患者男，70岁，农民，未婚，因右侧肢体乏力1周，加重伴左下腹疼痛3天于2009年9月4日入院。
患者入院前1周无明显原因晚上突感右侧肢体乏力、麻木，以右上肢较明显，右侧肢体活动欠佳，同时感头昏，无视物旋转，无黑朦，当时不伴发热畏寒、咳嗽咯痰、恶心呕吐、呼吸困难、头昏xx、视物不清，患者未予重视，未xx；入院前3天患者因受凉后感右侧肢体乏力加重，明显影响一般日常生活，生活不能自理，伴右下腹胀痛不适，持续性发作，无明显加重或缓解因素，无xx、腹泻，无粘液脓血便，无里急后重，晨起后阵性干咳明显，偶咯出少量白色清痰，无痰中带血，阵性感畏寒、发热（未测体温），患者患病期间未进食，饮少量开水（量不能描述）。在当地乡村医院经输液xx后（具体xx不详）症状无缓解，为进一步明确诊治，其侄女送入院，行头颅CT提示”脑梗塞”（电话报告提示左侧侧脑室旁脑梗塞），门诊以”左侧侧脑室旁脑梗塞”收入我科。
患者于2008年发现血压高，具体值记不清，未服药xx。
患者病后精神及睡眠差，大便未解，小便黄，体重变化不明显。
入院查体：T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP172mmHg/90mmHg。发育正常，营养中等，痛苦貌，精神状态差，意识清楚，对答切题，言语清晰，扶入病房，跛行，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染及瘀斑，皮肤弹性差，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，伸舌居中，无口角歪斜，无鼻唇沟变浅。全身皮肤及巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物。鼻形如常，鼻道通畅，无分泌物。口唇不绀，口腔粘膜无出血溃疡，咽部充血，双侧扁桃体不肿大。颈软对称，无颈阻，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右腹股沟区扪及包块，大小约5×4cm，质中，边界清楚，光滑，无粘连，右下腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，麦氏点（+），胆囊点压痛（+），肝区轻叩痛，脾肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢不肿，四肢皮肤痛、触觉存在，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧上、下肢肢体肌力正常，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。舌质红，苔黄，脉弦。
辅助检查：
血常规：WBC 11.2×109/L，RBC 4.6×1012/L，Hb 123g/L，N 0.84 L 0.11，PLT 282×109/L HCT 0.4；
ESR：26mm/h，CRP160mg/L，
腹部B超提示：1、肝内管壁反射增强2、胆囊增大，壁粗糙增厚，胆总管轻度扩张，3、左肾小结石，余未见异常。
心电图提示：心率：99次/分，窦性心律，
头颅CT示1、双侧侧脑室体旁腔隙性脑梗塞2、轻度脑萎缩。
胸片提示：xxxx伴右下肺感染。
肝功：AST 117U/L，ALT 108U/L，ALP 312U/L，GGT 208U/L， TB 21.0umol/L D-BIL 4.7umol/L TP 57.2g/L Alb 32.9g/L
肾功： BUN 4.6mmol/L cr 77umol/L UA 442Umol/L，
空腹血糖：4.03mmol/L 糖化血红蛋白：4.9
住院经过：住院后经追问病史，患者有右腹股沟包块3年并逐渐增大，一般在直立位时增大，入院前站立位时大约有拳头大小，但平卧位时缩小。患者因经济原因不同意外科xx腹股沟疝，要求只xx咳嗽、右侧肢体麻木、无力。经住院后使用阿司匹林、血塞通、丹参、头塞、左氧氟抗感染，患者右下肢无力、麻木逐渐减轻，咳嗽好转，但是2009年9月6日开始患者逐渐出现发热、右腹股沟包块增大，按压时疼痛，请外科会诊后考虑右腹股沟斜疝嵌顿、不全性肠梗阻，转外科xx。
外科查体：营养较差，痛苦貌，精神较差，意识清楚，对答切题，言语清晰，抬入病房，自主体位，检查合作。外科情况：腹平软，左腹股沟区扪及包块，大小约3×3cm，质中，边界清楚，光滑，无粘连，右侧阴囊内见约约15×10cm大小包块，质中，挤压包块有叽咕音，不能还纳入腹腔，下腹压痛明显，反跳痛、局限性肌紧张，肝、脾肋下未扪及，肝区轻叩痛，脾肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧上、下肢肢体肌力正常，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
转科后患者因经济原因坚决不同意手术并签字，经村委会通知其所有侄儿、侄女共12人、活起的1个妹妹、一个兄弟到场，经商量后仍然不同意手术并签字，然后连续3天将患者1人留在医院无人看管，生活护理全部交给护士，电话通知其侄女（只有这个电话），其侄女告诉现在到广东打工去了，目前医院愿意医就医，不愿意医请医院送回家死了算了，反正钱是没得的，护理没得子女也没得人照顾的。后经报告卫生局、镇政府，协商后由民政补助大病救助4000元，区政府要求医院先垫付其余费用，必须先手术xx。9月8日镇、村医院一起连续走7家侄儿、侄女家中，工作做不通。9月9日有镇政府、村委会、民政办公室、卫生局领导、医院领导代签手术同意书后手术，
术中发现：右侧腹股沟嵌頓性疝还纳松解术，横结肠切除、升结肠造口术，腹腔引流术”。术中见大网膜下降与阴囊呈致密粘连，横结肠中短被网膜牵拉下移并与疝内环处腹膜呈形成一致密粘连成角，产生一狭窄，近端肠管扩张，远端肠管瘪曲，充血水肿明显；与周围粘连形成脓腔，脓液黄绸、恶臭，内含有少许食物残渣，量约100ml；粘连带压迫横结肠，附近见约1cm大小发黑坏疽穿孔灶，并有少许大便流出；盆腔内见一脓腔约100ml，向上继续分离探查见升结肠与右侧结肠旁沟处有一约200ml大小的脓腔，脓液性质同前。升结肠充血肿胀明显，肠腔扩张明显，张力较高，腹膜增厚，粘连致密，解剖关系不清，吸尽脓液；术中请上级医院教授会诊：由于回盲部粘连太严重，无法分离，故决定行切除坏疽穿孔处横结肠，长约15cm，远端封闭，近端肝曲处与腹壁造口，生理盐水及大量的0.5%甲硝唑液冲洗，右结肠旁沟及盆腔分别置一腹腔引流管另作戳孔引出固定；检查术野无渗血，清点纱布器械无误，封闭内环口，逐层关腹。手术顺利，xx满意，失血约200ml，见造口处少许大便流出通畅，造口颜色红润，未见回缩；术后诊断：右腹股沟斜疝嵌顿，横结肠穿孔伴腹膜炎，肠间脓肿，肠梗阻。
9月10号复查复查：血常规：WBC:24.4×109/L,RBC:3.63×1012/L,N:0.85, L：0.12，HB112g/L,
电解质：K＋4.64mmol/L，Cl-96.5mmol/L，Na＋129.4mmol/L，CO229.4mmol/L，
肝功：AST 27U/L，ALT 65U/L，ALP 206U/L，GGT 120U/L，D-BIL 3.3umol/L，TP44，Alb 22g/L。
9月12日肛门开始排气，可以进食2汤瓢稀饭。
今日患者自述伤口周围腹部胀痛，无食欲，无咳嗽咯痰，无畏寒发热，恶心呕吐，无心慌心累，人工肛门见较多大便排出；查体：T:36.7℃,P:80次/分，R:20次/分，BP:125mmHg/70mmHg；神志清晰，精神差，腹部切口部位压痛明显，无反跳痛、无肌紧张，肠鸣音约5-6次/分。伤口敷料干燥，结肠旁沟引流管引流液体约10ml，盆腔引流管引流液约2ml，呈淡黄色，24小时尿量3400ml；复查：血常规WBC:17.5×109/L,RBC:3.37×1012/L,N:0.90, L：0.10，HB165g/L,电解质：K＋4.91mmol/L，Cl-94.4mmol/L，Na＋118.5mmol/L，CO224.2mmol/L。
请战友们帮忙：
1、患者现在每天补钠20多克，但是钠盐就是还在降，为什么？怎么处理？
2、患者目前最需要解决的是低蛋白血症还是感染？
3、现在究竟怎么做才好？
4、患者打开腹腔见到这么多脓液，但是为什么一直不发烧？
5、内科的脑梗塞该不该xxxx？
天天都要电话报告上级患者怎么样，万一死了怎么办，请指点。家属也不来，电话也不接。在院病例，自己处理焦头烂额的，但是分数加密高了我也看不到了。
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简单就楼主的问题发表一下个人的意见。
1、患者现在每天补钠20多克，但是钠盐就是还在降，为什么？怎么处理？
外科手术后，尤其是胃肠道及胆道手术后，经常会出现低钠血症，怀疑还是与水电解质调控失调有关，可积极补钠，不必大惊小怪。
2、患者目前最需要解决的是低蛋白血症还是感染？、
个人认为目前主要需要解决的是感染问题，手术打击及感染必然导致低蛋白，可加强营养，适当补充白蛋白。
3、现在究竟怎么做才好？
控制感染，通畅引流，加强营养。
4、患者打开腹腔见到这么多脓液，但是为什么一直不发烧？
老年人
5、内科的脑梗塞该不该xxxx？
请内科会诊
1、患者现在每天补钠20多克，但是钠盐就是还在降，为什么？怎么处理
病人存在严重的低钠血症，考虑与术前摄入不足，术后输液稀释，前期补钠不足，肠液丢失量大造成水电紊乱，加之胃肠手术、目前存在感染的情况下，出现低钠血症，目前血钠不到120，{yt}补充20G不算大，可以给个钠泵
2、患者目前最需要解决的是低蛋白血症还是感染？
病人存在营养不良，加之感染，手术创伤打击，出现低蛋白血症，本人觉得不是先解决哪个的问题，而是同时处理，外源性补充白蛋白，40-60克/天，营养支持（能否用EN，不行联合，是在不行就PN），病人目前血象很高，加之术中探查情况，考虑腹腔内还是存在感染，加强引流，控制感染源、xxx（术中不知做培养药敏没？）
3、现在究竟怎么做才好？
(1)纠正水电解质紊乱，补钠，血色素HB165g/L，不知目前查体情况怎么样，估计现在有效循环是不足的，液体都跑到第三间隙去了，K、Ca、P也要注意，查了血气吧，看一下酸碱情况
（2）纠正低蛋白血症
（3）控制感染，加强引流、控制感染源、xxx（根据药敏结果），注意肠道菌群失调，还要考虑xx感染的可能，如果发展到第三类型腹膜炎就累了
（4）营养支持xx，{zh0}EN，达不到全量就EN+PN，{zh1}考虑TPN
（5）目前病人免疫功能低下（甚至可以说免疫妥协/麻痹），胸腺肽
4、患者打开腹腔见到这么多脓液，但是为什么一直不发烧？
L：0.10，如果有条件可以监测一下T细胞亚群、HLA，存在免疫功能缺陷，机体反应不上来
5、内科的脑梗塞该不该xxxx？
监测一下血凝吧，PT、INR等指标怎么样？神内会诊
这些都不是关键，关键是碰上无赖，xx费用怎么保证？一点弊见！
谢谢。
按照大家尤其qingyilancet的意见处理后患者明显好转，现在电解质基本正常，每餐能够仅是大约一碗稀饭。引流条已拔出。也按照khw意见使用了xx，虽然主任骂了咱。
培养是大肠杆菌生长，但是我们的免疫亚群测不到。
现在的问题：患者总费用1万8了，xxx专门为患者进了依替米星，要蛋白、血浆很费力，主任说现在这个病人主要是营养的问题了，鼓励莽起吃。
现在的问题是：
患者自觉一个人住，现在在医院有人服侍吃饭、天天xx，饭菜变着花样让他吃，生怕他不吃鱼、瘦肉、鸡蛋等，还有人叫剃头匠理发、捐款~
居然不想出院了。今天厚颜无耻的说：可不可以一直住在医院？住院原来这么舒服，比我兄弟、妹妹、侄儿都亲，村长都要给我倒尿~
媒体也不来。但是院长答应不会扣我，谢天谢地，只要不扣我。
大家说的很好了，尤其是qingyilancet站友的帖子，实在是让人受益匪浅。我这里补充一下。
1.低钠血症除了因为钠盐摄取太少外，常见的是抗xxxx分泌失调（SIADH）和脑性盐耗综合征(CSWS)。两者常见于脑外伤、脑出血、脑梗塞以及颅内感染等，SIADH还见于幽门附近的肿瘤术后以及肺部燕麦细胞癌。SIADH是以ADH或ADH类似物分泌过多为特点，一般有血容量增加，尿量减少，尿钠增加。CSWS是由于ACTH分泌减少和/或脑内某些特定神经元分泌的利钠因子引起的肾性钠盐异常丢失而引起，临床上特征性表现为低血容量、低血钠、高尿钠和尿量增多。本例患者HB从112g/L和123g/L升高到165g/L，估计血容量下降，血液浓缩了。建议观察尿量，如果尿量过多，可以给予垂体后叶素、弥凝或长效尿崩挺，xx等。有条件的可以给予中心静脉压测定，以指导补液。每日补钠盐20g不算多的，我们有的病人补到50g以上；
2.抗感染和营养都很重要，并且无矛盾，有协同效应。营养好了，感染容易控制；感染控制了，营养也会好起来；
3.患者术前有发热，术后将脓肿xx了，体温下降是可能的，老年人反应低下，有感染时体温可能不象年轻人那么升高的明显；
4.笔者十多年以前也见过一例肠坏死的嵌頓疝。现在估计很难遇见这样的病人了，当做教训。60岁左右女性，发热，呕吐，腹股沟区肿块，外院一直当做腹股沟区脓肿xxxx，三周后“脓肿”破溃了，有肠内容物出来，才知道是疝。破溃后病人感觉明显好转了，能吃点东西，并能扶着走入我院。笔者当晚就立即开腹探查，硬膜外xx一上患者就休克了，边抗休克边手术，发现腹腔内很干净，肠管嵌頓在腹股沟管，已经坏死。行肠切除肠吻合。后来虽然救活了，因输液过快，病人有青光眼，后来一只眼失明了。此例患者的教训就是，嵌頓疝破溃后就形成了肠外置，病情已经很稳定了，术前要先纠正水电解质紊乱，不用那么急的去手术，术中见腹腔内很干净也证明了这一点；
5.内科行xx化瘀xx是可行的；
6.楼主的这个病人稳定后，建议交给当地福利院。不要随便拖到外面丢了。给家属打电话时能录音{zh0}了。
以上愚见，不知妥否。谢谢您的浏览！
1、患者现在每天补钠20多克，但是钠盐就是还在降，为什么？怎么处理？
原因：{dy}、术前、以及术后肠道消化液丢失过多，体内已经缺钠，术前因为脱水血液浓缩，术后输液后出现稀释性低钠。其次，严重感染病人特别是年纪较大的病人可造成肾上腺功能不足，盐皮质xx分泌不足导致肾脏对钠吸收的障碍，导致难以纠正的低钠血症。再其次，肠梗阻病人肠道消化吸收功能受损，加上严重低白蛋白血症，胃肠道粘膜水肿，营养物质从消化道丢失。
处理：在积极抗感染，纠正低蛋白血症的基础上，按照补钠公式计算缺钠量，{zh0}采用微量泵持续输注，同时使用盐皮质xx，如没有，可使用水钠储溜能力较强的糖皮质xx氢化可的松。严密监测水电解质平衡。