患者男性，25岁，70Kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg, HR 90 bpm, 体温38.5℃. 血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+ 143 mmol/L、K+ 2.95 mmol/L、Ca2+ 2.59 mmol/L、Cl- 105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变。
诊断：急性阑尾炎。
手术：腹腔镜下阑尾切除术
xx方法：连续硬膜外xx
术前用药：阿托品0.5mg，鲁米那0.1 g，肌注。
xx及抢救经过：
患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20bpm 、SPO2 98%。双管补林格氏液和聚明胶肽。14:30, 左侧卧位L1－2间隙硬膜外穿刺, 成功后头向置管3cm，改平卧位, 面罩给氧，硬膜外给予2％利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2% 利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。 15:00针刺法测平面T6-L5。 15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85bpm、R 20bpm 、SPO2 97%，手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。术者叫患者不要动，并稍减慢CO2流速，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg＋20mg），患者安静入睡，当时BP 87/46mmHg、HR 80bpm、R 18bpm 、SPO2 97%，术者继续快速高流量充气。
15:26探查阑尾时，发现HR忽降至45bpm, 当时BP 80/46mmHg、R 16bpm、SPO2 97%，嘱护士给阿托品0.3mg并加快补液，HR渐升至65bpm。15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红，SPO2 97%。当即面罩加压给氧，嘱护士静注肾上腺素1mg，台上术者放气，撤出器械，行胸外按压。两名xx医生来增援协助xx管内插管，手控呼吸，当时连续测几次BP测不到，SPO2为0。继续予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg，2%利多卡因5ML i, 当中曾出现室扑，无除颤器，电话请内科赶紧送除颤器上来，期间曾测到一次BP为68/40mmHg。15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189bpm，患者唇色由紫绀变为红润， SPO2 98%，测BP为200/110mmHg，手控呼吸，予20%甘露醇125ml快速滴入，速尿20mg i，地塞米松20 mg i ，5%碳酸氢纳125ml静滴，10%氯化钾10 ml 加入林格氏液中静滴，15:50出现窦性心律180bpm，自主呼吸28bpm， SPO2 98%，BP165/100mmHg，患者无意识，予颈部冰敷，接着按脑复苏处理。
标签： , ,
很感谢楼主提供了这么好的病例让大家一起分析。仔细看后觉得这个病例存在以下几个问题：
1.这个手术应该用全麻 既然阑尾炎手术用了腹腔镜作为手术方式，那说明患者还是有一定的经济承受能力的，xx没有必要为患者省小钱花大钱。更何况谁都知道气腹对呼吸和循环的影响是非常大的。
2.可能是腹心反射引起的心率减慢心跳骤停 患者在持硬xx后平面已达到T6,这个平面应该说还是可以的，如果开腹做牵拉反射也很小，更何况患者是在气腹后就诉胸闷，说明不是牵拉阑尾引起的，而可能是气腹引起的腹心反射。
3.还有可能是气腹造成xx平面上移 腹内压急速上升挤压硬膜囊而使xx平面上移，阻滞了心脏交感神经引起心率减慢心跳骤停。这是我的猜想，还没从书上得到证实。
拙见，见笑！
我们地处西部，很多腔镜类手术均用硬膜外xx完成。在此，谈点自己总结的心得。
硬膜外xx下腔镜内的xx，应该说它分为两个部分：
1。硬膜外的效果
2。静脉xx充分
以上两者缺一不可！其中有一些因素决定静脉xx所需的深度：
1。性别，女性特别是生育后的女性气腹后的反应显著优于男性。
2。年龄，青壮年男性气腹后反应极为强烈，而老年或儿童则较弱。
3。xx时间，xx充分一定要在气腹开始前，充分xx后方能xx腹。
腹腔内气腹均为全腹性膨胀，其带来的病理生理变化及其复杂，我们简单的可以分成：
1。牵张反应：腹膜的牵张，膈肌的移位——病人感肩部酸胀，难受等。
2。肺顺应性降低：腹腔压力升高导致腹式呼吸向胸式呼吸转换，而膈肌上抬，胸腔压力上升，导致肺顺应性降低，潮气量减小——病人感呼吸困难。
3。心血管系统的反应：
1）迷走神经的兴奋，心率减慢。
2）胸腔压力升高，回心血量降低，心输出量降低，血压下降。
硬膜外xx下的腔镜类手术，我们科室选用的静脉xx剂为：咪唑安定（1—3mg）＋芬太尼—氟哌啶（氟芬全量/半量）。记住，静脉xx后呼吸停止的概率大约是10—30％，呼吸停止后，面罩加压给氧，5—10min后即可恢复。^_^无法啊！
本例病人——
1。术前未充分xx，导致患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。
2。再给与xx剂异丙酚80mg（分两次：60mg＋20mg），可进一步抑制循环，且抑制牵拉反应效果并不佳！异丙酚无镇痛作用，对抗牵拉反应效果较弱，同时作用时间短，需连续静脉给药。
3。气腹完成后的血压、心率未报道，没注意？我们常在硬膜外xx后，xx的同时加快输液，酌情使用xxx防止气腹时血压、心率的骤降。
4。牵拉阑尾时，出现HR忽降至45bpm, 当时BP 80/46mmHg、R 16bpm、SPO2 97%，嘱护士给阿托品0.3mg。此时心率的变化是因为迷走神经兴奋，采用抑制迷走神经兴奋xx阿托品，其效果很难得到保证，应{sx}xxx！！！
楼主：你术前访病人了吗？准备了什么？
K+ 2.95 mmol/L，ECG也有ST-T改变；你为什么不在术前处理？不知道你是怎么想的！
电解质紊乱常可以导致心律失常，楼主应该知道吧？你要是因此吃官司，你就麻烦了！虽然执业医师法不公平，但医师还是要依法行事才行啊！
低血钾才是罪魁祸首！牵拉阑尾不是主要原因．
不知道手术中是不是还有其他心律失常没有发现？也不知道术后的心电图还有没有ST-T改变？
说得过火了，希望楼主别生气，把后来的情况补充上来．
心跳停止的原因？
1、低血钾：如果病人没有严重恶心呕吐，年轻人有什么原因导致如此低血钾？而且钠、氯不低，化验结果值得怀疑，应该复查一下。单纯低血钾本身不是心跳停止的直接因素。
2、入院时BP 87/52 mmHg,为什么如此低血压？血容量是否够？术前是否补足？有没有其他低血压因素漏诊？年轻人腹膜炎{yt}不至于如此严重吧！
3、手术气腹高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。不能单纯用腹膜牵拉扩张引起不适解释，气栓不能排除。
4、牵拉阑尾开始心动过缓，{wy}的解释是迷走神经放射。xx平面T6，不能xx阻断之，而且同时有腹膜和膈肌的牵拉引起迷走反射。这是导致心停的直接原因。全麻未必能阻断之，因此硬膜外xx本身无罪。同意心动过缓合并低血压应{sx}xxx的观点。
5、心肺复苏质量差，以及相应的设备准备不全、使用不及时是导致脑复苏效果差的原因，教训值得记取。
１、患者的经济是我们同情的一方面，但我们自己的安全是最重要的：阑尾手术用ＬＣ术式，我想选择硬膜外xx弊大于利，对呼吸的影响：膈肌上台，肺顺应性下降，血气分配改变。二氧化碳压力增加。而硬麻要对牵拉的抑制，平面要达到Ｔ４水平，这更加影响呼吸。
２、探查阑尾时，心率下降，为牵拉引起迷走兴奋，阿托品对抗迷走教科书上说是需要０.５毫克以上才有效果。这是心跳停止的直接原因，但低血钾、低血容量（？），也有一定的影响。
３、这种病人如能及时的心肺脑复苏，效果是不错的，可惜我们xx医生做的不好，需要不断努力啊！！
分析：
1. 患者转移性右下腹疼痛1天，入院时BP 87/52 mmHg, HR 90 bpm, ——-。
2 K+ 2.95 mmol/L———。
3. 15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85bpm、R 20bpm 、SPO2 97%，手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎———。
4. 15:26探查阑尾时，发现HR忽降至45bpm, 当时BP 80/46mmHg、R 16bpm、
SPO2 97%，嘱护士给阿托品0.3mg并加快补液，HR渐升至65bpm。15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红——-
在探查阑尾时出现
，引起低血压、心率慢，本来单纯牵拉反射（对年轻男性来说）经过处理不会造成那么大的损害，但患者这时
（代谢性和呼吸性）可能是休克和气腹CO2部分吸收以及xx后呼吸抑制等引起（不知会不会），
。
5. 15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189bpm，患者唇色由紫绀变为红润， SPO2 98%，——–。
6. ECG 示ST-T有改变———。
。
谈一点个人观点：我们对于择期腔镜手术在气腹前，常规给予xxx10mg、阿托品0.2mg（小孩、老人或者有心肺合并症者酌情减量），并加快补液，防气腹、体位的改变引起的回心血量减少。小孩、老人或者有心肺合并症者基本全麻。因气腹对患者的循环系统的影响很大，尤其是硬膜外xx者；而静脉药都不单纯使用异丙酚，只有在xx效果好，使用咪芬合剂后，间隔几分钟后追加异丙酚10－30mg。常规面罩吸氧。
该患者1、因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg, HR 90 bpm, 体温38.5℃。考虑存在血容量不足？2、总量2%利多卡因 18ml，血管的扩张，容量相对不足；3、手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。气腹使回心血量瞬时减少，出现低血压（当时BP 87/46mmHg、HR 80bpm、R 18bpm 、SPO2 97%），有时监护仪上没有患者的感觉来得快。（这时候应引起医生的重视） 4、此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg＋20mg）。5、15:26探查阑尾时，发现HR忽降至45bpm, 当时BP 80/46mmHg、R 16bpm、SPO2 97%，嘱护士给阿托品0.3mg并加快补液，HR渐升至65bpm。说明在探查阑尾时出现牵拉反射后迷走反射，引起低血压、心率慢。共同的作用导致患者的心率、血压下降，只给于阿托品0.3mg并加快补液的处理不是很好（HR渐升至65bpm），这时的处理就应该加用xxx。 6、低钾血症 加速心脏的停跳，同时增加抢救的难度。
心跳骤停原因是多方面的,我认为主要是血容量不足引起的.
首先是术前存在电解质紊乱,血压偏低,可能存在中毒性休克.
xx选择上硬外麻平面广会加重休克,虽然有两条静脉通道补液.
手术操作:气腹使回心血量减少,病人烦躁,可能此时大脑缺氧缺血,不加分析的用辅助药是很危险的.
辅助用药异丙酚可使血压进一步下降.
血压下降是一个积累过程,其间有体内代偿过程,在兰尾操作时也许达顶峰,牵拉反应是雪上加霜.
牵拉反应可致心跳骤停,我们注意到,本例病人出现了严重的牵拉反应时,并没有即时与手术医生沟通,即时停止手术刺激,而是心率为零是才停手术.可能是对后果估计不足.
我觉得本案例的教训:
术前应有备要的准备:纠正电解质紊乱,纠正休克.
xx选择应以保证病人安全为主要出发点,费用为其次.
应了解手术因素,手术步骤对病人的心肺等器官功能的影响,出现不利于病人的严重情况应及时沟通,需要停手术操作的决不犹豫,以保障病人安全为出发.
The most critical mistake made here is epidural anesthesia in a patient who was already in septic shock. If you drop the preload and afterload, and add pneunoperitoneun on top, you are asking for trouble.
A K+ of 2.95 and some non-specific ST-T changes were not seere enough to cause the cardiac arrest.
Remember, in certain circumstances, regional anesthesia is dangerous, and septic shock is clearly one of them
No prudent anesthesiologist would do a regional anesthesia in this man.
1、发生心脏骤停的主要原因——牵拉反应，理由是：心率骤降发生于牵拉阑尾后，当时监测的血压非即刻血压，不足为信！硬膜外xxxx起效，血管扩张，有效循环血容量本身不足，心脏迷走反射和静脉心脏、B-J反射都可以使心脏停搏！
2、发生心脏骤停的其他诱因——气腹影响，增大胸内压，加重回心容量的不足；感染性休克，术前血压低下提示可能存在，外周血管因脓毒血症而扩张，协同EA、气腹作用，心脏停跳是可能的；不知道气腹压是多少，高流量不是气栓发生的决定因素，高压才更容易出现；
3、xx方法是否恰当——-本病例不恰当，如楼上战友们所言，腹腔镜手术的xx需要比较完善的镇痛、肌松和xx，还需要抑制本人认为本病例的最可能原因迷走反射！而这恰恰是硬外xx不可能实现的！
4、用药是否恰当——–有不恰当的地方，选择了硬外xx，已经发现了有效循环量的不足，就应该尽量控制xx的平面，此时不能再追求更完善的阻滞平面了，硬外用量必须减量，毕竟病人的安全才是{zg}的！心率减慢，起于牵拉，停止牵拉是必须的，但本例最根本的还是血流动力学的不稳定也就是说低血压是祸首，同意楼上提到的必须同时提升血压！
5、复苏xx是否正确——同意楼上战友们分析！
6、此案例所得教训——–从我看到的和听说过的几例腔镜硬外xx后心跳骤停、植物人、病人极其痛苦状看，我认为同类手术还是废除单一的硬外xx为妙！确实是血的教训！
学习了大家的精彩发言，也凑个热闹！
１。患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20bpm 、SPO2 98%－－休克代偿期，休克病人禁行硬膜外xx
２。15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85bpm、R 20bpm 、SPO2 97%，经过近一小时的补液扩容血压还没改善，为什么？
３。K+ 2.95 mmol/L，ECG也有ST-T改变－－纠正低钾
４。手术开始前硬膜外给予2％利多卡因18ml，是效果不好吗？
５。腹腔镜手术对休克病人循环影响，下腔静脉血回流受阻，回心血量减少血压进一步下降
６。高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg＋20mg）－－不怕抑制？此时{zh0}改开腹（个人拙见）
我个人就这个病案有以下几点看法:
1.术前准备不够充分:入院时BP 87/52 mmHg, HR 90 bpm, 体温38.5℃,考虑是否有个感染性休克存在,术前K+ 2.95 mmol/L,存在明显的术前没有经过充分的扩容和纠正电解质紊乱.另外术前是否存在酸碱平衡失调,还有待遇进一步讨论和证实(没有提供相关血气分析资料).
2.硬膜外做腹腔境这个方法是否可行还有待于进一不的临床实验证实,至少我本人不怎么接受这种xx方式,有一点不怎么人性话,病人术中恼火啊.从本列的xx平面来说,如果做开放手术,xx效果应该是比较满意的.
3.”手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎”我个人觉得是在打气腹后病人痛苦的表现,这时就应该给予足够的xx和辅足,我个人比较喜欢用咪芬合剂(咪唑安定2mg+芬太尼0.25 mg).
4. 心率下降我个人觉得有四点可能:1.牵拉阑尾引起迷走反射增强(本人在xx中也经历过)2.低钾:3.术前可能有个感染性休克,血容量相对不足,xx起效后加重血容量不足,在加上引气腹使回心血量瞬时减少，起血压下降,心肌灌注不足所至.4.有没有酸中毒存在的可能.
5.当发现心率下降时为什么不让手术医生停止牵拉,这是处理牵拉所至的心率减慢的根本措施,而不是靠阿托品就能解决问题的.
6.开始复苏时,外科医生胸外按压的位置让人大大的质疑,为什么会出现”嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189bpm，患者唇色由紫绀变为红润，”??????????