方法.
22例应用未分离肝素的血液透析患者进入该研究。在血液透析前、后检测Sonoclot参数，包括活化凝血时间 (ACT),
凝血率(CR), 峰值时间(TP)和峰值范围(PA),
并检测传统凝血指标，血小板计数和纤维蛋白原水平。检测和验证一些指数来控制肝素剂量。观察3个月的血栓和出血并发症的发生情况。在透析开始前、1小时后、2.5或3小时
(停用肝素前)及血液透析结束时进行Sonoclot分析。
结果.CR和PA与血小板计数和纤维蛋白原水平呈正相关。除了PA，Sonoclot参数与肝素剂量明显相关。降低12例DACT≥40和/或透析后CR(CRpost)<20
U/min患者的肝素剂量而未发生并发症。5例CRpost>30 U/min
的患者发生了血栓并发症。肝素xx过程中ACT和TP升高。在停用肝素后ACT回降，而TP不发生变化。在应用肝素后
CR明显下降，停用肝素后出现不xx回升。血液透析时PA未发生明显的变化。
血栓和出血并发症大大增加透析患者的心血管病发病率和死亡率，为防止血液透析xx中血栓和出血并发症的发生必须仔细检测凝血状态[1]。引起低凝和高凝并发症的主要由于透析中给予的肝素剂量不适宜造成的。但是，因为需要随时纠正（肝素剂量）和在多数研究所除了xx凝血时间外缺乏血液透析xx中快速凝血检测，血液透析中的肝素xx仍是经验性的。传统的凝血试验，例如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血激酶时间（APTT）、纤维蛋白原水平、血小板计数和特殊因子分析，仅测定复杂凝血级联中的孤立部分。这些试验检测凝血过程的不同方面，即使综合这些检验指标仍不容易获得凝血系统状态的全部情况。因为这些检验既不敏感也耗时，它们已限制了对常规临床检验的需求。
该研究由学会伦理委员会同意进行并获得所有患者的知情同意。22例血液透析患者（15男和7女）年龄39-80岁（平均年龄63.5±10.4岁）进入该研究。本研究透析患者的主要临床特点见表1。平均的透析时间为59.1月。透析患者的基础肾脏疾病为：肾小球肾炎（n=8）、糖尿病（n=7）、肾硬化症（n=3）及其它（n=4）。所有的患者应用促红细胞生成素xx，7例患者接受抗血小板xx。所有患者每次透析时间为3-4小时，高通量透析膜（透析滤过表面积1.1-1.2m2）。
应用Sonoclot分析仪（Sieno Inc.，CO，
USA）在2分钟之内进行全血凝血指标的检测。在即将开始分析之前将一个新的塑料探针插入该机器头中,并将图表记录器调零。将预温（37℃）含有粉状玻璃珠（作为接触xx剂）的塑料器皿放进该仪器中，将0.4ml的全血吸入杯中。在确保标本xx混合10s后，通过靠近机器头将探针轻轻地放入每个标本中，并将几滴矿物油（Sieno
Inc.，CO，
USA）滴在血液表面以防血液蒸发。通过振动探针阻抗测定凝血物的粘弹性。图1示理想的Sonoclot图表。该仪器自动检测并显示全血ACT和凝血的凝结率[CR（U/ml）].
可从记录描图中手工测定其它参数，峰时[TP（min）]和峰值[PA（U）]。
结果见表2。CR和PA与血液透析前后血小板计数和纤维蛋白原水平成正相关。在血液透析和给予肝素xx后，ACT和TP明显升高，CR却明显降低。APTT仅与透析后ACT成正相关，与CR成负相关。血液透析时总肝素剂量和干体重校正的肝素剂量与ACT（r=0.70,P<0.01和r=0.69,P<0.01）、CR（r=-0.65,P<0.01和r=-0.61,P<0.01）和TP（r=0.44,P<0.05和r=0.50,P<0.05）表现明显线形相关，但是与PA明显相关。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，在血液透析前Sonoclot参数仅PA出现明显升高。3例具有血栓栓塞病史的糖尿病患者的PA>100U。在接受抗血小板xx和未行此类xx的患者之间，所有Sonoclot变量均无明显的差异。
降低12例DACT≥40和/或CRpost<20
U/min患者的肝素剂量是安全的。在3个月随访过程中12例患者均未出现透析器的栓塞、血液在透析器的滞留和透析后出现出血时间的延长。另一方面，22例患者中有5例患者出现透析器的栓塞或血液在透析器中的滞留。所有5例患者的CRpost>30U/min。随后降低这些患者的肝素剂量，将Crpost适当调至20-30
U/min范围内。该5例患者的DACT和Crpost分别为<40s和20-30
U/min，在随访过程中未发现血栓和出血并发症。
适宜肝素剂量情况下每一Sonoclot变量的时间曲线见图2。在肝素xx过程中ACT逐渐升高（时间点A到C）并在停用肝素后快速下降（时间点C到D）。时间点A和D的ACT数值无明显差异。在肝素xx开始后CR明显下降并在停用肝素后很快不xx反弹。时间点A和D的CR值有明显的差异。在应用肝素后TP明显升高，但在停用肝素后无明显变化。在血液透析和肝素xx时PA无明显的变化。方案3中血液透析前的Sonoclot变量与方案3实施前3个月的方案1变量具有可比性，方案1和方案3中每一个血液透析前变量的重复性高并明显相关，如下：ACT（r=0.45，P=0.05）、CR（r=0.82，P=0.01）、TP（r=0.57，P=0.01）和PA（r=0.44，P=0.05）。
人们认为肾脏疾病中出现高度血凝状态，目前已综述了可能的机制。因为行慢性血液透析的患者暴露在影响凝血系统外源性因子中，他们也有发生血栓并发症的危险性。因此决定血液透析患者适宜的肝素xx剂量对于透析的效果和降低血栓和出血的危险性是非常重要的。我们患者的肝素剂量是以经验性调整的标准剂量为基础。方案2的结果提示通常情况下按APTT决定的肝素剂量不能有效防止血栓和出血并发症。
该Sonoclot方法提供了对凝血级联过程更全面的了解。Sonoclot分析方法的优点如下：（i）仅需少量标本；（ⅱ）建立实时曲线，提供{yj}记录；（ⅲ）可观测凝血过程；（ⅳ）该实验操作简单、简洁易行，自行运行，不需要太多维护；（ⅴ）30分钟内可获结果；及（ⅵ）每项检查仅需十几美元。凝血弹性描记法也是共知的评价凝血的可靠方法。已报道凝血弹性描记法可用于血液透析肝素剂量的检测。但是，Sonoclot分析的敏感性、实际费用和有效性均优于凝血弹性描记法。而且，Sonoclot分析不需要用于减震的特殊固定平台。Sonoclot分析提供快速和易于操作的检测血液透析xx时肝素剂量的床旁检验。
ACT和CR可用于对于判定血液透析时的肝素剂量，因为它们在开始应用和停用肝素后可发生变化。因此我们判定和估计降低肝素剂量的标准，如DACT≥40s和/或透析后CRpost<20
U/min。依据该标准安全地降低了22例患者中12例患者（54.5％）的肝素剂量。该标准可用于降低肝素过量患者的肝素剂量。CRpost>30
U/min也可预测将来发生血栓并发症的可能性。在决定了适宜的肝素剂量后，在时间点A和D，CR值有明显的差异，而ACT无差异。对于精细调控肝素剂量，CRpost比DACT更有用和敏感。即，将CRpost调整到20-30
U/min范围内可使我们设定血液透析时的肝素剂量。
而且，因为CR和PA与血小板计数和纤维蛋白原水平相关，所以认为它们是可靠的指数。因为开始应用和停用肝素后CR发生变化，但PA不出现变化，这些指数似乎是不同的凝血指数；已报道CR提示纤维蛋白多聚体的形成PA则表示潜在的凝血可能性。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者（已知具高凝状态）的PA明显升高，PA>100U的患者具有血栓栓塞的过去史。PA不适于肝素的检测，但可用于估计高凝状态。
研究证实了抗血小板xx的应用价值，如用于防止心肌梗塞和中风的小剂量阿司匹林，并且造成接受抗血小板xx患者数目的增加。22例患者中7例（32％）患者接受抗血小板xx。不接受抗血小板xx的患者与接受此xx的患者的Sonoclot变量均无明显的差异。已有报道Sonoclot分析不能证实阿司匹林对正常志愿者作用。抗血小板xx对血小板功能的影响，Sonoclot分析可能是不敏感的，但对血小板计数则不然。
必须考虑该研究的几个局限性。首先，我们的研究受限于受试患者的数目，进行长期研究证实该发现是很重要的。其次，因为该研究的随访期仅为3个月，我们不能评价透析器栓塞以外的其它栓塞并发症。因此长期随访研究观察其它栓塞并发症是必需的。第三，本研究中，首先一次性给予肝素后，然后以不变的速率持续给药直至停用肝素xx前30分钟。其它肝素xxxx中CRpost的适宜范围是不同的。但是，由于CR对肝素xx中变化的敏感性，CR可能是有用的。
