云波 副主任医师,硕士自1990年至今在北京同仁医院眼科工作;自1997年起从事白内障临床工作,侧重于儿童白内障的临床和基础研究工作在{gjj}医学杂志发表论文十余篇;联系方式:yunfanliu@yahoo.com.cn 13910752725
超声乳化白内障吸除术并发症及其处理
北京同仁眼科中心云 波概述超乳术特点:切口小、愈合快、视力恢复好;转型难点:单手-双手;开放切口-密闭前房;浅前房-深前房;超乳术应注意的问题:选择合适的病例;设计最合理的手术方案;预计手术难易程度;及时发现处理术中异常情况.
术中并发症—切口不当
切口制作:标准巩膜隧道切口(外切口-12点缘后2.5mm,长6mm,内切口-缘内0.5mm).切口位置:过后-出血;虹膜脱出、损伤、根部离断;超乳头进出困难.过前-角膜皱纹和条纹,影响手术视野.切口大小:过大-前房变浅,虹膜脱出.过小-挤压硅胶套管,前房深浅不定;超乳头温度高,烧灼组织,造成伤口漏.
术中并发症—切口不当纠正方法
做切口进入角膜时要垂直,宽度合适.切口过大影响手术时缝合1针.切口隧道要有一定深度.进入前房时,角膜刀要到达内切口的部位.虹膜脱出时,注入粘弹剂,进入超乳头,避免反复进出.
术中并发症—浅前房
外部不适当的压力:开睑器的位置等.切口过大,超乳头不适当向切口施加压力.晶状体后囊破裂及悬韧带离断.气体进入眼内,误入虹膜后.个体差异.脉络膜脱离、出血.
术中并发症—浅前房处理方法
使用超乳仪前检查灌注系统,超乳头进切口 脚踏踩1档.切口位置.灌注和吸取的液体量要维持平衡.
术中并发症—虹膜脱出
原因:内切口过后;切口过大.后果:虹膜损伤;反复刺激,造成瞳孔缩小;脱色素.处理:检查切口位置、大小;调节灌注液的高度.
术中并发症—前房出血
原因:来自切口外;术中损伤虹膜.处理:止血充分;抬高灌注瓶;注入粘弹剂;尽量取出前房血块.
术中并发症—虹膜损伤
原因:切口靠后、过大;超乳头触及虹膜.处理:超乳过程在瞳孔区进行;术前充分散瞳;超乳头进入前房后保持适当的前房深度;术中不要追逐晶状体块.
术中并发症—角膜损伤
原因:切口过小,阻塞超乳头外套,局部温度升高,角膜烧灼;超声头靠近角膜内皮、前房操作过多、超声能量过大、时间过长,引起损伤;灌注液质量、附加xx等.处理:切口适宜;超乳头远离角膜内皮,始终保持在瞳孔区,虹膜后方;提高手术熟练程度;注重术中消耗品的质量.
术中并发症—撕囊意外
放射状撕裂、直径过小、晶状体悬韧带离断等.后果:使碎核、乳化、注吸以及植入人工晶状体操作发生困难,引起连带并发症,或改变术式,使手术复杂化.处理:扩大撕囊;放射状者应停止手术,采取补救措施;术中撕裂者,避开撕裂处操作,避免前房过浅或过深,将核脱出囊外.
术中并发症—后囊破裂
原因:超乳时过分推压晶状体核;核块边缘锐利刺破后囊;超乳头直接损伤后囊;吸引皮质时误吸后囊;水化分离时注水过快或前囊有撕裂时做水化.迹象:晶状体核稍向后倾斜,前房变深.处理:终止超乳,检查破损范围,降低灌注;破损不大,可超乳,但要小心;破损大或经验不足,改囊外手术;注吸时从远离破孔的地方开始;若玻璃体入前房行玻切术.
术中并发症—晶状体核脱入玻璃体腔
多见于高度近视、成熟期或过熟期白内障、外伤障、玻切术后白内障、剥脱综合征等.最常见是在劈核和乳化碎块时发生.处理:扩大切口,注入粘弹剂,赶出或娩出残存在前房的核块,剪除伤口和前房内的玻璃体,轻压伤口后唇,有时玻璃体腔内的核块上浮到前房;关闭切口,由后节医生行玻璃体切除.
术中并发症—光对视网膜的损伤
机制:强光在视网膜上聚焦,产生热效应;强光引起视网膜脉络膜组织代谢方面的生化效应.后果:发生视网膜凝固斑,诱发老年性黄斑变性或使静止的黄斑变性复发.预防:术中强光照明不要过久;植入IOL后应用角膜遮盖物;术中光轴偏离被照眼视轴,同光轴倾斜10~15o.
术中并发症—脉络膜出血
多见于高血压、高度近视、术中玻璃体脱出.征兆:术中眼压突然升高,前房变浅,眼球 急剧变硬.处理:终止手术,关闭切口,后巩膜切开;全身给予脱水剂,降压药和止血药.
术中并发症—角膜后弹力膜撕裂
原因:钝的角膜刀不能很快进入全层;不适当强行把超乳头伸入比较紧的切口;植入IOL时不适当的压力;误认为是残留的皮质或前囊.处理:自行复位;向前房注入空气或灌注液;切忌用镊子牵拉将其复位.
术中异常情况—灌注不良
原因:灌注液瓶过低;灌注管道堵塞或不畅;灌注管道有破裂;灌注管与手柄接触不紧;硅胶套管破裂;切口太小,硅胶套管压陷.预防:从管道顶端到手柄做仔细检查,脚踏开关踩到1档或2档,直接观察灌注水流是否通畅.
术中异常情况—负压抽吸不足
原因:乳化针头或手柄内通道堵塞;抽吸管道堵塞;机器故障:错误设定参数、管道连接松脱、集液盒插入错误、抽吸管道老化.预防:每次使用完后,用蒸馏水彻底冲洗管道.
术后并发症—角膜病变
角膜水肿:机械刺激—上方角膜水肿;灌注液(种类、灌注时间和 速度)—全角膜水肿;超声能量(过大、距角膜过近、操作时间过长);其它(异物粘附内皮、后弹力膜脱离未复位、原有角膜内皮疾患).角膜失代偿:高能量超声长时间操作;术中机械、化学性损伤;长期的玻璃体与内皮接触;重度虹膜炎;长期高眼压.
术后并发症—角膜病变
条纹状角膜病变:少数内皮细胞破坏,4~7天内自行消退.斑块状水肿:角膜1/8~1/6的内皮细胞剥脱,自行限制,10~20天变透明.小囊状水肿:全面弥漫性上皮基质内的水肿,恢复缓慢,3~6周后有可能发展成大泡性角膜炎.大泡性角膜病变:内皮功能受损;使用高渗剂、软镜,穿透性角膜移植.
术后并发症—浅前房或无前房
少见.原因:切口闭合不好;瞳孔阻滞;脉络膜脱离.处理:修伤口;激光虹膜打孔;xx及高渗脱水剂xx.
术后并发症—高眼压症
原因:残留皮质阻塞房角;粘弹剂冲洗不全;瞳孔阻滞;术后炎症;囊膜阻滞;空气泡阻滞.处理原则:给予口服降眼压药或局部滴眼剂;散瞳;手术.
术后并发症—高眼压症
瞳孔阻滞性青光眼:散瞳 ;周边虹膜切除;YAG激光虹膜打孔.恶性青光眼:散瞳;巩膜穿刺;前部玻璃体切除.囊膜阻滞综合征:切开囊膜.空气泡阻滞性青光眼:xx;手术.血影细胞性青光眼:xx;前房冲洗;玻璃体切除.
术后并发症—炎症反应
虹膜炎症反应:手术刺激.纤维蛋白渗出:纤维蛋白膜.人工晶状体毒性综合征:IOL表面色素沉着、无菌性前房积脓,玻璃体混浊.与IOL质量有关.眼内炎:晶状体过敏性;感染性.重在预防.国外医学2001(1):48)
术后并发症—黄斑囊样水肿
机制:炎性介质增加,达到眼后节,破坏血-房水屏障,黄斑区xxxx通透性增加;内眼手术或眼内炎症,玻璃体移动对黄斑产生牵拉,黄斑区xxxx渗透性增加.预防:保持后囊的完整,防止玻璃体前移;囊袋内植入IOL;抗前列腺素制剂和xx.
术后并发症—后囊混浊
发病率各家报道不一,与年龄有关.残留的晶状体上皮细胞增殖、迁移、纤维化.处理:YAG激光或手术后囊膜切开.预防:环形撕囊;彻底xx残存的皮质;囊袋 内植入IOL; 使用高质量的IOL;一期 后囊膜切开;前部 玻璃体切割.
术后并发症—视网膜脱离
发病率为1%~3%,其中50%发生于术后一年之内.高危因素:后囊破裂、玻璃体外溢、高度近视、先天异常、格子样变性、术中玻璃体脱出、玻璃体后脱离、对侧眼有网脱者.预防:避免后囊破裂,保持后囊的完整性,尤其是近视眼病人;随访.
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