新医改搞不好真是一场悲剧
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　　全国政协委员、山东省工商联副主席、青州尧王制药总经理宗立成刚抵达北京，就爆出惊人之语：“医改如果成功了，是全国人民的悲剧！”他接受媒体采访时称，医改的核心“医药分家”从根本上就是荒唐的，不切实际。末了，宗立成还理直气壮地表示：我不怕被骂，我是全国政协委员，到北京来就是为全国人民说真话的。
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 这位哥们说医改成功了仍然是悲剧，人们是不能接受的。但是，新医改本身搞不好真的会带来一场悲剧。我们来看看新医改有哪些陷阱。
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　　从经济学来看，社会产品可划分为3种：私人品；公共品，如基础教育、科学研究；准公共品，如高等教育、基础设施等社会公益事业。其中市场能有效提供私人品。而公共品则不能通过市场解决，必须依靠政府的财政政策。
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　　绝大部分的医疗卫生服务都具有公共品或准公共品性质，这是因为医疗卫生制度关系到基本人权——生命权和健康权。医疗服务这样的公共品或准公共品的过度商业化、市场化，必然造成覆盖面萎缩，公共福利机制脆弱，政府作用下降，医疗成本急剧增长，医疗败德现象蔓延，医疗市场混乱，医患矛盾突出，从而严重影响和谐社会的建设。旧医改（指1992年开始的医疗体制市场化改革）的结果即反映了这一点。世界卫生组织（WHO）在2000年进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第4位，至于在卫生总体绩效评估排序中，中国也仅列144位。
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　　世界卫生组织和国务院发展研究中心社会发展研究部在2006年合作完成的“中国医疗卫生体制改革研究报告”中直接指出：中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是xx错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。正是由于中国在医疗卫生领域过度市场化，才导致了现有卫生资源分配严重不公的局面，使得处于xx的城市大医院发展越来越快，而低端机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。
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　　除了市场化过度以外，政府投入和干预过低也是旧医改失败的主要原因之一。从1980年到2003年之间，政府卫生支出占全国卫生支出的比例从36.2%下降到17.2%，个人卫生支出从21.2%急剧上升到55.5%。中国政府对医疗卫生的投入明显低于全球绝大多数国家，中国政府卫生支出也显得投入不足，就2000年的数据来看，发达国家的政府负担了全国医疗卫生总费用的73％，如美国2003 年政府卫生支出占到整个社会医疗卫生支出的45.6%；新兴国家的政府负担了70％，如泰国2000年政府卫生投入占全部卫生费用的56.3%；最不发达国家的政府负担了59.3％，其他发展中国家的政府负担了57.2％，如墨西哥2002 年政府投入占到33%。
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　　更严重的是，极少的政府投入都集中于极少数人身上，有数据表明，政府投入的80%都花在了850万党政干部身上。根据2003年卫生部的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，目前中国50%以上的城市人口、87%的农村人口无任何医疗保障。城乡低收人者应住院而未住院的比例达41%，应就诊而未就诊采取自我医疗的比例城市占47%，农村贫困地区未就诊、未住院比例高达70%～90%。生病未就诊、未住院且未采取任何xx措施的患者中，有38．2％是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70％是由于经济困难。
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　　因此，中国的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步。2009年年初《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，可谓是人民翘首期盼已久的大刀阔斧的拨乱反正之举。《意见》新增近期“目标”：到2011年，明显减轻中国居民的就医费用负担，缓解“看病难，看病贵”问题。
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　　该《意见》总地说来，有6个主要的改革方向：
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　　其一，由医疗卫生市场化倾向转变为政府主导型。《意见》指出：“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制……政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。”政府将承担起其保障人民群众生命权与健康权的责任。《意见》还指出：“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”这表明政府是公共卫生服务供给的最终后盾，因为没有政府的支持和强制，非营利的公立医院将难以为继。
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　　其二，由医疗资源集中倾向转变为医疗资源分散化，这样才能惠及大众。《意见》指出：“城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱……大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络……重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。”这表明，逐渐将医疗资源从北京、上海等中心大城市的大型公立医院向基层扩散，其重点是完善农村和城市社区医疗卫生服务体系的建设。
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　　其三，农村医疗卫生服务体系的建立与完善是新医改的重中之重。意见指出：“城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理……建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力……建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系……；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力……新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节……加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。”如果要达到全民都享有医疗保障，农村则是{zd0}的一部分。79.1％的农村人口无任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，比如农民2003年的年人均收入为2622元，而平均一次住院要花去2236元，因此，政府医疗卫生投入对农村的侧重是一个xx正确的方向。
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　　其四，强调医疗卫生服务资源的分配公平性。《意见》指出：“加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。”目前公共卫生资源分配的重心在城市。如2000年，政府财政用于农村公共卫生方面的资金总额还不到20亿元，平均每个农民每年只有2.5元。资金、设备、医务人员有80%以上都投入了城市，其中60%以上投入在大医院。旧医改为既得利益者进行定点医疗服务投资，这使有限的医疗资源集中投向中心大城市的大型公立医院，一些大城市的高精尖医疗设备的占有率与医疗技术、住院条件等已经接近发达国家的水平，事像北京、上海、广州等地的某些公立医院的软硬条件甚至已经超过发达国家的{dj1}医院。与之形成鲜明对比的是，市县以下公共卫生机构，特别是许多乡村卫生机构缺乏基本的卫生服务设备。医疗卫生服务资源在各地区与各种不同收入阶层之间的分配处于一种极端不公平的状态。新医改的方向则适时地通过政府投入分配的改变，这大大促进医疗卫生服务的公平性与可及性。
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　　其五，改变“以药养医”的旧医改弊病，改进医药流通制度。《意见》指出：“中央政府统一制定和发布国家基本xx目录……合理确定品种和数量。建立基本xx的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本xx实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本xx零售指导价格……规范基本xx使用，制定基本xx临床应用指南和基本xxxx集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本xx，其他各类医疗机构也要将基本xx作为{sx}xx并确定使用比例。基本xx全部纳入基本医疗保障xx报销目录，报销比例明显高于非基本xx……规范药品生产流通……严格市场准入和药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序……规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂”。医疗卫生服务资源有限的情况下，必须通过政府加强对药品生产与流通的管理才能把成本控制在比较低的水平。同时在医药分离前提下，通过政府计划与监督来纠正因医药批发层次太多而产生的医药勾结、哄抬药价、行贿受贿等现象，从而降低医药成本。
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　　其六，建立分级医疗体系。意见指出：“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊……基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查xx服务成本监审及其价格定期调整制度。”分级医疗分为3个层次和4种类型，社区医院、区县立医院、中心医疗机构等3级医院。除急诊外看病只能先到社区医疗机构就诊，如需转诊则转送区县立医院，{zh1}再转入中心医院，第4种则为提供个性化的服务的私立医院和诊所。
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　　尽管笔者xx赞同与支持新医改整个方向，，但仍要指出新医改意见在落实执行过程中要注意的3大问题：
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　　其一，要防止“上有政策，下有对策”的现象，警惕国家财政资源的不公平分配，同时要提高有限的国家财政的使用效率。由于体制问题，国家资源往往根据距离行政权力的远近来分配，越接近行政中心则财政补贴就越多，反之越少。很有可能出现这样的现象：首都、省会城市居民成为新医改方案的{zd0}受益者，而那些乡镇与贫困农村得到的则是残羹冷炙。政府财政支出应在收益率较高的卫生预防服务上加大力度。根据世界银行1993年的《世界发展报告：投资于健康》的研究，在世界范围内, 政府可实施的效益成本比高的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而xxx的医疗服务则包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等。因此, 公共医疗卫生要优先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗。
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　　其二，不要盲目模仿美国模式。美国没有全民医疗保障制度，只有医疗商业保险制度。医疗商业保险在美国导致两个失败的结果：交不起保费的人，没有医疗保障；纳入医疗商业保险的人，也常得不到应有的xx。出于利润{zd0}化动机，商业医疗保险往往会降低医治的规格，拒绝为某些医疗手段付钱，从投保者的病历、经历、心理、生活习惯中，寻找各种借口，拒绝支付医药费。2008年诺贝尔奖获得者克鲁格曼指出：2004年西方发达国家人均医疗开支如下：美国6102美元，加拿大3165美元，法国3150美元，德国3043美元，英国2508美元；而2004年人均寿命如下：美国77.5岁，加拿大80.2岁，法国79.6岁，德国78.9岁，英国78.5岁；美国医疗的管理成本占医疗开支的31%，加拿大则不到17%。这2组数据表明，在发达国家中，美国人均医疗开支{zg}，但人均寿命却最短。因此，美国模式并不值得全盘照搬，新医改不能模仿美国商业化的模式，而必须以广泛覆盖性与公平性为主要目标。
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　　其三，应吸取计划经济时代医疗卫生制度宝贵而独特的经验。台湾成功大学公共卫生研究所所长，芝加哥大学卫生行政研究中心暨研究所研究员陈美霞教授指出：“在毛时代，中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。”（“大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革” ，该文为Blackwell Press出版的Blackwell Companion to Medical Sociology之一章）当时的医疗卫生服务体系主要有4个重点：“1. 医疗卫生体系为工农兵服务；2. 预防为主；3. 中西医相结合；4. 卫生工作与群众运动相结合。”（同上）尽管计划经济下的这套制度存在着种种问题，但“相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的……世界卫生组织有感于这样伟大的成就，……将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范……中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其它国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其它国家的制度。”（同上）总地说来，在中国计划经济时代，医疗卫生体制以公益性为目的，比如“赤脚医生”制度，尽管存在很多弊端，却为数亿农民提供了最基本的医疗保障，这曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得{zd0}健康收益的中国模式”，“中国{dy}次卫生保健革命”。此种宝贵的经验与传统值得学习与吸收。
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　　总而言之，新医疗改革，不是要把称职的医务工作者的收入福利改得更差，而是要让所有称职的医务工作者享受到改革成果，获得其付出的应得回报；新医疗改革，不是要让少数特权精英或富人享受xx医疗服务，而是要让全体人民都能获得人的基本权利——生命权与健康权。当然冰冻三尺，非一日之寒，沉疴已久的医疗卫生体制问题，不可能仅通过一次性改革而得到解决，但新医改的大方向让人们看到了希望所在。正确的方针政策就是生命，笔者相信，中国的医疗卫生服务体制改革只要能够坚持“损有余而补不足”的原则最终一定会取得成功。
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