【详解Gleevec药理】
　　一、口服靶向抗CML新药─GLEEVEC
　　Gleevec (商品名、译名‘让你活’)是瑞士诺华公司(Novartis)开发的、作用机制全新的口服抗慢性粒细胞白血病( Chronic Myelogenous Leukemia,CML)新药。它被Science杂志评为里程碑式的发现，与人类基因工程并列为2001年世界xx科技突破之一。[1]由于其良好的xxCML的Ⅰ、Ⅱ 期临床表现，美国FDA破例接受诺华公司只以 Ⅰ、Ⅱ 期临结果为基础的新药申请资料，并通过快速审批机制破天荒地在两个半月就批准Gleevec用于BCR-ABL阳性的慢性期(ChronicPhase,CP) 、加速期(Accelerated Phase,AP)或α-干扰素xx无效的急性变危象期(Blast Crisis,BC)的慢性粒细胞白血病的xx。2002年2月又批准其用于xx不能切除的胃肠道基质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs)。
　　Gleevec是一种具有选择性酪氨酸激酶抑制剂，它能强烈的抑制CML癌细胞中的ABL-酪氨酸激酶的连续活性和GIST癌细胞中的干细胞因子受体C-kit或血小板源性因子(PDGF)的异常活性，[2-4]从而使癌细胞信号不能传入细胞核而导致癌细胞的死亡。
　　Gleevec的主要成分的国际通用名叫甲磺酸伊马替尼(Imatinib Mesylate)，STI-571是其临床实验代号，CGP57148B是Gleevec在筛选化合物库时使用的代号。[5]其分子结构如下图，系统命名为: 4-[4-methyl-(1-piperaziny)methyl]-N-[4-methyl-3-[4-(3pyrimidinyl)-2-pyrimidinyl]amino]Phenyl]-benzamide，4-[(4-甲基-1-哌嗪)甲基]-N-[4-甲基-3-[[4-(3-吡啶)]氨基]苯基苯胺甲磺酸。分子量为589.7，它是2-苯胺嘧啶(2-phenylaminopyrimide)类衍生物它易溶于水和PH=5.5的缓冲液，所以口服比药片更容易吸收只是相对价格高。
　　二、 慢性粒细胞白血病(CML)
　　1. 临床特征[7－13]
　　CML为常见的四种白血病之一，在欧美每年大约有10000例新增患者，中国人患此病的几率大约十万分之一。该病表现出明显的分期性，一般临床上可将之分为三期：一期即慢性期(Chronic Phase,CP)初期，病人处在这一期的时间在4到6年, 这一时期症状不明显，只出现肝脾肿大，明显消瘦，粒细胞数量增加，但仍有分化能力。慢性期病情相对稳定，xx起来也相对有效。二期为加速期(Accelerated Phase,AP)约为3到18个月，此时表现出免疫系统功能下降，长期发烧，贫血，虚弱，出血，要控制病情则要加大化疗xx用量。三期即急变期(Blast crisis,BC)，病人约有3到6个月的生存期，这一期的病人有70-80℅体内出现原始粒细胞增多，20-30℅体内的淋巴母细胞增多。
　　费城染色体(Philadephia Chromosome,Ph)为慢性粒细胞白血病的临床诊断标志物，[14-15]约有95℅的慢性粒细胞白血病人和25℅的急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL)成年人和5℅的ALL儿童体内存在费城染色体。CML病人体内，费城染色体存在于各种造血细胞中，有的细胞和细胞中也有。虽然，病人体内费城染色体阳性克隆占绝大多数，但正常的费城染色体干细胞库依然存在，[8,11,12]所以对慢性粒细胞白血病的xx的主要目的就是要抑制或xx生血细胞的费城染色体阳性克隆，恢复费城染色体的阴性血细胞生成。
　　2．慢性粒细胞白血病的病理学
　　费城染色体是22号染色体与9号染色体发生t(9;22)(q34;q11)易位而产生的融合异常基因。其连接为点位于22号染色体长臂BCR前癌基因DNA序列5’末端和9号染色体长臂ABL前癌基因DNA序列的3’末端，[16-19]正常的ABL氨酸激酶的活性是受到严格的调控的，而BCR-ABL却有连续的，自发的，显著增强的活性，虽然ABL癌基因编码的氨基酸序列与正常的ABL基因编码的氨基酸序列没有差别，ABL前癌基因与BCR前癌基因融合后是怎样致癌的还没xx弄清楚。[7,8,9,20]到目前为止，虽然BCR-ABL基因致病的确切机制尚不清楚，但慢性粒细胞白血病确实是由于BCR-ABL氨酸激酶的异常活性引起的。[21]如果将含有BCR-ABL基因的生血干细胞植入小鼠体内的确能引起一种与人类慢性粒细胞白血病极为相似的疾病。[22,23]
BCR-ABL癌蛋白的连续不断的激酶活性使多种多样的底物发生磷酸化，包括RAS，从而xx了多条信号转导途径。[7-9,27]RAS是信号从细胞膜向细胞核转导过程中一个非常重要的控制点，[24-27]BCR-ABL引起的RAS的过度表达似乎能改变干细胞中的信号转导，从而导致异常的细胞有丝分裂和癌细胞扩增。另外，BCR-ABL癌蛋白能减少细胞粘附于基质基底膜(stromal matrix)上，[28-30]这样就使生血干细胞和基质细胞之间的相互作用以及细胞粘附分子介导的细胞膜信号中断，从而使骨髓母细胞要经历更长的时间才能发生分化。[31] BCR-ABL癌蛋白也能使细胞凋亡信号不起作用，从而有利于癌细胞的生存和分裂增殖。[32-34]从理论上讲，既然慢性粒细胞白血病有赖于BCR-ABL蛋白的激酶活性，那么一个有效的BCR-ABL氨酸激酶抑制剂应当是能够xxBCR-ABL蛋白阳性克隆并恢复费城染色体阴性血细胞生成的。
　　三、慢性粒细胞白血病的xx现状
　　现在，xxxx和骨髓移植仍然是有效的xx方法。处于慢性期的CML病人，主要xxxx有羟基脲，α-干扰素和低浓度的阿糖胞苷。羟基脲是使血细胞计数恢复正常，缩小脾脏的经典口服xx，其毒性也比较小。[35,36]而α-干扰素必须皮下注射给药，毒性也很大，而且还只能是大约三分之一的病人的血细胞计数恢复正常。然而，它却能使大约25%的病人获得主要细胞遗传学缓解(即至少有66%间期骨髓细胞的费城染色体消失)，10%的病人获得xx细胞遗传学缓解(即所有细胞处于费城染色体阴性状态)。并且α-干扰素延长病人的生存时间比羟基脲要长1-2年。[37-41]阿糖胞苷一般不单独使用，与α-干扰素联合用药可能更好。
　　四、Gleevec的作用机理
　　Gleevec是选择性酪氨酸激酶抑制剂。它能与ATP竞争性结合BCR-ABL酪氨酸激酶催化域上的ATP结合位点。从而使BCR-ABL激酶上没有磷酸基团向其底物转移。而使信号传递中断。Schindler等[43]获得了ABL蛋白催化区和STI571的一个类似物(结构如下)形成的复合物的结晶，用X-射线衍射法证实了ABL激酶中心有一“活化环”，它处于非活性状态时是没有被磷酸化的，当“活化环”上的丝氨酸或酪氨酸或苏氨酸被磷酸化后(其中最主要的是酪氨酸)， “活化环”打开并形成一个β-片层结构作为酶与底物结合的平台。他们还发现在“活化环”的氨基末端存在一个高度保守的Asp-Phe-Gly结构单元.STI571类似物在分子的亚胺基处发生扭结，并跨骑于“活化环”氨基末端的高度保守结构单元上，从而使活化环不能别磷酸化开环而处于非活性状态，这样酪氨酸激酶信号传导通路就被阻断了。由于白细胞癌细胞过分依赖与酪氨酸激酶信号传导途径，所以一旦此通路被阻断，癌细胞就不能继续分裂增殖而死亡。另外，实验还证明Gleevec还能抑制P-185BCR-ABL融合蛋白，V-ABL，C-ABL，以及血小板衍化因子(PDGF)，干细胞因子(C-kit)受体的酪氨酸激酶活性，而对正常细胞的增殖生长和正常母细胞的体外集落生产没有抑制作用，从而显示了它的高度特异性。[5]Gleevec的抑制活性很强，其抑制K-562细胞系及来自慢性粒细胞白血病患者的原代细胞的IC50仅为0.05-0.3μM，这就是构成Gleevec临床安全，高效的药理基础。
　　五、临床实验及应用
　　1.xx慢性粒细胞白血病的Ⅰ期临床
　　慢性期(Chronic Phase,CP)
　　1998年，Druker及其合作者开始了Gleevec的Ⅰ期临床，以确定其在慢性期慢性粒细胞白血病患者中的安全性及有效性。[44]参与Ⅰ期临床的54位患者均为对а-干扰素无效或不能耐受的慢性期患者。实验中每人每天至少用药300mg，四周后，53/54(98%)的患者的白细胞和血小板计数恢常。29(54%)人获得了细胞遗传学缓解，其中17人(31%)获得主要细胞遗传学缓解，7人(13%)获得xx缓解。与а-干扰素比较，从开始xx到获得细胞遗传学缓解的时间，Gleevec要比а-干扰素显著缩短。从安全方面来看，在这些病人中，只见到轻微的或中度的不良反应，而且减少剂量或停止用药又能恢复正常。
　　此次实验中{wy}一例没有产生血液学缓解效果的原因是此患者服用Gleevec的同时服用了苯妥因而导致伊马替尼的血药浓度过低。[44]因为伊马替尼是细胞色素P-450酶系CYP3A4和CYP2D6的竞争性抑制剂，伊马替尼自己也会被CYP3A4代谢掉。某些xx，如苯妥因能增强CYP3A4的活性而使伊马替尼的血药浓度处于亚xx水平。反之，能阻断CYP3A4活性的xx则可抑制伊马替尼的代谢，使伊马替尼的血药浓度过高而增加其毒性。
　　加速期
　　在同时进行的另一项对比观察实验中，58例费城染色体阳性的晚期白血病患者和复发或顽固性费城染色体阳性的ALL患者接受剂量间于300到1000mg每天的用药xx，原粒细胞危象和淋巴母细胞危象患者的有效率分别为55％和70％，几乎有80％的患者用药一周就使得外周血癌细胞减少至少一半。
　　在由38名原粒细胞危象患者组成的一个小组中，17/38(45%)的患者获得部分血液学缓解和4/38（11％）的患者获得xx缓解，还有7例（18％）在部分或xx缓解状态持续了3－12个月。另外10名淋巴母细胞转移CML患者和10名费城染色体阳性ALL患者的xx结果基本一样，这20例中，10例获得部分血液学缓解，4例xx缓解，还有2例获得主要细胞遗传学缓解。然而，所有这些获得缓解的患者在四个月内又复发了。
　　2．Ⅱ期临床[46-48]
　　在六个国家27个中心联合进行的涉及1027位患者的Ⅱ期临床实验中，а－干扰素xx失败慢性期患者有454例，口服Gleevec后获得xx血液学缓解的占95％（415例），获得主要细胞遗传学缓解者占60％（248例），181例加速期和229例急变期患者xx血液学有效率分别达到34％和7％，而主要细胞遗传学有效率分别达到24％和16％。
　　目前正在进行的Ⅲ期临床主要要确定：① 对初治的CML患者进行400mg每天和а－干扰素加小剂量阿糖胞苷的疗效比较。② 对CML各期患者进行Gleevec和а－干扰素或各种化疗xx的联合xx及疗效评价。③ 观察骨髓移植前或手术复发后的CML应用Gleevec的前景。
　　六、耐药性及其机制与对策
　　几乎与Gleevec问世的同时人们就注意到了Gleevec的耐药性。由于病期的不同及耐药确认的标准不同，耐药的发生率各家报导不一。Kreil等报告291例患者中耐药者达42例，耐药率为14．4％。但其中的慢性期患者耐药者只占4/137，明显小于急变期(28/73)及加速期(9/80)。另有作者估计慢性期原发性血液学耐药发生率<10％，但细胞遗传学耐药可达45％－50％，两者不同步。加速期和急变期原发性耐药可达18％－48％，远远高于慢性期。
　　许多学者对Gleevec的耐药机制进行了许多的研究并提出了一些可能的机理，包括BCR-ABL基因点突变、[51]BCR-ABL基因扩增、[51-51]BCR-ABL蛋白过度表达、[52-54]多药耐药基因表达增强、伊马替尼与细胞蛋白结合过多等等，[52-54]但每种机理几乎都发现有例外。
　　针对伊马替尼的耐药性，人们采取了一些对策：①加大Gleevec的用量。②联合用药，[50,55-57]包括与已知的xxCML的xx（如α－干扰素、羟基脲、阿糖胞苷等）或其他酪氨酸激酶体抑制剂（如靶向酪氨酸激酶Src家族的抑制剂）或与其他信号抑制剂（如法尼转换酶抑制剂SCH66336）等联合用药。
　　七、展望
　　Gleevec以其独特的设计使该药在CML的xx中表现出高效、低毒、服用方便等优点而倍受赞誉。目前无论使慢性期还是加速期、急变期，Gleevec的血液学及细胞遗传学疗效都赶上或超过已有的各种非移植xx手段。Gleevec的出现必将提高CML患者的无癌生存率、存活时间及生存质量。初步观察还显示Gleevec还有可能为CML以外的酪氨酸激酶相关的疾病带来新的xx前景。胃肠道基质瘤（GIST）是由干细胞因子（C-kit）受体酪氨酸激酶过度表达导致细胞恶性增殖的胃肠道肿瘤，一般的化疗xx效果极差，不宜手术的或转移的患者预后不良。Gleevec的试用显示出令人鼓舞的前景，美国已于2002年2月批准了其用于不宜手术的或转移的GIST患者的xx。
　　Gleevec是又一全新xx机制的成功例子，但如同喜树碱、紫杉醇、α－干扰素、单克隆抗体的发现一样，欢欣之余发现人类与癌魔的斗争任然任重而道远。例如，Gleevec对CML的远期疗效有待确定；Gleevec临床实验到现在还不过四五年，虽然其近期疗效疗效令人鼓舞，但由于观察时间短，并且几乎所有有效病例均未停药观察，因此，诸如停药后是否复发，复发后用药是否还有效，Gleevec能否xxCML等远期疗效等问题目前还不能回答。再者，对CML加速期和急变期的疗效有待改善，与慢性期相比，CML晚期患者的疗效相去甚远，毒副作用明显增加，耐药复发更是主要问题，因此需要与其他xx手段或联合用药来尝试解决这一问题，而这一过程中的不确定因素是难以预料的。另外，Gleevec的价格过高，一般每个月需要2200－2500美元。而其疗程又长，一般人是难以承受的，所以短时间内可能难以推广应用。