腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等特点，已成为xx胆囊良性病变的“金标准” [1]。随着LC技术的日益成熟，LC的适用范围也在不断扩展[2-3]。与此同时，不少综合性大医院正面临着床位周转困难和降低医疗费用的双重压力。根据LC的技术特点，国外一些医疗中心从上世纪九十年xx始探索门诊腹腔镜胆囊切除术(out-patient laparoscopic cholecystectomy，OPLC)的可行性，取得了良好的效果[4]。九十年代末，Kehlet等提出加速康复外科xx（fast track surgery，FTS）的观念，推荐采用一系列的措施和技术，加快术后病人的恢复，微创技术是其中重要内容之一。在FTS理念的指导下，近年来OPLC取得了更快的发展。
本文对近年来OPLC的开展情况及相关问题的讨论做一综述。
1 OPLC的应用现状
自上世纪九十年代初期开始，国外即有学者探索OPLC的可行性、安全性，至90年代后期，逐步在适应证范围、围手术期处理流程等方面形成共识，认为在一定条件下OPLC可以安全实施，且可使病人更早地恢复正常工作和生活[5-6]。目前，OPLC在美国、英国、澳大利亚及一些北欧国家已比较广泛地开展，并在多家医疗中心已经作为胆囊切除的主要手段。文献报道[7]LC占胆囊切除总数的90%以上，而OPLC约占LC手术总数的60%~80%，甚至有高达98%的报道。另一方面，也有报道认为应该谨慎地对待OPLC，要根据当地医疗条件的总体状况、病情以及术者的技术水平，因地制宜，逐步推广应用。不能在短期内盲目追求扩大OPLC的应用比例。而应把病人的安全放在优先考虑的位置，尽量避免一些相关并发症的发生，使病人真正从OPLC中受益[8]。由于种种客观条件的限制，目前我国（香港地区除外）尚未在临床开展真正意义上的OPLC[9]。
2 OPLC的技术特点
2.1 OPLC的术前准备 术前检查与常规LC手术相同，均安排在门诊完成。由固定的医生接诊病人，仔细询问病史。术前检查包括大小便常规、血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病等化验和胸片、心电图、肝胆胰B超等检查。有些病人可能还需要在术前进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或核磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，以排除肝内外胆管结石的可能。所有检查完毕后，由手术医师根据OPLC入选标准（见表1）做出是否适合行OPLC的判断。对于适合行OPLC者，在门诊由专门的护士负责登记、建档、做相关知识的宣教、预约手术时间。手术前{yt}，病人和术后陪伴的家属到门诊手术室办理手术同意书签字和交费等手续。手术当天，病人于预约术前1h空腹来门诊手术室，在等待区做术前准备。OPLC术前不放置胃管、尿管。
2.2 OPLC的xx OPLC一般采用气管插管、全身xx，其优点是可应用肌松药，循环紧闭机控呼吸，既保证了适当的通气和氧合、相当的xx深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作。起初采用与常规LC相同的静吸复合xx，应用中发现存在着一些不适应OPLC的问题，主要是术后病人苏醒比较慢，术后恶心、呕吐及头晕等不适症状
的发生率比较高。随着快通道xx(fast track anaesthesia，FTA)概念的提出及其在心脏手术中的成功应用，OPLC逐步借鉴、采用了FTA的xx方式[10]。其主要特点是xx诱导、维持均采用静脉注射的方法，因此xx诱导快、术后苏醒快。通常采用xx药丙泊酚（propofof）、镇痛药瑞芬太尼（refentanyl）和肌松药阿曲库铵（atracurium）静推xx诱导，在诱导过程中预防性使用一次广谱的xxxx。用丙泊酚静脉泵持续注射维持xx。手术结束前应用5-HT3受体拮抗剂预防术后恶心、呕吐，用镇痛xx防止术后疼痛。
2.3 OPLC的手术方法 OPLC的操作与常规LC相同，手术在门诊专用的手术室内完成，门诊手术室配备专门的xx和腹腔镜设备、固定的手术、xx医生和护士。术中根据病人的情况，采用4孔或3孔的LC技术，尽量采用低压气腹。腹腔镜自脐旁孔置入，另外2~3孔沿右肋缘穿刺，由外至内分别用于牵拉胆囊底以便显露，牵拉胆囊颈部，以及分离、操作。手术结束前仔细检查术野，彻底止血，确认无渗血、漏胆。无特殊情况，不放置腹腔引流管。有报道在手术结束前在胆囊床喷洒局麻xx，在手术切口处注射局麻xx，认为可以减轻病人术后疼痛，但尚未得到广泛的认同。手术切口皮肤可采用皮内缝合或生物胶涂抹等方法封闭，不用再返院拆线。
2.4 OPLC的术后管理 手术结束后，病人进入OPLC术后复苏室，由专人负责监护，监测各项重要生命体征，经鼻导管低-中流量供氧，避免低氧血症发生。用新斯的明、氨茶碱、钠络酮等拮抗全麻药，待病人自主呼吸恢复满意，反射活跃，意识初醒时由xx医师拔除气管插管。然后病人进入设置在门诊部的日间手术病房（day-surgery unit），继续监测生命体征、静脉补液及对症xx。在此期间，根据病人疼痛评分，酌情应用止痛xx，如出现恶心、呕吐等症状，使用止吐xx。6~8h后，由手术医师和xx医师共同评价，决定病人下一步的去向[11]：（1）离院回家，其标准为：①病人生命体征平稳1h以上；②病人必须能够准确辨认人员、地点和时间，能穿衣和自主行走；③病人必须无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无切口出血。（2）进入在急诊部预留的观察病房继续观察，适用于下列情况：①病人生命体征未xx平稳；②手术时间较长，术后恶心、呕吐、疼痛等症状未被xx控制；③术中放置腹腔引流管，对引流液质、量有怀疑；④手术结束较迟，术后补液日间未结束；⑤病人及家属不愿离院回家。（3）转入住院部病房观察、处置，适用于下列情况：①术中因胆囊病变本身或发生意外损伤、出血等情况而中转开腹手术；②术后生命体征不平稳，与术前相差15%以上；③在术后观察期间发现手术并发症须进一步处置等。对当日回家的病人，嘱到家后主动与医院联系1次，24h内由术者负责至少电话联系病人1次。有条件的病人可以通过视频和医院保持联系。对手术当天未出院而进入急诊观察病房的病人，术后第二天由手术医师判断是离院回家，或是转入院进一步观察。对需转入院观察的病人，随即办理入院手续，由术者负责下一步的检查、xx，直至病人出院。对所有病人继续随访至术后2周，派专人让病人根据自己的感受对OPLC的全过程进行评价。问卷调查内容见表2。
3 关于OPLC一些问题的讨论
3.1 OPLC的适应证和禁忌证 OPLC的适应证是一个相对的概念，一般在开始时掌握得比较严格，随着经验的积累，可以适当放宽[12]。通常认为其适应证为：胆囊息肉或慢性结石性胆囊炎，美国xx协会（ASA）评分Ⅰ、Ⅱ级，年龄<65岁，肝功能正常，无黄疸病史，无严重的胆囊炎发作和胆源性胰腺炎病史，无上腹部手术史，无严重的高血压、糖尿病、中风等病史，可以随时与医院保持联系并居住在附近，陪伴家属可以在家中提供较好的照顾和观察，病人与家属愿意接受OPLC并能良好合作。OPLC的禁忌证包括ASA>Ⅲ级，病人住处距医院路程较远、位置偏僻联系不便，近期胆囊炎症发作，壁厚>3mm，胆总管直径>9mm以及病人与家属不愿接受OPLC手术等。OPLC的相对禁忌征有高龄、身体状况明显衰弱、重要脏器功能失代偿、合并较严重的慢性疾病以及肥胖等。
3.2 OPLC的可行性与安全性 从理论上讲，在条件具备的情况下对经过选择的病人进行OPLC应该是安全可行的。OPLC病人的安全性与多种因素密切相关：病人的合理选择和准备，术者技术的熟练程度，术中、术后的监测和处置等。尤其是术后在复苏室和观察室的细心监测与处理，这是保证OPLC成功的关键。OPLC的主要危险为术后早期并发症，包括心脑血管意外、腹腔内出血、胆漏、空腔脏器损伤、颈胸部皮下气肿等，经术后6~8h的仔细观察，可得到及时发现和处理。国外一些大样本的OPLC病例分析也证明了常规进行OPLC是可行的、安全的。据报道约60%~90%的择期胆囊切除手术可由OPLC完成，80%~95%的OPLC病人可在手术后经过6~8h的短暂观察后，安全离院回家。只有5%~15%的OPLC病人在手术后需要进入留观病房继续观察，于术后第二天回家。这其中除因确有症状需要观察、处理外，尚有20%~40%是由于病人自身的担心、恐惧等心理性因素的作用。报道中未见有与OPLC相关并发症直接导致死亡的病例。为了确保手术的安全，也照顾到病人的心理，有人在当日OPLC手术(same –day OPLC )的基础上提出了1日OPLC手术(one –day OPLC )的观点[13]，即病人{dy}天上午行OPLC手术，在门诊手术室的复苏室观察、拔管后，直接进入预留的留观病房，进行补液、对症等xx。第二天上午病人进流质饮食无不适反应后，再办理离院手续，回家继续观察。
3.3 OPLC的转入院 转入院是OPLC特有的一种情况，是指原计划行OPLC手术，经术后在门诊6~8h的观察，于手术当日回家的病人，因术中或术后观察阶段发现了需要进一步观察、处置的情况，而在术后不同阶段需要办理入院手续，在住院部病房进一步观察、xx。根据转入院时机的不同，分为三种情况：（1）在手术中发生中转开腹手术、脏器损伤或改变手术方式等情形而直接从手术室转入院[14]。（2）在术后观察阶段发现病人存在血液循环指标不稳定、持续恶心呕吐、引流管内引流液异常等，从术后复苏室或留观室转入院。（3）病人离院后短期内（1~10d），因种种原因被迫从家中转入院，常见的原因包括：术后出现明显的xx、黄疸、发热，以及不能耐受流质饮食、需要补液等。
3.4 OPLC的优点与不足 OPLC的优点包括：(1)显著缩短LC手术的住院等候时间和xx时间，有效地提高综合性大医院的床位周转，使更多需要xx的病人得到及时的xx。(2)大大减少病人住院的不适感和医院获得性感染等相关并发症的机会，更好地体现以人为本的xx理念。(3)在一定程度上降低医疗费用，国外报道可以减少病人医疗费用的20%-40%，国内由于住院、xx费用占总费用的比例偏低，OPLC节约医疗费用的优越性可能没有那么明显，但达到和开腹胆囊切除相近或略低的费用支出是可能的。(4)贯彻了快速康复的医学理念，病人围手术期的痛苦少，术后xxx，可以更早返回正常工作和生活环境。
OPLC的不足之处也很明显：(1)适应证的限制，相当一部分病人在目前情况不适合做OPLC手术。(2)条件的限制，OPLC要求有配套的门诊手术室、日间手术病房、术后留观室及相关手术、xx、监护、护理人员。此外，OPLC技术要求较高，要有开展常规LC的良好基础，并且手术并发症发生率低。(3)增加了病人、家属的工作量，还需要他们具有一定的心理承受能力。(4)病人离院回家后疼痛、恶心、呕吐等不能得到医生的及时处理，可能影响到病人的满意度，尤其是当出现术后并发症，而又没能被及时发现和处理时，医院和术者所要承担的医疗风险明显加大。
3.5 问题与对策 OPLC在国外已得到一定的推广应用，尤其是在近年发展很快。而我国受交通、信息，社区医疗体制不完善等实际情况的限制，除香港地区外，尚未开展这项新业务[15]。其中的因素是多方面的：（1）住院、xx费用占总费用的比例低，OPLC节约医疗费用的优越性还不太明显，可能是国内对开展OPLC手术不够积极的主要原因之一。（2）一些硬件设施，如门诊手术室的（设备、人员等）、术后复苏室、观察室、夜间留观病房等的不完善限制了OPLC的开展。（3）医疗机构、医务人员及病人、家属思想上本身对OPLC的态度、对院外护理质量的担忧以及手术科室和xx科、门诊部、急诊部等单位的协作是制约OPLC开展的重要因素。（4）现行的医疗保障制度与OPLC发展还不匹配，OPLC属于门诊手术，还不在医保的范围。（5）社区医疗不够完善会给OPLC的开展带来一定的隐患。
在国内广泛开展OPLC需解决以下问题：(1)大力加强宣传教育和人员培训，通过多方面努力，使OPLC尽快地为越来越多的人所接受，还需要对OPLC专门人员（手术医师、xx医师、护士）进行专业培训[16]。(2)政府要制定相应的政策，支持、保障OPLC的顺利开展，规范OPLC手术室设备和人员的条件要求和开展OPLC的临床路径，还需要医疗保险机构制定或修改相应的政策，将OPLC纳入报销范畴。(3)建立相应的学术组织，组织跨学科的合作和开展临床研究工作，定期组织经验交流，共同促进OPLC的健康发展。(4)有待于社区医疗的进一步发展、法律制度的健全和社会环境的不断完善。
4 前景与展望
LC在短时间内改变了胆囊疾病手术xx的模式，产生了深远的影响，取得了显著的临床效果。OPLC的出现进一步强化了这种影响，它有可能成为胆囊疾病xx新的“金标准” [17]。虽然，OPLC在国内尚未开展，但从长远看，其优点不但可使我国节约巨大的医疗资源，也符合我国当前医疗改革的方向。我们有理由相信OPLC在不久的将来在国内一定会得到长足的发展：（1）OPLC将首先在国内一些具备开展LC良好软、硬件条件的综合性大医院开展，并逐渐向下一级医疗中心推广应用。（2）随着技术的进步和经验的积累，OPLC的适应证范围将不断扩大，在保证安全的前提下，越来越多的病人将从中受益。（3）在成功开展OPLC的基础上，可能将这一技术引向更广泛的应用领域，开展更多种类的门诊腹腔镜手术[18]，如普通外科的阑尾切除、疝气修补、甲状腺和乳腺手术，妇科的宫外孕、卵巢囊肿切除等手术，泌尿外科的肾囊肿切除、输尿管切开取石等手术。（4）新的腹腔镜器械和先进的技术的推广应用将积极推进OPLC的发展。
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