一、概述

      肾脏位于腹膜后，左右各一，其大小及重量依年龄、性别而异。我国成年人肾脏长、宽、厚分别为10.5～11.5cm、5～7.2cm 及3.5～4.0cm，重量为100～140g，男性略重于女性。肾脏上界在第12胸椎旁，下界在3～4腰椎椎体之间，右肾由于上方有肝脏压迫，故位置明显低于左肾，其体积也较左肾略小（长径相差1.0cm 以内）。一般情况下，人从卧位改变为立位时，肾脏位置可略有移动。但如移动范围大于3.0cm 则称为肾下垂。双侧肾脏大小明显改变，或有两侧大小明显不等时（长径相差1.0cm 以上），多提示有病变。肾近脊柱侧渐向中央凹陷，该处为肾血管、神经、输尿管、淋巴管的出入处，称为肾门。

      肾表面有肾包膜，实质分为皮质与髓质两大部分。肾皮质位于肾表浅部，色泽较髓质略淡，其中有细小颗粒，即肾小体；髓质由8～18个锥体形成，其底部与皮质相接触，形成皮髓交界，尖部与深部肾盏相连形成肾乳头。每一肾乳头顶端有10～25个小孔，为远端集合管向肾盏的开口。人类肾皮质厚约1cm，髓质底部与皮质部的交界处称为皮髓交界处（corticomedullary junction）。

      肾实质由肾单位（nephron）、肾小球旁器（juxtaglomerul arapparatus）、肾间质以及血管、神经等组成。肾单位是尿液形成的主要功能单位，每侧肾约有100万个，它由肾小体和肾小管两大部分组成。肾小体又由肾小球与肾小囊（鲍曼囊，Bowman capsula）两部分组成。肾小球为一xxxx网组成的xxxx丛，两端与入球小动脉以及出球小动脉相连。肾小囊接受肾小球滤过液（原尿）与肾小管相通。肾小管是由单层上皮细胞和基膜组成的连续性小管，它分为近端肾小管、细段、远端肾小管三大部分，其末端通过连接小管与集合管相通。近端小管在皮质表面呈弯曲行走部分称为弯曲部或近曲小管（proximal convoluted part）或 S1段，而后较垂直下行的部分称之为垂直部或 S2段，S2段继续下行达髓质浅层深部时，其外形转为细而扁，移行为细段，先下行形成髓襻（loop of henle）的降支，该支再返折向上成为髓襻的升支，其到达内髓部时形态开始变粗，称为髓襻升支厚段，厚段至皮髓部后转为斜行，继而在皮质弯曲而行，此处称为远端曲管。相邻几个远端小管通过连接小管与集合管相通。集合管功能上与肾单位密不可分，但结构上不属于肾单位，它分为皮质部集合管和髓质部集合管两大部分（图1.1.1）。

            

二、肾单位

      （一）肾小球

      肾小球（图1.1.2）由一组结构特殊的xxxx丛以及系膜细胞所组成。肾小球xxxx壁由内皮细胞、基膜以及上皮细胞组成（机体其他组织的毛细胞血管只由内皮细胞及基膜两层结构组成），三者共同构成肾小球xxxx滤过膜。系膜细胞在肾小球血管极处与小球外系膜细胞（又称Lacis细胞或Goormaghtigh）相连，系膜细胞之间充满基质（matrix）。

      

      1.内皮细胞 厚约40nm，细胞内的圆形隙孔特别大（50～100nm），总孔隙面积占内皮细胞面积的 20%，与肾小球xxxx滤过性能相适应。内皮细胞的腔面被一层带强阴电荷的物质包被，这与滤膜选择性滤过功能有关。一般认为内皮细胞孔隙上并无隔膜。

      2.基膜 夹在内皮细胞与上皮细胞足突之间。人肾小球基膜厚度约为 110～160nm，由三层组成，中央层为致密层（central electror dense layer），内外两侧分别为内稀层（lamina rara interna）和外稀层（lamina rara externa）。基膜为亲水胶样物质，其内部含有厚约10nm 的纤维支架，由于此支架排列不一致，故各层稀疏程度不一。基膜一部分由相互交叉的胶原性多肽组成，并含有丰富的涎酸蛋白，主要分布在致密层。此外，基膜内外稀层还有丰富的硫酸肝素，它和滤膜的选择性通透性能有密切关系。

      3.上皮细胞 上皮细胞又称足突细胞，它向尿腔伸出许多齿状突起，称为初级突起，形较大，包裹于肾小球xxxx丛的外方。由初级突起的内侧又分为许多细小突起，称为足突（foot process）。它们沿长轴平行排列而形成滤过膜的最外层结构。足突细胞没有线粒体，但有多数滤泡小体，由于它们规则排列在足突之间形成许多小管称为滤过裂隙（filtration slit），约有20～30nm 厚及300～500nm 深。这些足突表面为一层厚约4nm 的隔膜所覆盖。该膜实际上是由一组类似小柳条状物质组成。它们从两侧到中央交叉分布形成拉链样结构，其间的间隙孔径约 4nm ×14nm，可容白蛋白大小的物质通过。上皮细胞足突表面也含有丰富的涎酸蛋白。

      4.系膜 由系膜细胞（mesangial cell）与系膜基质（matrix）所组成。系膜组织是由间质胚叶（mesanchymal）衍化而来的，它从肾小球血管极处与xxxx丛中的每个小叶广泛联系着，起支撑作用。系膜细胞除支撑小球xxxx血管丛外，还有吞噬功能，膜上具有一些血管活性物质的受体，它也可以收缩，从而控制肾小球滤过面积。系膜细胞的吞噬功能参与基膜的更新。在肾脏病变时系膜细胞常增生，它的功能变化与各型肾小球疾病的发病机制及其演变密切相关。

      （二）肾小管与集合管（图1.1.3）

      

      1.近端肾小管 由鲍曼囊壁伸延而来。从形态上可分为弯曲部分（近曲小管）以及直部。

      近端肾小管（proximal tubule）由高柱状或立方上皮细胞组成，管腔侧有大量微绒毛构成刷状缘，它们是由管腔侧的细胞膜反复折叠而成，生理学意义在于增加该侧表面积。管腔侧还含有多量酶，如蛋白激酶、磷酸甘油酶、碱性磷酸酶、5-核苷酸氨肽酶等，这些都有利于对肾小球滤过液的重吸收。

      2.髓襻 其降支粗段、降支薄段、升支薄段、升支厚段形态各不相同。

       髓襻降支薄段由薄扁平上皮细胞组成，相邻细胞基底部并无指状交叉，管腔面仅有少量微绒毛。

       髓襻升支薄段形态与降支薄段相似，但细胞表面无微绒毛。髓襻升支厚段又称为远端小管直部（distal straight tubule）。细胞呈立方形，靠管腔面有微绒毛，相邻细胞间有紧密联结（tight junction）。基底部有许多线粒体，可提供能量供 NaCl转运。皮质部的升支厚段细胞比髓质部小，该部 Na+-K+-ATP酶活力亦减少，但管腔侧微绒毛数增多，这些结构差异可能与皮质部与髓质部髓襻升支厚段功能略有不同有关。髓襻升支厚段管腔侧覆盖有塔姆-霍斯福尔（Tamm-Horsfall）蛋白。

      3.远端小管 包括髓襻升支厚段、远曲小管（包括致密斑）。远曲小管起始部细胞形态与髓襻升支厚段基本相似，呈立方高柱状，后面部分细胞体亦大，但较为扁平。远曲小管的线粒体多，且排列在细胞基底侧，上皮表面也有较多长绒毛，细胞间有紧密联结，但与近曲小管细胞不同的是相邻细胞之间边缘不如近端曲管清晰，免疫荧光检查可见远曲小管细胞近管腔侧胞浆内有小滤泡，后者常与微绒毛相接触。

      4.连结小管 其结构与起始部集合管甚为相似，它将几根远曲小管与一根集合管相连接，其基底侧膜折叠向细胞内伸入，而细胞间指状交叉则较少。细胞形态为多角形，侧面较狭而平，线粒体较小，且靠近细胞中央部。胞浆内含有维生素D 依赖性钙结合蛋白、脂质和糖原颗粒，紧密联结带较粗且交叉成网状。上述形态特点与其调节钙离子功能有密切相关。

      5.集合管 由数条连接小管汇合而成。人类皮质部肾单位常单独与集合管相连接，而近髓部肾单位则是几个远曲小管共同连接于一个集合管上。集合管可分为皮质部集合管段、髓质集合管。

      集合管壁上有两种细胞即亮细胞（主细胞）和暗细胞（连接细胞）。亮细胞占60% ～65%，显微镜下观察其反光较强，线粒体少，细胞膜常有褶叠。注射盐皮质xx或高钾饮食后这些褶叠更多，其上 Na+-K+-ATP酶含量平行性增加。亮细胞与泌氢有关，暗细胞与排碱有关。

三、肾小球旁器

      肾小球旁器（图1.1.4）是一组与肾素分泌有关的细胞群。包括三种细胞成分，即：①入球小动脉球旁细胞；②致密斑；③肾小球外系膜区。有人将出球小动脉也列入。上述诸成分在肾小球血管极部排列成三角形，入球与出球小动脉构成三角形的两边，致密斑为三角形的底，球外系膜区则在中心。肾小球旁器又可分为血管性与小管性两大组成分。前者包括入球小动脉及球外系膜细胞，后者为致密斑。

         

      （一）球旁细胞

      在入球小动脉进入肾小球血管极处。该处血管壁平滑肌聚集成堆，并含有许多特殊颗粒形成颗粒细胞，颗粒细胞常呈多样性。一般每一入球小动脉内有4～5个颗粒细胞，但有时可多达15个以上。除颗粒细胞外，还有少数含肌纤维的细胞。后者常与颗粒细胞的细胞体连接，在特殊刺激情况下，这些含肌纤维的平滑肌细胞可以转变为颗粒细胞。

      颗粒细胞的颗粒有包膜，形似窗格状，与邻近的细胞，包括其他颗粒细胞、平滑肌细胞、Goomatight细胞等连接，连接处有联结间隙（gap junction）。颗粒细胞内含有肾素。颗粒细胞数目在肾血流或细胞外液量减少时增加，相反，在肾血流或细胞外液量增加时减少。去除肾上腺皮质后颗粒增多，可能是醛固酮减少后反馈性刺激的结果。

      （二）致密斑致密斑细胞呈高柱状，核染色质细小，排列于细胞的顶部，排列甚为紧密，以致在肾小管管壁上形成一个椭圆形的隆起，故称为致密斑。致密斑直径约 40～70μm，底部有线粒体，高尔基体排列不规则。邻近致密斑基底褶之间在正常情况下其间隙甚小，但在注射呋塞米（速尿）或甘露醇时可以扩大，提示与离子转运有关。致密斑内含有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，其浓度与肾素分泌情况相平行。因此推论该酶与致密斑信号传递有关。

      （三）球外系膜细胞由于它与相邻组织的特殊部位上的联系，认为它与传递从致密斑到肾小球各成分之间信号有关。有人认为球外系膜细胞在某些条件下可转化为颗粒细胞。球外系膜细胞内含有丰富的高尔基体和细小颗粒。应用电镜观察证实球外系膜内有肌纤维，可以收缩，从而可以影响肾小球滤过面积。

四、肾血管与肾间质

      肾动脉自肾门处入肾，而后在锥体间分成叶间动脉，再在皮、髓交界处分叉成弓形动脉，进入皮质后即为小叶间动脉，再分为入球小动脉进入肾小球。皮质部位肾单位的出球小动脉再分支成球后xxxx网，分布于相应肾小管周围。由于肾小管重吸收受到其周围xxxx中的许多因素包括静水压、胶体压等的影响，而血浆在肾小球滤过后，蛋白上升的情况可以直接影响胶体压等因素，因此，这种xxxx的分布，有利于肾小球与肾小管之间相互联系和影响。上述xxxx网汇成小叶间静脉、叶间静脉，而后回肾静脉。近髓肾单位的出球小动脉则直行下降到髓质，成为直小动脉，它由髓质向皮质返行成直小静脉后，再汇入小叶间静脉及弓形静脉。直小血管的排列特点与肾脏浓缩功能有密切关系。

      肾间质是充填于肾小管和血管之间的结缔组织，包含有多种细胞成分，其功能还不十分清楚。除起充填肾脏其他成分外，可能与产生一些血管性xx有关。肾间质细胞可能还有吞噬功能。