表麻在战友中用的较多，这里做一个 Morbidity and Mortality (M & M) Conference 报告：
85 岁女性患者，帮自己的儿子把车推进车库，结果车倒退时，将其轧伤。
病人大约 160 公分，78 kg，既往史有高血压，现用 beta 受体阻滞剂xx。其他既往史无特殊。
病人在急诊室行一系列检查，发现左侧股骨颈骨折，左 6－7 肋骨骨折，小范围气胸，未放胸管，肺挫伤，T12-L1 压缩骨折，双侧 L1/2 横突骨折，T5-L2 硬膜外血肿，C2-3 怀疑骨折。
实验室检查：HB 13.6, 血生化和凝血功能正常。
{dy}期手术，拟股骨颈固定术。
xx计划：颈部固定下性纤支镜插管，或可视喉镜（Glidescope）插管全麻，放动脉管。
在病人等候区（Holding Area）：
19：40：给 Glycopyrrolate 0.3mg;
19：50：4% 利多卡因雾化，大约 5 毫升，总量 40 mg；
20：00：5% 利多卡因药膏用棉签表麻病人咽后，大约 300 mg;
20：10：4% 利多卡因经皮气管内注入。4 毫升，大约 160 mg。
以上利多卡因总量大约为 500 mg，即 6.4mg/kg。
病人于 20：13 推往手术室途中，失去知觉，但有自主呼吸。
20：15:病人到达手术室，对刺激仍无反应，BP 130/70, HR 80, SpO2 {bfb}, 面罩放上后显示 ETCO2 为 52。
20：18：病人保持固定位置，移到手术台。
20：30：xx继续准备，确定病人体位，继续监护时，病人突发抽搐，2 mg 咪唑静注。
20：32: 颈部固定下，紧急可视喉镜插管，芬太尼／七氟迷／vecuronium 维持。
20：35：动脉管放毕，收缩压 70 左右，用液体，白蛋白，新福林，效果不佳；数次 10 微克肾上腺素，血压慢慢回到正常。
手术当中，血气结果：
Time…..2110…..2158…..2230…..2352
Ph………7.24……7.24……7.33……7.32
PaO2……87………84……..84………83
BE…….. -6.8…….-6.5…..-4.8…….-3.6
HCO3……21……..20……..21………22
Lactate…6.7……..4.8…….4.7…….3.1
Hgb…….12.5……9.8……..9.8…….11.0
手术过程：随着输液，输血，病人病情慢慢稳定，手术经过顺利，术毕带插管进 ICU。
讨论：
局麻药容易吸收中度的途径，由高向低依次是 （Morgan: Clinical Anesthesiology 2005 版，p 269）：
静脉 － － 肋间 － 骶管 － 硬膜外 － 臂丛xx － 坐骨神经xx － 皮下注射。
中毒发生几率和剂量浓度有关，但在心输出量下降，肝血流减少时排泄减慢，易使病人更容易中毒。代谢和呼吸性酸中毒时，病人抽搐的阈值下降。本病人这几个方面因素都有。
利多卡因中毒，除了用量过大外，还有因静脉内误注。其首要表现在中枢系统，对中枢中毒的剂量，是导致循环表现的 1／7。具体血浆浓度和中毒表现的浓度是：
0-5ug/cc – 头晕，舌头麻木
5-10ug/cc – 视觉异常，肌肉颤动，失去知觉
10-15ug/cc – 抽搐，昏迷
20-25ug/cc – 呼吸抑制
>25ug/cc – 循环抑制
一组xx医生志愿者研究表明，在 8.8mg/kg 时，血浆浓度可达 4.5 ug/cc，有头晕感觉 （Williams KA, Barker GL, Harwood RJ, Woodall NM. Combined nebulization and spray-as-you-go topical local anaesthesia of the airway. Br J Anaesth 2005;95:549–53 ）。
日常工作中，往往心急，急于达到效果，且呼吸道表面用利多卡因浓度较高，容易造成利多卡因中毒。有必要用 4% 的利多卡因做气道表麻吗？
2009 年 A & A 上，薛富善教授等人研究，对比 52 例 成人，分别用 2％ 和 4% 利多卡因做表麻 （Spray-As-You-Go Airway Topical Anesthesia in Patients with a Difficult Airway: A Randomized, Double-Blind Comparison of 2 and 4% Lidocaine），两种浓度达到的效果是接近的，但高浓度组中一例病人剂量达到 7.8mg/kg，出现xxxx系统症状。 (http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/abstract/108/2/536)
大家认为，如果再次遇到这类病人，会使用 2% 利多卡因，提高警觉，更加频繁监护和评估病人，对创伤病人，有低心排量，酸中毒者尤其要注意减少利多卡因用量。同时会尽早取乳剂xx。
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不但剂量要减少，浓度也要降低；
看看陶老师的病例，老年患者85岁，78kg 160cm 可以算是胖的；由于骨质疏松，多处骨折，肺挫伤并气胸，高血压；心功能代偿尚好“帮儿子推车”；
由于有T12-L1 压缩骨折，过床搬动比较麻烦，避免引起脊髓损伤，而且C2-3 怀疑骨折；xx应{sx}插管全麻，颈部固定，用纤支镜插管可视喉镜（Glidescope），术中使用吸入药七氟醚维持；
利多的浓度太高了，而且既然用了雾化，是否可以不用利多药膏表麻？？
的确，这个剂量有点儿大，其实在很多医院，4%利多卡因是找不到的，只有2%利多卡因。另外，常用的是丁卡因用于表面xx，50㎎一瓶，现场配制到5ml，浓度为1%。但其起效速度没有利多卡因快，至少需要15分钟，故需较早实施鼻腔表面xx和气管内xx。
我们的xx方法一般是：
先给予咪安或芬太尼适当xx；
用含1%的丁卡因+加xxx或肾上腺素的棉签用于鼻腔xx，需要量不会超过1ml。xxx或肾上腺素这两种xx对于血压的影响不是很大， 从观察来看，血压升高不会超过10-20mmHg。
用1%的丁卡因2~3ml，环甲膜穿刺气管内xx，0.15~0.25%丁卡因+1% 利多卡因两侧喉上神经阻滞各3ml。这样加起来剂量很少超过限量。
在进行纤维支气管镜操作前3~5分钟，可以给予芬太尼0.1mg。
一般整个过 程也是比较平稳的，很少有呛咳反应。
对于
74121098 wrote:
是否可以使用七氟醚诱导？
的确是相当好的想法，不过没有实施过，对于择期的颈椎手术，是否可以实施，我想在准备恰当的情况下可以考虑吧。单纯高浓度的七氟烷吸入用于小儿的 喉罩置入是xx没有问题的，气管插管可能还是不够的，都是给了肌松后进行，是不是可以在延长吸入的情况下进行呢？应首先排除饱胃的情况下，实验性操作一下是可以考虑的。对于成人，其xx效能可能达不到抑制气管插管反应的水平吧，只能用于有困难插管而无饱胃情况下考虑考虑。毕竟，气管内xx病人还是会相当紧张和焦虑的。
谢谢各位。我们这里眼科有丁卡因制剂，呼吸表麻需要自己配制，很多人嫌麻烦，来不及。
4% 的利多卡因是多年来留下来的传统，看来，薛富善教授的研究，应该被临床医生和药厂重视。
此病人讨论的目的，就是要大家提高警惕：呼吸道喷雾还是很危险的。即使是丁卡因，也有 Methemoglobinemia 的报道。另外一种高压喷雾药，benzocaine ，其 Methemoglobinemia 危险更高（本单位有人吃过官司）。急诊时，大家匆忙中，性急，容易发生类似错误。