸收，少有皮质xx的副作用，如必可酮等，可部分代替静脉或口服给药。 3．2．2．3减少气道分泌物：临床上常用粘液溶解剂和祛痰剂，如沐舒坦片，每次30mg，每日3次；痰液粘稠及较多者，也可选用沐舒坦针剂，每次15~30mg静推，每日3次。对于清醒的肺心病患者，雾化吸入湿化气道效果较好。并鼓励患者经常变换体位，用力咳嗽以利排痰；无力咳嗽者，嘱旁人定时为其翻身拍背，促进排痰。 3．2．3纠正缺氧和CO2潴留 3，2，3，1合理氧疗：缺氧是呼衰的必然结果，影响组织细胞的氧化作用和能量释放，氧疗是xx呼吸衰竭的重要措施之一。缺氧不伴二氧化碳的潴留的氧疗：应给予高浓度吸氧（＞35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2＞90%。缺氧伴明显二氧化碳的潴留的氧疗：氧疗原则应低浓度（＜35%）持续给氧。给氧装置：鼻塞或鼻导管：简便、易行，临床最常用，适用于轻、中度低氧血症，一般氧流量1-5L/min，可使氧浓度达到20-40%，但不稳定，受潮气量、呼吸频率、导管插入深度、张口呼吸等因素的影响；面罩：轻而舒适，其管道上有一活瓣，将吸气和呼气分开，很少引起二氧化碳潴留，如氧流量6L/min，可提供50%的氧。 3．2．3．2增加通气量，减少CO2潴留 3．2．3．2．1呼吸兴奋剂：呼衰患者呼吸中枢兴奋性降低，PaO2降低、PaCO2潴留明显，出现肺性脑病或呼吸节律频率异常时，均可使用。呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢及外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。但与此同时，患者的氧耗量和CO2产生量相应增加。故应掌握好其临床适应证。常用呼吸兴奋剂可拉明：直接兴奋延髓呼吸中枢，增加通气量，可先静脉缓慢推注1支，随即用5-10支加入5%葡萄糖500ml中静点，每日总量＜5.0，一般3天为一疗程，无效即停用。该药不良反应少，可与其他呼吸兴奋剂交替或合并使用。 3．2．3．2．2机械通气：即在患者自然通气或和氧合功能出现障碍时，应用器械（呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。 经氧疗、呼吸兴奋剂等积极xx后，病情无明显好转，PaO2继续下降，PaCO2继续升高，痰液粘滞不易排出，甚至出现肺性脑病，或病情急剧变化，危及生命时，应及早建立人工气道：1意识障碍，呼吸不规则；2气道分泌物多且有排痰障碍；3有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；4全身状态较差，疲乏明显者；5严重低氧血症或（和）CO2潴留，达危及生命的程度（如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg）；6合并多器官功能损害者。目前常用气管插管和气管切开。 由于气管插管或切开有一定的创伤性，而且会引起一定的合并症；而且慢性呼衰有可能反复急性加重，多次气管插管或切开对患者造成一定的痛苦，亦带来较重的经济负担。近年来采用面罩或鼻罩进行人工通气，尽早应用无创通气支持，有可能促进患者的康复。无创通气效果不佳者，在改用气管插管或切开。 3．2．4纠正酸碱失衡和电解质紊乱 3．2．4．1呼吸性酸中毒：主要措施是改善通气，促进CO2的排出，降低PaCO2 ，一般不给碱性xx。如果PH＜7.2，且估计短时间内不能改善气道阻塞，并合并有代酸时可给予碱性药，如三羟甲基氨基甲烷（THAM），NaHCO2的使用应慎重，因NaHCO2分解后可形成更多的CO2，使PaCO2更加增高。 3．2．4．2代谢性酸中毒：呼衰合并的代酸多为乳酸性酸中毒，改善通气，纠正缺氧后即可恢复。必要时可以NaHCO2或THAM进行纠正。 3．2．4．3代谢性碱中毒：主要因低钾、低氯引起，其对机体危害极大，可使氧解离曲线左移，加重组织缺氧，并增加撤机的难度。因此应积极补充氯化钾、谷氨酸钾、精氨酸、氯化铵等。 3．2．4．4电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠血症最为常见，多因摄入不足或排出过多所致，特别是xx剂的使用不当。补钾、氯同上，补钠常用10%氯化钠稀释成3%的溶液缓慢静点。 3．2．5控制心力衰竭：肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对xx后无效或较重患者可适当选用xxxx。 3．2．5．1xx剂：有减少血容量、减轻右心负荷、xx浮肿的作用。原则上宜选用作用轻、小剂量的xx剂。如双氢克尿塞 25mg 1~3次/日；同时可加用10%氯化钾或保钾xx剂氨苯喋啶50~100 mg，1~3次/日。重度而急需xx的患者可用速尿20 mg肌注或静脉注射。xx剂应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 3．2．5．2正性肌力药：肺心病患者由于慢性缺氧和感染，对洋地黄类xx耐受性很低，疗效差，易发生中毒。故xx时洋地黄类xx剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或1/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类xx，如西地兰0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖液中缓慢静脉推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生xx毒性反应。 3．2．5．3血管扩张剂：血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对一些顽固性心衰有一定效果。临床可根据情况选用硝普钠、硝酸甘油等xx。但要注意，血管扩张剂在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性心率增快，血氧分压下降等副作用。 3．2．6控制心律失常：肺心病患者的心律失常在经过xx其感染、缺氧后会自行得到改善。如果持续存在可根据心律失常的类型选用抗心律失常xx。 3．2．7加强护理工作：本病多急性、反复发病，病情复杂多变，必须严密观察病情变化，加强对其的护理。翻身、拍背，排除呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施。同时应加强对患者的心理护理，增强患者对xx的信心，积极配合xx，对改善预后是非常重要的。 3．2．8营养疗法：肺心病患者多数有营养不良，营养疗法有利于增强患者的呼吸肌力和使其免疫功能改善，提高机体抗病能力。 4疗效评定标准 |
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