17 条评论 发表在“请教诸位专家硬膜外感染的问题”上

1. 1、硬膜外穿刺置管术后发生硬膜外脓肿的几率？
   　　Wang等[1]对硬膜外穿刺置管术后脊髓/硬膜外脓肿形成的文章进行了综述，而不管是否同时伴有脑膜感染。作者认为硬膜外穿刺置管术后脊髓/硬膜外脓肿形成的几率约为1：5000，对于免疫抑制或导管留置时间延长的患者发生硬膜外脓肿的几率更高。值得注意的是，35-82%的病例为医源性感染植入病原体S. aureus所致。诊断依靠临床表现、实验室检查、MRI或CT以及脊髓造影术。死亡率约为5-10%，xx包括拔除导管、明确致病菌、外科解除脊髓压迫、延长xxxxx时间。作者因此建议，植入硬膜外导管时应严格执行无菌操作，使用一次性注射器及xx，每次注射必须使用硬膜外过滤器。此外，作者建议应每天更换穿刺部位敷料，并评价患者及穿刺部位情况。
   　　2、怎样进行皮肤xxxxx？
   　　与硬膜外阻滞相关的硬膜外感染的机制尚不清楚，但是硬膜外脓肿部位的菌群与皮肤常驻菌群相同。对xx的方法进行研究和比较，Sato等[2]对60名接受背部手术的患者进行研究，使用10%聚维酮碘（10%PI）或含0.5%洗必泰的80%酒精（0.5%CHE）xx后发生xxxx，其对感染部位进行切皮取样69对样本。样本之一样本放入10ml的脑-心脏浸剂肉汤培养基中，放于37度空气中96h，另一份样本被切成3微米，用于革兰氏染色行显微镜检查。结果培养分离出13种革兰氏染色阳性的葡萄球菌属（表皮葡萄球菌69.2%；S. hyicus 15.4%；S. capitis 15.4%），其中使用10% PIxx的34例中11例培养出葡萄球菌属（32.4%），而使用0.5% CHExx的35例中2例培养出葡萄球菌属（5.7%），差异有统计学意义（P < 0.01）。此外，使用10% PI和0.5% CHExx的34例和35例中分别有4例（11.8%）和5例（14.3%）显微镜下可见大量革兰氏阳性球菌。球菌在皮肤小囊和角质层形成致密菌落。对17，584个汗腺进行检查未发现有机体。作者得出结论，需要对xx后切除部位皮肤的生物体进行隔离，尤其是使用10% PIxx时。同时作者认为，硬膜外穿刺部位皮肤菌群的感染可能是硬膜外阻滞相关的硬膜外感染的潜在机制之一。
   病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝组织炎，有组织充血，渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿、脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。
   临床表现：1.急性硬脊膜外脓肿 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振、xx、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激症。2.亚急性硬膜外脓肿 背痛较明显且时间较长，发病1～2 周出现神经根痛，疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。 3.慢性硬脊膜外脓肿 病程较长，1.5～18 个月不等，起病缓慢，有时有低热，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。

2. 诊断
   1.病史 询问身体有无感染病灶，有无手术、腰穿史，起病的缓急情况，有无高热、寒战等急性全身感染症状，有无腰背部或下肢疼痛、双下肢麻木、无力和大小便功能障碍。
   2.体检 检查腰背部有无肿胀、压痛；检查感觉消失的平面、双下肢肌力的等级，有无腱反射亢进和病理反射。检查感染灶的部位，测量体温和脉搏。
   3.实验室检查 白细胞计数及分类计数。
   4.穿刺检查 临床症状、体征大致可判定病变节段者，可在相应部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或冲洗后抽吸分泌物作涂片检查，见有脓细胞即可明确诊断。
   5.CT、MRI扫描 可证实阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病变。

3. 硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别：
   1.急性脊髓炎 常无原发化脓感染史，体检无局限性棘突叩击痛或压痛，腰背痛也不明显。一般在发病后3 天内病变节段以下肢体即xx瘫痪，脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。
   2.脊柱转移癌 常可找到原发癌肿，如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤，X 线片可见到“手风琴”样椎体压缩和破裂。
   3.蛛网膜炎 一般起病缓慢，症状时轻时重，感觉障碍分布常不规则，且不能以单节段损害来解释其全部症状；椎管造影时碘油流动缓慢、分散，成不规则的点滴状、条状或片状阴影，碘油受阻端的边缘不整齐。
   4.椎管内肿瘤 常无感染史，必要时可作椎管碘油造影或脊髓MRI 检查，手术探查亦可区别之。
   5.脊柱结核 有肺结核或身体其他部位结核病史，腰背痛和低热症状历时较长，脊柱可有后突畸形，X 线片可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等，CT 和MRI也有助于鉴别诊断。
   6.急腹症和其他疾患(如肋间神xx等) 仔细询问病史和检查，不难加以鉴别。

4. xx
   硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行xx，在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明，瘫痪时间在2h 内者，手术效果满意，＞36h 则效果差，而xx瘫痪48h 后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高本病疗效的关键。椎板切除要足够和充分，xx脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量xx干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做xx涂片，进行xxx、需氧菌、结核杆菌和xx培养。手术切口的处理有三种：①切口不缝合，填以纱条；②部分缝合切口留置引流物；③全部缝合切口，以望达到一期愈合。除皮肤缝线用丝线外，皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净，未受严重污染者，可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，一期将切口缝合以缩短病程；如切口肌肉层已有脓液或术时脓液污染伤口，即不应缝合切口或部分缝合。有人主张硬脊膜外放置导管，术后进行冲洗和注入xxx，导管保留5～7 天。上述各种情况下，均应术前、术后全身应用强有力广谱的xxx，待xx培养和药敏结果出来后，再酌情更改xxx。如果培养结果是阴性，就根据xx涂片革兰染色结果选择xxx。如果没有伴随的椎体骨髓炎，术后静脉给xxx3～4 周，否则给6～8 周。静脉给药停止后要继续口服xxx数周。可适当应用神经营养xx，以促进神经功能恢复。同时注意纠正水、电解质紊乱，加强营养，防止褥疮和并发症。最近有人提出用高压氧xx，并取得满意效果，其理论依据：①对xxx增殖产生不利环境；②有利于中毒症状的改善。

9. 硬膜外腔感染可以是外源性的,即经污染的器具或xx所致;或内源性的,即机体菌血症导致穿剌部位xx种植所致.此外,导管可以作为导芯将穿剌部位xxxx引至硬膜外腔.感染可以导致脑膜炎(硬膜穿破的情况下)或硬膜外脓肿形成,造成脊髓压迫.有关硬膜外xx出现严重神经轴突感染的报道罕见.
   如果严格遵循无菌操作技术，包括穿刺时和留置导管的后续处理（换药、换泵时的严格无菌操作），可以将感染的可能降到{zd1}，对于一些易感病例，比如免疫功能低下、菌血症等患者，要在穿刺前后合理应用xxx，邻近皮肤显著感染者慎用或不用硬膜外穿刺操作。

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