作者：胡丽娟    作者单位：(江苏省徐州市中心医院肿瘤内科， 江苏 徐州 221009)  

【摘要】  目的：为了研究肿瘤患者留置外周置入中心静脉导管化疗(peripherally inserted central catheter PICC)且带管回家休养的过程中出现的护理问题，针对这些问题进行分析，作出相应的对策，既为肿瘤患者多程化疗提供了方便，又确保患者留置PICC带管的安全。方法:在2007年3月至2008年6月期间，对25例肿瘤患者行PICC导管留置，男17例，女8例，年龄35～69岁，均为多程化疗的患者，留置全程时间18～302d。留置PICC后一般在医院化疗观察10d;消化道肿瘤患者5～8d;晚期肿瘤病人可达15～20d。然后均带管回家休养，回家休养期间采取每周电话随访，嘱病人若有问题及时与责任护士联系。结果:本组患者共有11例出现护理问题：其中置管不到位1例，静脉炎3例，导管异位出现心律失常1例，穿刺口出血3例，穿刺点感染1例，导管堵塞1例，导管不全脱出1例。责任护士对护理问题及时采取了相应的护理对策，确保患者在行PICC导管留置期间的用药安全。23例完成xx计划拔管，1例因患者病故拔管，1例因xx性静脉炎拔管。结论:结果表明，肿瘤患者行PICC置管且带管回家休养期间出现的各种护理问题，责任护士采取随访联系，能及时准确作出相应的护理对策，确保患者在化疗期间用药的安全，而且还能减少患者反复穿刺的痛苦和心理压力。

【关键词】  外周置入中心静脉导管; 肿瘤患者; 护理方法

　　PICC置管是一条安全、科学的静脉输液途径。尤其对肿瘤化疗患者应用PICC可减少频繁穿刺所致的局部出血和感染，减少静脉炎的发生率，避免刺激性xx外渗导致的严重后果，为肿瘤患者多程化疗提供了方便。但是，肿瘤多程化疗患者一般是行PICC在住院期间置管化疗，出院即拔管，这样患者xx一个疗程要经历多次穿刺，更换多个导管，既增加患者反复穿刺的痛苦，又给病人带来经济负担，为此，我们采取肿瘤患者行PICC置管且带管回家休养，通过电话随访来处理各种护理问题的设想及尝试。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料:2007年3月至2008年6月，我科对25例肿瘤患者行PICC导管留置，男17例，女8例，年龄35～69岁，均为多程化疗的患者。留置时间18～302d，均带管回家休养。本组患者有11例发生相关并发症和护理问题，其中置管不到位1例，静脉炎3例，导管异位出现心律失常1例，穿刺口出血3例，穿刺点感染1例，导管堵塞1例，导管不全脱出1例。23例完成xx计划拔管，1例因患者病故拔管，1例因xx性静脉炎拔管。

　　1.2 PICC相关材料:采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管(型号为4.0Fr，长度60cm，内径0.85cm，流速为300～500ml/h)。本组患者右上肢置管14例(其中贵要静脉8例，肘正中静脉4例，头静脉2例)，左上肢置管11例。

　　2 存在问题及原因分析

　　2.1 住院期间存在的护理问题

　　2.1.1 置管不到位:导管未达到预期位置:本组置管不到位1例，为穿刺后送管困难，多次送管仍无法送至预测长度，以中等长度保留导管。PICC的留置长度及到达部位，摄胸片证实在锁骨下静脉虽未达到中心静脉，但也达到了管径较粗的锁骨下静脉，即使输入高浓度、刺激性强的xx，也可有效减少静脉炎的发生。分析原因：可能与患者血管瓣膜或分叉的解剖变异，导致导管抵着瓣膜或血管分叉处，而不能插管到位。

　　2.1.2 置管期间：导管异位出现心律失常:本组1例患者置管123d，在输注化疗xx时，突感心慌，胸闷，气促，查看PICC导管刻度为49cm，原置管长度46cm，当拔出3cm后，患者即感到上述症状消失。分析导管滑入及出现心律失常的原因：患者置管后导管出皮肤处未放置固定翼固定，加之出汗较多，影响贴膜的粘性，使导管随着患者肢体的活动而滑入右心房或刺激上腔静脉丛引起。

　　2.1.3 静脉炎:本组发生静脉炎3例，其中机械性静脉炎2例，xx性静脉炎1例。机械性静脉炎是PICC置管后出现的最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生于穿刺后48～72h，好发于穿刺点上方8～10cm[1]。表现为：沿置管静脉呈红、热，有触痛及条索状改变，并伴有硬结，发生原因主要有：导管置入困难，并反复送管;导管未达到预期位置;导管漂移造成对血管内膜的机械性损伤;穿刺后屈伸过度;穿刺技术不熟练等。xx性静脉炎因敷料潮湿未及时更换，且患者化疗后7～14d，可能出现骨髓抑制，使白细胞减少，粒细胞缺乏，免疫功能极低，全身抵抗力下降，导致局部感染时发生。

　　2.1.4 穿刺口出血:本组1/3患者置管当日、局部出现少量渗血，渗血严重者2例，于置管48h内发生，均为年长者。发生原因：穿刺前局部热敷血管，且穿刺时直刺血管;血管硬化;血管舒缩功能差。1例于置管后60d发生，与患者多程化疗，血小板降至65×109/L及凝血功能异常有关。

　　2.1.5 导管堵塞:本组发生导管堵塞1例。PICC导管置入后，局部血管血液流速减慢及导管在血管内造成异物，使血管收缩改变，加之，恶性肿瘤患者血液通常呈高凝状态。此例可能与患者不配合，置管侧肢体制动及冲管方法不正确有关。

　　2.2 带管回家出现的护理问题

　　2.2.1 穿刺点感染:本组发生穿刺点感染1例。患者外院行伽玛刀xx期间，洗澡致敷料潮湿，导致贴膜部分脱落，3d后到我科换药，穿刺点局部xx、触痛，并有脓性分泌物。

　　2.2.2 导管不全脱出:本组发生导管不全脱出1例。发生原因：患者带管出院后，未使用弹力袜套，敷料松动，在睡梦中不慎将导管部分抓出。家属用胶布简易固定后到医院换药。

　　3 护理对策

　　3.1 熟练掌握PICC操作规程，置管时机和穿刺血管的选择是提高置管成功率的关键。

　　3.1.1 行PICC前做好评估。选择首次化疗的患者，理由是:①血管清晰可辨，弹性好，血管内壁光滑，耐受性好;②患者一般情况良好，粒细胞和血小板数正常或基本正常;③患者初次患病，xx期望高，患者及家属心理接受能力强。

　　3.1.2 血管选择应{sx}粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次为肘正中静脉，尽量不选头静脉。置管前嘱患者饮1～2杯温开水，冬季热敷穿刺血管。在导管置入过程中，送管动作轻柔，匀速缓慢，切忌粗暴及反复抽拉。置入遇到阻力时，不能勉强进管，可嘱患者肢体放松，给予适当的血管xx或注入少量生理盐水。待阻力减少时，再继续送入导管，也可嘱患者调整肢体角度。

　　3.2 妥善固定导管，防止滑动，预防导管异位及脱出

　　3.2.1 准确测量静脉长度，实际置管长度比体表测量长度短(2.50±1.68cm)较为安全[2]，老年人、有心脏病疾患的患者在实际置管过程中要宁短勿长[3]。

　　3.2.2 置管后必须行X线摄片，以确定导管的位置。

　　3.2.3 加强对护士PICC专业知识的培训。应重点培训：PICC适应症及禁忌证，PICC置管;导管的维护及使用(正确冲管，更换敷料，肝素帽，正确处理常见并发症)。将PICC维护纳入科室技能考核，人人过关，熟练掌握。

　　3.2.4 置管后须放置固定翼固定导管，当患者出汗多时及时更换，以防止导管的滑动。

　　3.3 xx静脉炎的诱发因素，早期识别，减少静脉炎的发生

　　3.3.1 正确评估置管部位，合理选择置管时机:置管部位应避开穿刺侧远端有损伤或感染处，避免使用硬化或损伤的血管避免在输注化疗xx的血管置管。{zh0}选择在化疗前2d给予PICC置管，使机体对导管有一适应过程，再进行化疗，以避免导管本身及化疗xx两者同时作用于血管，增加静脉炎的发生率。

　　3.3.2 严格规范置管操作

　　3.3.3 主动干预，防患于未然:置管3d内注意事项：①热敷：目的减少静脉炎发生率，促进血液循环。方法：穿刺点上方10cm处开始扩大热敷范围，用半湿热毛巾裹整个手臂，然后用热水袋(50～60°),以不xx为宜，隔毛巾沿静脉走向热敷，每天4次,每次30min，连续3d，穿刺后连续12h开始热敷。静脉输液时，禁止热敷，热敷后，可用喜疗妥、扶他林软膏涂抹在静脉走向，促进热敷效果。②活动：目的：让静脉适应导管，减少不适应症及穿刺侧肢体肿胀。方法：动作不宜过大过快，可多做握拳运动。③置管1周内避免置管手臂重体力运动，起床时不要用置管手臂撑床沿。

　　3.3.4 早期识别,早期xx:护士应熟悉静脉炎的分级标准，早期识别静脉炎的发生。一旦确诊为机械性静脉炎，应采取局部xx，包括停止该处输液，抬高患肢，局部持续33%硫酸镁湿热敷，同时喜疗妥外涂，并配合理疗。轻度：红光10w每次20min bid，微波20W每次15min qd，本组2例均xx3d后症状消失。1例xx性静脉炎，采取全身应用xxx及上述方法xx，理疗又加氦氖激光25mw每次15min qd，xx一周，症状减轻。

　　3.4 掌握穿刺技巧、采取有效压迫及止血方法，预防穿刺口出血

　　3.4.1 穿刺时避免直刺血管，以便依靠皮肤组织的收缩，抑制穿刺点的渗血。

　　3.4.2 穿刺后，穿刺点用2cm×2cm的纱布压迫，外贴3M(10cm×12cm)透明敷贴，外用丽固乐自粘绷带包扎压迫24h。

　　3.4.3 本组置管后60d发生穿刺口出血1例，采取凝血酶100u敷于穿刺点，加压包扎24h后换药，3d后出血停止。

　　3.5 严格无菌操作，加强导管维护，有效预防穿刺点感染

　　3.5.1 换药过程严格无菌操作，置管期间每周更换敷料，肝素帽及冲管一次，敷料潮湿或污染时随时更换。

　　3.5.2 注意观察穿刺点及置管静脉，局部有无xx渗血，全身有无发热等感染症状。

　　3.5.3 护士在护理过程中，要加强宣教，告知PICC导管的保留和维护方法。平时注意观察穿刺点情况：敷料潮湿污染或脱落时，及时到医院换药。本组1例患者采用全身应用xxx，局部加强换药，穿刺点应用庆大霉素8万u，待自然干后，用透明敷贴固定。每天换药，5d后症状消失。

　　3.6 掌握正确的冲管及溶栓方法，维持导管通畅

　　3.6.1 嘱患者置管后24h内限制臂部活动，避免外展屈肘，可做手指伸屈锻炼。

　　3.6.2 在日常维护中，每次输液前注入10ml的生理盐水，确认导管通畅，输液后用20ml生理盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管。

　　3.6.3 若导管xx堵塞，可使用负压方式灌注尿激酶，导管末端连接预冲好的三通，直臂接尿激酶溶液，侧臂接20ml空注射器。先将空注射器活塞回抽3～5ml，然后迅速接通直臂，导管内的负压会使尿激酶溶液进入腔内0.5ml，15min后回抽出导管中的xx和溶开的血凝块，用20ml生理盐水冲洗导管，若上述操作一次未成功，可重复几次。

　　3.7 加强出院带管患者的安全管理:PICC是一项介入性操作，为xx入侵提供门户[4]。肿瘤患者在化疗间歇期均选择回家休养，患者缺乏有关导管自我维护的相关知识，护士应加强与患者的沟通，告知PICC导管的保留和维护方法，发放PICC出院宣教单。为了更方便患者，明显降低PICC导管长期留置相关性感染，延长导管使用寿命，建议加强基层护理人员PICC导管维护的培训。

　　4 讨 论

　　PICC 置管是近年护理领域新开展的护理操作技术, 最为人性化的护理措施, 通过对护理过程发生的护理问题实施有效措施, 不断积累经验, 使PICC有更加广阔的应用前景。我们将对肿瘤患者留置PICC导管出现的护理问题及采取的护理措施进一步观察研究，积累经验，探讨PICC导管护理的内涵。

【参考文献】
  　　[1] 宋宇，王伦然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎防护进展[J].中华护理杂志，2008，43(3)：266-267.

　　[2] 何恒霞，刘秀江，薛波.外周导入中心静脉置管长度的研究及应用[J].实用护理杂志，2003，19(3)：44.

　　[3] 陈建霞，刘春娇.腹部手术病人采用PICC置管临床应用及护理[J].现代护理，2002，8(3)：238.

　　[4] 徐晓东，钱慧军，颜霞，等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士，2007，5(4)：1-4.