广州中医药大学{dy}临床医学院 外科教研室
概述
直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管.由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成.也有仅具内口或外口者.内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内.外口是继发的,在肛管周围皮肤上,常不止一个?肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症.相当西医的肛瘘.西医学认为:肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,分属急性期和慢性期.特点:局部反复流脓、疼痛、瘙痒.多见于男性青壮年,可能与男性的性xx靶器官——皮脂腺分泌旺盛有关.
病因病机
肛周脓肿溃后→余毒未尽→蕴结不散→余毒未尽→疮口不合→肛瘘.虚劳久嗽→肺脾两虚→邪乘下位→郁久肉腐成脓→溃后成漏瘘管久不收口→邪气留连→耗伤气血
现代医学认为:
有人推测,性xx的影响是肛漏发生的主要原因.在青春期,性xx开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女青年增生明显.由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞,则易感染引起肛腺炎,另外女性肛腺导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛漏发病率较低.人到老年,与其它皮脂腺普通萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛漏少见.
诊断
1、临床表现:(1)主要症状1.流脓-肛门间歇性或持续性流脓,久 不收口.初期脓较多,黄稠;日久渐少,清稀.2.疼痛-a急性感染;b新支管形成;c粪便流入管道;d外口闭合3.瘙痒-脓液浸渍肛周皮肤引起.
诊断
(2)查体肛检:视诊:可见外口、脓液.可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大,凹陷,周围皮肤暗紫,皮下有穿凿性者,应考虑复杂性或结核性肛漏. 指诊:低位可触及硬索.高位及结核性肛漏不易触及.探针:找管道和内口.
(3)分类
单纯复杂:单纯性肛漏:一管一内一外口 (内外漏、内盲漏、外盲漏)复杂性肛漏:三口↑;穿通两个间隙↑;两管↑ ;或管道绕肛门而生,为马蹄形肛漏.高低位:以外括约肌深部划线为标志低位单纯性肛漏 低位复杂性肛漏 高位单纯性肛漏 高位复杂性肛漏
(3)分类
1975年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标准,以外括约肌深部划线为标志,漏管经过此线以上为高位;在此线以下为低位,其分类如下.1.低位单纯性肛漏 只有一个漏管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近.2.低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位.3.高位单纯性肛漏 仅有一条管道,漏管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位.4.高位复杂性肛漏 有两个以上外口及管道有分支窦道,其主管通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者.
(4)漏管走向规律(Goodsall规律)1900年:
坐骨连线
4cm
文献
多数肛漏符合上述规律,但也有例外. Cirocco(1992)曾对一组肛漏病例进行回顾性分析,以检验Goodsall规律.认为该规律对后方外口的肛漏走行相当准确,特别对女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝.但对前方外口者预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因Goodsall未意识到前方瘘管也有起源于前正中肛隐窝.
诊断
2、实验室和辅助检查X线(30%-40%)碘油造影:明确复杂性肛瘘的分枝管道.灌注色素(亚甲蓝溶液):术中常用.
鉴别诊断
肛门部汗腺炎、xxx:肛门周围皮肤的汗腺、xxx症,常可在肛周皮下形成瘘管、外口、流脓.无内口. 骶前畸胎瘤溃破:指诊及X线检查.
xx
辨证施治(1)内治法1.湿热下注 肛周经常流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部灼热.肛周有溃口,按之有索状物通向肛内.舌红,苔黄,脉弦或滑.治宜清热利湿,方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减.
xx
辨证施治(1)内治法2.正虚邪恋 肛周流脓液,质地稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,漏口时溃时愈,肛周有溃口,按之质较硬,或有脓液从溃口流出,且多有索状物通向肛内,伴有神疲乏力.舌淡,苔薄,脉濡.治宜托里透毒,方用托里xx饮加减.
xx
辨证施治(1)内治法3.阴液亏虚 肛周溃口,外口凹陷,漏道潜行,局部常无硬索状物扪及,脓出稀薄,可伴有潮热盗汗,心烦口干.舌红,少苔,脉细数.常见于结核性肛漏.治宜养阴清热,方用青蒿鳖甲汤加减.肺虚者,加沙参、麦冬;脾虚者,加白术、山药.
2、其它疗法:手术疗法——{sx}
手术:将漏管全部切开,必要时可将瘘管周围的瘢痕组织作适当修剪,使之引流通畅,创口逐渐愈合.手术成败的关键,在于正确地找到内口,并将内口切开或切除.禁忌证:肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病,梅毒或极度虚弱者;有癌症者.挂线疗法——高位肛漏.切开疗法——低位肛漏.
挂线疗法
此法xx具有简便、经济,不影响肛门功能,瘢痕小,引流通畅等优点.其机理在于利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,使局部组织的血循受阻,而发生缺血性坏死,缓慢切开,给断端以生长和与周围组织产生炎症性粘连的机会,从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁.目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛.适应证 适用于距离肛门4cm以内,有内外口的低位肛漏?(高位);亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法.
挂线疗法
术后处理 术后须保持大便通畅,必要时可给予润下剂;术后疼痛可给予止痛剂;每天便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾溶液坐浴,再换药;一般挂线后,橡皮筋在7天左右可以脱落,若10天以后不脱落,可以剪开,若结扎橡皮筋较松,需要再紧线1天;伤口必须从基底部开始生长,防止表面过早粘连封口形成桥式愈合,管道切开后,改用矾纱条换药至收口;肛漏在切开或挂开后,可有少量脓水流出,四周肿胀逐渐消散,如仍有较多脓水,应检查有无支管或残留的管道;如有局部感染,给予xxx或xxxxxx内服.
切开疗法
适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏.操作 取截石或侧卧位,腰麻或局麻下,常规xx,先在肛门内塞人一块盐水纱布,再用注射器从漏管外口注入1%亚甲蓝(美蓝)溶液,如纱布染色,则有助于寻找内口,也便于在手术时辨认漏管走向;将探针从漏管外口轻轻插入,然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管外壁,使漏管部分敞开,再将有槽探针插入漏管的残留部分,逐步地用同样的方法切开探针的表面组织,直到整个漏管xx切开为止.漏管全部敞开后,用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除,修剪创口皮肤和皮下组织,形成一口宽底小的创面,使引流通畅.
切开疗法
手术时注意点 若漏管在肛管直肠环下方通过,可以一次全部切开漏管.若漏管通过肛管直肠环上方,必须加用挂线疗法.即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通人,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可避免因一次切断肛管直肠环,而造成肛门失禁.
结果
肛漏手术后结果的好坏与肛漏的类型及术者经验有关.Golighter认为对低位肛漏,各种xx方法都有效,但对高位肛漏则处理较复杂,常有并发症发生.
肛漏术后并发症
1.复发:多因术中未能找到内口,未能切除原发性肛隐窝内口,一般复发率为10%,若方法正确,仍有复发,则应考虑是否有特异性感染,如结核、克隆氏病.2.肛门失禁:早期暂时性肛门失禁常发生.多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关;若括约肌受损,则有不同程度肛门失禁,如:排气失禁、稀便失禁及成形便失禁.因此对侵犯多层括约肌的肛漏,{zh0}行挂线处理,或分期手术.3.慢性癌变:偶有在肛管处发生癌变的报告.癌肿多位于肛门或直肠周围组织处,多为粘液腺癌,迄今国内文献已收集到150余例,其处理与原发性肛管直肠癌相同.
预防与调摄
1.经常保持肛门清洁,养成良好卫生习惯.2.发现肛门周围脓肿,宜早期切开排脓,一次性手术xx可以防止后遗肛漏.3.肛漏患者应及早xx,避免外口堵塞后引起脓液积聚,排泄不畅,引发新的支管.4.术后应防止出血,换药宜认真仔细,防止创口假性粘合(桥形愈合),肛漏不愈.
