第二章
糖尿病(Diabetes Mellitus)
益仁堂健康在线
1.掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及xx原则2.掌握口服降糖药和胰岛素的使用3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和xx原则4.熟悉糖尿病的病因、发病机制5.了解糖尿病的分类6.了解长期良好控制糖尿病的重要意义
目的和要求
概述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病.由于胰岛素分泌或/和作用缺陷(胰岛素抵抗),导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症
糖尿病分类
糖尿病病因学分类(1997年,ADA建议) 一、1型糖尿病(B细胞破坏,胰岛素{jd1}不足)1.免疫介导(急发型、缓发型)2.特发性 二、 2型糖尿病(胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)
三 其他特殊类型糖尿病 1. β细胞功能遗传性缺陷 (1)青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)2)线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用遗传性缺陷(基因异常) 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. xx或化学品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征
MODY 1 肝细胞核因子(HNF)4α基因突变MODY 2 葡萄糖激酶基因突变MODY 3 HNF-1α基因突变MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变MODY 5 HNF-1 β基因突变 MODY的特点: (1)常染色体显性遗传 (2)起病早,至少一个成员起病年龄<25岁(3)至少2年不需胰岛素
线粒体基因突变糖尿病特点: (1)呈母系遗传 (2)起病早 (3)病初不需胰岛素,无酮症倾向,无肥 胖,或消瘦,终需胰岛素xx (4)伴听力损害 (5)可有能量需求较大器官损害的表现
四、妊娠(期)糖尿病(GDM) 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退.不论是否需用胰岛素,不论分娩后是否持续,均可认为是GDM. 妊娠结束6周后,复查并按血糖水平分类: (1)糖尿病 (2)空腹血糖过高 (3)糖耐量(IGT)减低 (4)正常血糖者
病因和发病机制
病因尚未xx阐明,复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素,经血循环到达靶细胞,与特异受体结合,引发细胞内物质代谢效应,任一环节发生变异均可导致糖尿病
(一) 遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高,B7出现频率低 Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸
(二) 环境因素 1.病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身 免疫反应,进一步破坏胰岛引起糖尿病 2.化学物质 3.饮食因素
(三)自身免疫 胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体
二、2型糖尿病 其发生、发展可分为4个 阶段: 遗传易感性 高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗 糖耐量减低(IGT)临床糖尿病
(一)遗传因素 1.B细胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低 (3)线粒体缺陷 (4)胰岛素原加工障碍 (5)胰岛素结构异常 (6)胰淀粉样肽
2. 胰岛素抵抗 致胰岛素抵抗的主要遗传因素有:(1)葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4(2)胰岛素受体
(二)环境因素 老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子 宫内环境、应激、化学毒物等(三)婴儿期低体重 胰岛β细胞体积小
病理生理
胰岛素{jd1}或相对不足葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少,肝糖输出增多脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少,脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下,游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素{jd1}缺乏时,脂肪组织大量分解产生大量酮体,导致酮症酸中毒蛋白质 合成减弱,分解加速,负氮平衡
多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊
一、代谢紊乱症候群
1型 症状明显 xx症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外,视力下降、皮肤瘙痒均可为xx症状 围手术期或健康检查时发现高血糖
1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤xx感染 xx性xx炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 (高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织)
二、急性并发症或伴发症
(一) 大血管病变(二) 微血管病变 1.糖尿病肾病 2.糖尿病性视网膜病变 3.糖尿病心肌病(三) 神经病变(四) 眼的其他病变(五) 糖尿病足
三、慢性并发症
(一) 大血管病变 1.动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群
2.高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成(1)刺激动脉平滑肌细胞增生,引起动脉壁内 膜和中层增殖(2)促进水、钠重吸收;兴奋交感神经系统; 细胞内游离钙增加,血压升高(3)脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 (4)PAI-1 增多
3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加, 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等
(二) 微血管病变 典型改变:微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关
1.糖尿病肾病 xxxx间肾小球硬化 Ⅰ期 肾脏体积增大,肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张,球内压增加 Ⅱ期 肾小球xxxx基底膜增厚,尿白蛋白 排泄率(AER)正常或间歇性增高 Ⅲ期 早期肾病,微量白蛋白尿,AER20~200μg/min Ⅳ期 临床肾病,AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降,浮肿和高血压 Ⅴ期 尿毒症
2.糖尿病性视网膜病变 Ⅰ期 微血管瘤,出血 Ⅱ 期 微血管瘤,出血并有硬性渗出 Ⅲ 期 出现棉絮状软性渗出 Ⅳ 期 新生血管形成,玻璃体出血 Ⅴ 期 机化物形成 Ⅵ 期 视网膜脱离,失明3.其他 糖尿病性心肌病
(三)糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常
(四)眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等(五)糖尿病足 末梢神经病变,下肢供血不足,xx感染、外伤等因素,引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽
实验室检查
一、尿糖测定二、血葡萄糖(血糖)测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒:血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷:血渗透压
一、尿糖测定
二、血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标
三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250~300ml水中,5分钟内饮完,2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g
四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%~6% GHbA1 8%~10% 果糖胺 1.7~2.8mmol/L
五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 5~20mu/L 30~60 分钟达高峰,为基础的5~10倍,3~4小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的5~6倍
诊断标准
1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 <6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高(IFG)6.1~6.9mmol/l (110~<125 mg/dl) 糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl)需另{yt}再次证实)
2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 <7.7mmol/l 糖耐量减低 7.8~11.1 mmol/l ( 140~<199mg/dl) 糖尿病 ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl)
3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者,需另{yt}再次证实
静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 ≥7.0(126) 和/或 服糖后2小时 ≥11.1(200)糖耐量减低(IGT) 空腹(如有检测)7.0(126) 服糖后2小时 ≥7.8(140)~<11.1(200)空腹血糖过高(IFG) 空腹 ≥6.1(110)~<7.0(126) 服糖后2小时(如有检测)7.8(140)
糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准
鉴别诊断
(一)其他原因所致的尿糖阳性(二)继发性糖尿病(三)1型与2型糖尿病的鉴别
(一) 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性
(二)继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 xx性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 xx
1型 2型 起病年龄及峰值 <30岁,12~14岁>40岁,60~65岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 "三多一少"症群 典型 不典型,或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 >70%,主要死因 肾病 30%~45%,主要死因 5%~10%脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素xx及反应 依赖,敏感 不依赖,抵抗
(三)1型与2型糖尿病的鉴别
xxxx目标 xx症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动(学习)能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 xx原则 早期xx、长期xx、综合xx xx个体化 xx措施 以饮食xx和体育锻炼为基础,根据病情予以xxxx
一、糖尿病教育 对象:包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容:糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测
二、饮食xx 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上,配合胰岛素xx,控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者,饮食xx有利于减轻体重,改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压,减少降糖xx剂量
(一) 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 25~30kcal/(kg·d) 轻体力劳动 30~35 kcal/(kg·d) 中度体力劳动 35~40kcal/(kg·d) 重体力劳动 40kcal/(kg·d)以上
(二)蛋白质 不超过总热量的15%,至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.8~1.2g/(kg·d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.5~2g/(kg·d) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d)
(三)碳水化合物 约占总热量的50%~60%
(四)脂肪 约占总热量的30%,0.6~1.0g/(kg·d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1:1:1
(五)其他 纤维素、微量元素、食盐 <7g/日、维生素、叶酸(六)合理分配
三、体育锻炼 1型 在接受胰岛素xx时,常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时,肝葡萄糖输出增加,血糖升高,游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时,运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加,肝葡萄糖生成降低,血糖降低甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者,运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性,改善血糖和脂代谢紊乱
糖尿病运动适应证:(1)2型DM血糖在16.7mmol/L以下,尤其是肥胖者(2)1型DM病情稳定,餐后进行,时间不宜过长,餐前胰岛素腹壁皮下注射
不宜进行体育锻炼者: (1)1型DM病情未稳定 (2)合并糖尿病肾病者 (3)伴眼底病变者 (4)严重高血压或缺血性心脏病 (5)糖尿病足 (6)脑动脉硬化、严重骨质疏松等
四、自我监测 尿糖 方便、无创,但不准确 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 2~3月 每年1~2次全面复查,包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况
五、口服降糖xx (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二) 双胍类 (三) α-糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)
(一)促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制:磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道(KATP).促进胰岛素释放
适应证: (1)2型DM经饮食xx和体育锻炼不能控制,如已用胰岛素,日用量在20~30U以下 (2)肥胖的2型DM,用双胍类控制不佳或不能耐受者 (3)2型DM胰岛素不敏感,日用量>30U,可加用磺脲类xx
磺脲类不适用于: (1)1型DM (2)2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠 (3)2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 (4)2型有酮症倾向者
原发性失效 首次应用1月未见明显效果,发生率5%~20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者;未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 xx1~3年后失效者,{zd0}剂量3月后 FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%每年发生率5%~10% 处理 寻找诱因(应激、饮食、xx服用方法)加用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素
副作用 低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏 xx相互作用 水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质xx等减弱降糖效应
2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP,模拟生理性胰岛素分泌,主要用于控制餐后高血糖 种类: (1)瑞格列奈 (2)那格列奈
(二) 双胍类 作用机制:促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类:二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)
适应证: 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证: DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用
副作用: 胃肠道反应 乳酸酸中毒(肝、肾、心、
