61 条评论 发表在“于布为教授讲座答疑专帖”上

1. 尊敬的于教授您好，我是丁香园会员hz322，对于“理想xx状态”、“急性超容量诱导期填充”等xx学新理念很感兴趣，请问：
   我想理想xx状态也应包括对xx苏醒过程的xx控制，我想请教的是如何对患者xx苏醒过程进行xx的控制？感觉自己在这方面还做的不好，静吸复合xx苏醒过程中常有病人躁动，病人常叫喊要拔导尿管（我们医院是xx后插导尿管）．请于教授指点．谢谢！
   hz322，你好：
   1：从手术末期到苏醒期，改吸入xx为静脉xx，异丙酚的苏醒质量要远高于吸入xx，同时还有抗呕吐的作用。
   2：排除所有刺激因素，包括排空导尿管（必要时经尿管注入少量的利多卡因40－60mg）、充分镇痛、深xx下拔管等的综合应用。
   谢谢！

2. 尊敬的于教授您好，我是丁香园会员mazuixiaosheng ，对于“理想xx状态”、“急性超容量诱导期填充”等xx学新理念很感兴趣，请问：
   1、给特别肥胖（200-300斤）的患者实施xx时，如何控制“急性超容量诱导期填充”所需液体的质和量？
   2、撇开其他所有因素，您认为全麻xx如何搭配对患者最有利？包括诱导、维持和苏醒阶段。另外，婴幼儿及老年患者在xx搭配上与成年人有什么区别?
   3、如果有{yt}我们能够准确监测xx中的所有要素（xx、镇痛、灌注等），建立自动反馈系统给病人实施xx，到那时我们xx医师的职能会有什么变化？请您做一展望。
   非常感谢！
   mazuixiaosheng，你好：
   1：特别肥胖者，体内质量的相当部分是较少参与药理过程的脂肪组织，应在计算体重时适当减去这部分的量，使用瘦体重概念，lean body weight 。更多要注意的是对xx代谢的影响。液体管理的量仍应依生理反应而定。
   2：你可以参考我们的做法。至于怎样搭配最有利恐怕不如说怎样用得恰到好处最有利。正如我和专业厨师做菜一样，即使所有的东西都一样，我炒的菜怕也没有几个人要吃。我们对男女老幼一视同仁。
   3：这已经是部分实现的事了。那时我们会比现在有更高的要求。对生理的调控会更深入细致。同时会有更多的时间看看手术做得怎么样。
   谢谢！

3. 尊敬的于教授,我去年在你那进修一年,学到不少.看到你在丁香圆讲座很高兴.非常感谢你不辞辛劳为我们解决问题.我想问你的是.
   1.昏迷的病人是否需要xx,是不是用点芬太尼和肌松药就可以开颅手术??
   2.对于颅内高压的病人,如何xx,血压要多高才能满足其脑灌注?怎么样才能检察脑灌注好不好?
   3.对开颅手术围手术如何补液?他们脑外科医生是不喜欢补晶体的.认为会加重其脑水肿.
   drfdrfdref ，你好：
   1：昏迷病人仍然需要用一些xx，理由如下：1）昏迷虽然在表现上与xx有相似之处，但是由病理因素引起，与xxxx引起的xx状态不能说是一回事，至于到细胞，受体，突触联系，递质传递等水平，两者间的差别如何，尚没有充分的研究。因此，从医学伦理学的角度来说，仍然以使用一定的xx为好。2）昏迷有浅，深之区别（包括格拉斯哥昏迷评分），而病理因素引起的昏迷称度，是会随病理因素的加重或xx而改变的，万一手术使导致昏迷的病理因素xx，病人术中苏醒（但愿手术有此效果），有可能出现术中知晓，因此我建议适当用些xx。
   2：1）颅内高压病人的xx，静脉诱导：异丙酚＋非去极化肌松药＋阿片类药，开颅前静脉推注甘露醇100－250ml（视病人体重和颅内压高低而定）。2）脑灌注压＝Bp（收缩压或平均压）－颅内压。目前由于无创颅内压监测还不普及，缺少颅内压的数据，所以无从判断脑灌注情况。通常维持收缩压120mmHg左右，舒张压80mmHg即可，根据上式可知，通常情况下使血压应可满足或维持脑灌注。3）xx前昏迷程度，瞳孔是否散大，有无脑疝等可作为参考指标。手术中，一旦开颅后，颅内高压即可部分缓解，对于血肿，肿瘤等引起的颅内高压，有很好的减压作用，即使对广泛脑挫裂伤，脑水肿引起的颅内高压，大骨瓣开颅减压也是xx的手段之一。此外如有颈内静脉插管，通过xx查静脉血气也可间接判断脑灌注情况，SjO2正常值在68％±10％，过低说明氧供不足，过高说明代谢降低，可结合临床加以判断。
   3 我们的补液与其他手术没有太大的区别，仍按晶胶比1：1进行填充，完成填充后视病情需要补充晶体或胶体或血制品。由于这类手术常规用高渗脱水剂甘露醇，所以晶体的补充并不需要特别加以限制。
   谢谢！

4. 尊敬的于教授您好，我是丁香园会员xyft9707，对于“理想xx状态”、“急性超容量诱导期填充”等xx学新理念很感兴趣，请问：
   “理想xx状态是指满足以下条件的全身xx状态：① 无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS<50，或AEP<30”如果采用“三明治”xx方法，异丙酚，异氟醚要如何使用才能使95%的病人达到这一条件，如果复合咪唑安定，可以使异丙酚或异氟醚用量减少到多少？因为这些监测条件大多数医院是没有的，有些即使有，也因为价格不菲，没有常规使用。推荐下现在常用的xxxx剂量，对推广理想xx应会更有帮助。
   “② 抗伤害反应抑制适度包括血压、心率的标准：BP 90～110／50～80 mmHg、HR 55～80 bpm、心脏应激反应的标准：s—T<0．2 M、组织灌注的标准：Pleth(灌注指数)，目前还未确定具体的数值标准，只能定性描述为指脉波波幅宽大、波幅高、尿量>2 ml/(kg•h)或>100 ml／h，血气，无酸中毒；应激xx水平?抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。”
   有些疑问，您把哲学引入xx，这里好像少了辩证的思想。假若一病人平时HR都在50bpm，而在xx手术下HR达到80bpm，看似理想，实则不管是xx、镇痛、或是液体管理肯定有些方面出了差错。个人理解，这些指标应结合病人术前的情况而定，如果当成教条，就如您所言，过于教条是做不好xx的。不知道我的理解是对还是错？
   另外关于HR还有个问题请教：
   发热使HR增快，不巧前不久我也发热了，HR从原来的70bpm升到110bpm。无独有偶，上xx做的肝移植病人（原发肝癌），术前呼吸道感染，发热，HR从平时60~80bmp到入室的120bpm，BP从平时120~133/75~86mmHg到入室190/110mmHg（无高血压病史），整个过程HR基本在110bpm左右，BP除无肝期和新肝期初始波动效大，大多在110~120/55~63mmHg。CP5~10mmHg波动，体温入室38.1摄氏度，新肝期{zd1}至36.1摄氏度，出室37.8摄氏度。尿量>2 ml/(kg•h)，无肝期前血气也没有异常。
   请问此时HR快是视为发热时机体氧耗增加所需的代偿，不加干预，还是用心血管活性药降低，或是有其它手段？肝移植手术有点特殊，物理降温该不该考虑？
   关于您提到理想xx状态的外延，我的理解主观因素占主要。
   引用xkn战友:
   其实术知晓的xx才是xx的{zg}境界,它的要求相当高,又要让患者没有不良记忆又要手术安全无痛.这其中要做很多的事,心理护理要从入院就开始,只有从根本上打消患者心理的恐惧才会使所谓”内隐记忆”xxxx，要让患者觉得这是一次不错的人生经历和体验,患者对手术{zd0}恐惧是:怕痛,怕血淋淋的场面,怕看到自已生殖器,怕听到器械的响声.这些问题其实只要工作作到位应能在术前解决,我们可以从这方面入手做一些工作.这只是我从事xx工作多年的一点感受,不知大家有没有同感.不知有没有人做这方面的研究.
   不知道您对此是何看法？
   把心血管活性药当作xxxx的组成部份，必然要对患者采用必要的有创监测，该如何权衡各自带来的优缺点？
   理想xx的带来的经济学效益，是让我们更节省还是投入更多的成本？
   AHH与ANH对比优缺点何在？能不能结合控制性降压进一步减少血液的丢失？
   另外一直有个疑虑，诚如huangyixiao98上面提到的：记得以前曾经看过这么一个幻灯片说，一个正常情况下可能在60岁发展为冠心病的患者，如果经历了一次大的手术和xx的打击，有可能50岁就发展成为冠心病，如xx控制满意可能在55岁才会发展成冠心病。
   AHH对生理的影响从长远看来，对患者带来是怎样的影响？
   谢谢！
   xyft9707，你好：
   1：你可看一下我们在理想xx状态中关于如何实施的部分，通常我们用异丙酚＋芬太尼＋咪唑安定2mg＋非去极化肌松药诱导，术中异氟醚1.3–1.5MAC，术毕前改异丙酚，通常2mg咪唑安定时，异丙酚以1.5mg/kg为宜。
   2：我们指的是普遍的人群，事先HR 50bpm已是病理状态，理应另当别论。至于平时HR 50，术中80，就肯定是“xx，镇痛，或液体管理方面出了差错”，不免武断。对这样的病人应了解日常活动后的心率（不必剧烈运动，仅仅是上下楼梯，做做家务之类的活动），如活动后仍是50，可以考虑是否是病窦综合征，如活动后即加快，则术中80的心率还是可以接受的。你关于结合病情具体对待而不是作为新教条，我认为非常正确。
   3：HR的问题：体温高，代谢增加，心率加快，无需讨论，你所说的肝移植病人，术前体温高，HR、BP均较术前增高，也是正常反应。术中问题是你是否用血管活性药（α，β兴奋药）？如果你所说的病例没有用这些药，则应认为是发热，高代谢＋手术应激所致。肝移植手术和其他手术不同，无肝期需要用较多量液体和升压药维持循环，开放下腔和门后又会有大量液体回流，此时心率不宜过慢，以防静脉压过高，心肌因过度拉伸而损伤。通常应维持心率在100－110次/min，故不需处理。物理降温也没有必要，因无肝期和开放循环都可使体温明显降低。往往开放后复温是主要采取的措施。你可以待手术彻底止血后（这是xx处理的前提），再逐步调整病人的生理状态。
   4：关于xhn战友的看法，我以为很理想，但至少在目前缺乏可操作性。由谁来做xx前的心理护理？是xx医生吗？他有那么多时间吗？是xx护士吗？她们有足够多的xx专业理论储备吗？还是手术室护士?其次，术中万一因病情需要，手术医生要做一些简短的讨论，或改变手术方案，或中止手术，难道都要下台到旁边的会诊室，谈好后再回到台上？第三，除非是极具冒险精神的人，否则大概没有多少人愿意把一次手术xx当成是一次不错的人生经历和体验。（这可以先做一次调查）。大概xkn战友平常做神经阻滞xx（包括椎管内xx）多一些，可以多发表些看法和经验，我们仍然认为还是无知晓为好。
   5：我不认为一定要采用有创监测。目前监护仪的血压计对一般病人已足够，我们只在肝移植，心脏手术和普外科等手术科室的特大手术才使用全套血流动力监测。绝大多数病人仅仅是无创血压，中心静脉置管，CP也仅当怀疑有问题的病人和上述特殊手术的病人才用，所以并没有增加病人的支出。如果考虑到术后病人能很快恢复，当然是更节俭拉。
   6：AHH的优点是操作简便，结合xx一气呵成，整个手术过程循环稳定，术后恢复良好。不足是容易稀释过度，对凝血功能有轻微影响。ANH的优点是手术后期有一定的自身新鲜血回输，也有助于术后恢复。但操作上多了一道采血的手续，在诱导和诱导后阶段，增加这道手续还是比较忙的，另外有污染可能。但最重要的问题是它的稀释度会更大。减少失血主要取决于手术医生的技术和习惯，真正失血多的不是渗血，而是手术造成的活动性失血。更多的失血是明明有活动性失血，而手术医生因各种心理原因，拒绝承认，一味要求xx医生用止血药。结合控制性降压一定要保证安全，通常把收缩压控制在90－100mmHg，就可以了。
   我们的xx对于患者的应激肯定少于目前大家习惯的xx方法。因此我不认同你引用的话。至于长远影响，要待今后来判断，因为这种做法的历史也没有几年，套用目前流行的说法：Since 1998。另外，提醒一句，我的理念不是AHH，不可混为一谈，谢谢你的提问，使我长进不少。
   谢谢！

5. 尊敬的于教授您好！我是丁香园会员j10，首先请您接受一名来自基层xx医师的真诚问候与良好祝福。
   作为一名基层医院的xx医师，对您的一系列xx新理念也非常感兴趣，正在不断地学习、吸收并结合自己的实际加以运用。
   在实际工作中曾遇到这样的情况比较困惑，特向您请教，请您在百忙之中给予指点。硬膜外xx下行剖宫产术（硬外穿刺置管顺利、xx效果佳、术毕带管行PCEA），术毕回病房一段时间后出现宫缩乏力，保守xx无效且出现失血性休克、DIC，需立即全麻下子宫切除，请问：
   1、因DIC发生于硬膜外穿刺置管之后，为{zd0}可能地减少硬膜外血肿的发生，那么硬膜外导管的拔除时机是什么？是需要立即拔除还是DIC纠正以后拔除比较合适？
   2、这类病人全麻诱导与插管及术中xx维持有什么特别需要注意的地方？如何维持较为理想的xx状态？
   3、快速的容量复苏、纠正血液成分及凝血的异常、逆转DIC的进展、保护重要脏器的功能是我们xx管理的重点，这一切建立在有效的监测基础上。请问，DIC病人可否做深静脉穿刺置管及动脉穿刺测压？容量复苏中的液体种类和量如何掌握？
   j10，你好：
   1：此种情况比较多见，我没有更多经验，但如给我处理这个病人，我会考虑立即拔管的。
   2：xx前的问题是失血性休克，DIC。因此应首先扩容，在维持血压的基础上（必要时应用缩血管药持续推注）进行xx诱导。异丙酚应减量，以免血压骤降。国内外均有人提倡加用小剂量氯胺酮，可以选用。产科病人发生DIC，多与胎盘残留，宫缩乏力，羊水栓塞，纤溶亢进有关，应结合DIC及凝血全套检验结果，有针对性地加以处理（低分子量肝素，抗纤溶等），但根本解决取决于手术。如手术切除子宫，则病情可迅速好转。随着血压地恢复，微循环灌注的改善，肝脏生成凝血因子的增加，无需特殊处理，病人即可转危为安，但如为保留子宫而反复注射宫缩素，并xx子宫，则DIC加重的可能较大，此时应及时权衡利弊，向家属做好解释工作，及时行全子宫切除，以挽救产妇的生命。
   3：如有需要均可以做，关键是技术要成熟，以免造成局部血肿。
   谢谢！

6. 尊敬的于教授您好，我是丁香园会员平衡.每次看到您的回答都令人兴奋不已,知道讲座临近尾声,还是忍不住继续提问:
   1、目前高龄患者越来越多，而且多夹杂着内科疾病。对于夹杂着循环内科疾病的患者，我们这里的外科医生在请循环内科医生会诊的同时，喜欢让内科医生对病人能否耐受手术做出评估。请问：内科医生对手术与xx知之甚少，由内科医生对病人能否耐受手术与xx做出评估合理吗？一旦内科医生的意见与xx医生的意见相左，如何取舍？如果内科医生会诊认为能耐受手术与xx，一旦术中出现特殊情况，是不是会落人口实？
   2、在苏醒期，有人担心残余肌松的不良作用，常规使用拮抗肌松的xx；有人喜欢让病人自然苏醒，自然恢复肌松，认为滥用拮抗药没什么好处。您如何评价苏醒期拮抗xx的使用？贵院的苏醒室常规使用拮抗的xx吗？
   平衡，你好：
   1：1）：不合理，但很多医院习惯这样做，2）：内科医生与xx科医生意见相左，应当协商讨论，但最终应由xx科医生决定。因为xx是由xx医生做的，不是内科医生做的。3）：通常内科医生要比xx医生更谨慎，所以如果他们认为问题不大，可能真的问题不大，但也有内科医生认为没问题，而手术中出现问题的情况。我认为关键还是做好xx，尽可能不要出问题，医疗工作现在是这样一种状况：一是要病治好了，一些小的技术问题，态度问题都可以原谅，而一旦出现问题，不论家属是否已签过字或术前也反复交待过风险，甚至曾有公证的事情，但都无济于事的，所以还是不要出问题为好。
   2：我们常规拮抗，远比自然恢复安全，病人主观感受也好。我们没有比较，只有新斯的明，阿托品，所以无从评价，但我们常规拮抗。
   谢谢！

7. 在回答完上面两个问题后，和丁香园战友的交流也告一段落，在和战友们交流的近一个月的时间里，与战友们一起对xx学科的专业知识、技术以及未来发展都做了很多深入地思考，感谢战友们提出的许多非常好的问题，这也让我增长了很多知识，感谢丁香园给我提供了这个能够和战友们自由交流的平台，更要感谢版主masheng对于这次活动的精心准备和辛勤工作。通过对xx学发展中新理念的认识和实践，一定还会出现许多新的问题及困惑，欢迎今后大家能够到瑞金xx网及BBS（http://www.rjmz.com/index.asp和http://www.rjmz.com/bbs/Index.asp）中和我们继续交流，也可以在即将成立的丁香园xx板块中的瑞金xx专区里继续交流讨论。谢谢大家！于布为