我遇到一个心绞痛病人，病程三年余，有陈旧性左前壁心梗，所有冠状动脉均有不同程度狭窄， 患者男性 68岁，体重65公斤，发病前无烟酒等不良嗜好，既往身体健康，血压.心率.呼吸均正常 发作时呈典型心绞痛症状.左前胸压榨性疼痛 伴腹胀，呃逆.大汗淋淋.曾有过发作时大小便失禁.在天津某医院保守xx一月余未见明显效果 后在当地县医院放置支架但专家给予造影后不敢放置.现病人在家xx 我是一名乡村医生.每天为其静脉输液维持xx 现在病人白天基本无发作.但傍晚开始一直持续到次日早上频繁发作. 从口服硝酸甘油一片（0.5毫克）现增加到一次5片 一日总量达100多片 下午四点开始静脉输液 用药有5%GS250毫升加硝酸甘油10毫克前后各一瓶.爱倍3支前后各一瓶 中间是0.9%NS加降纤酶两支和5%Gs加参麦60毫升 并口服地西泮两片。 静滴xx后基本可以控制但停药即发作 我也知道此类xx产生的耐药性但没有办法代替 希望各位老师指点 谢谢
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夜间休息时发作还是考虑冠脉痉挛导致变异性心绞痛，没有梗死溶栓有害无益。该患者即使不考虑支架xxxx也相当不规范，楼主还是应该先去看看不稳定型心绞痛的规范用药是什么。光含服硝酸甘油对患者的病程及预后能有什么帮助。非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂应服用，阿司匹林+玻立维，ACEI，低分子肝素应用10-14天，调脂药口服，硝酸酯类有扩管作用，仍可以间歇静脉及口服搭配用，视心律及血压情况可加用β受体阻滞剂，但与钙离子合用应当心导致传导阻滞及严重窦缓可能。
患者冠脉病变如确象楼主所述，患者心脏供血如此之差即使不死于心肌梗死心功能情况也会急剧下降，如确实不适宜支架还是建议尽早搭桥，挽救还没xx坏死心肌。
按照楼主提供的资料，该患者目前属于非ST段抬高ACS，如果心肌坏死标志物没有升高，分类为不稳定型心绞痛，反复发作静息心绞痛，多在夜间发作，持续时间较长，既往外院冠脉造影可能提示冠脉多支严重病变，不适合行PCI术，这样的病人危险分层为极高危组。
同意楼上部分战友的意见，硝酸酯类xx建议改用长效制剂，5-单硝酸异山梨酯口服，Qd或者Bid；
抗缺血xx方面，患者如果没有禁忌症，可以尽早服用Beta受体阻滞剂，如果血压允许还可以合用钙拮抗剂；
改善预后的xx措施有四种xx：抗血小板xx，调脂xx，Beta受体阻滞剂，ACEI/ARB
，如果病人没有禁忌症，建议双联抗血小板xx（阿司匹林+氯吡格雷），同时给予皮下注射低分子肝素7天，强化降脂（LDL-C＜2.06mmol/L）。如果有条件还可以使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂泵入抗血小板xx。
{zh1}，提到实际问题，楼主在下级医院，xx措施有限。患者为高危冠心病患者，随时并发急性心肌梗死，往往多支病变的患者容易出现恶性心律失常或者心源性休克。因此如果有条件应该尽快转上级医院xx。搭桥手术在经济允许的情况下是可行而有效的。
楼主没提供冠造结果，具体冠脉情况不是很清楚，但这个患者没有什么禁忌症的情况下 应该先把β受体阻滞剂加上去，β受体阻滞剂明确可以改善心肌缺血症状，硝酸脂类认为对心肌缺血是个中性，甚至因为存在正常血管扩张大于病变血管出现盗血现象，而且非偏心性用药存在耐药问题，可以的话把他汀类和ACEI加上，冠造不能放支架是什么原因，左主干？钙化？弥漫病变血管细小？合贝爽可以加上去，看有没有冠脉痉挛的情况，但和β受体阻滞剂合用注意心率，血压
我去年也见到一例类似病人。女性，80岁，近两年一直服用硝酸异山梨酯片（消心痛），多在晚间发作，睡的床上有两小堆消心痛，即左边右边各一堆，左侧卧位随时可以含化，右侧卧位也随时可以含化，经常{yt}100片消心痛。近一月加重，儿子是我院做超声的主任，曾全身彩超检查严重动脉硬化、狭窄，在门诊输用硝酸甘油效果不佳后住院xx，应用硝酸甘油，欣康，阿司匹林，美托洛尔，低分子肝素钙，地尔硫卓，xx化瘀，发作性胸骨后闷痛，长的2-4小时，短的几分钟，每日发作次数无数，主任、院长天天看，一直考虑心绞痛（没有心肌酶升高或心电图心梗改变，但有一些动态ST-T改变），反复建议进一步上级医院介入xx或搭桥，但是儿子考虑年龄大了，不愿意。说治到哪算哪。液体愈输越多，发作逐渐加重，饭量逐渐减少，到几乎不进食，我考虑有心衰，主任、院长说不象，病人儿子听后头摇得像布郎鼓坚决说彩超{jd1}不支持，后来实在控制不住了，家人还要求输用氨基酸、脂肪乳，以加强营养。我说：停用所有液体，仅输5%葡萄糖250ml加硝酸甘油5mg静点，每日1-2支呋塞米静推，两天后奇迹出现了，胸痛发作减少了，食欲增加了，很快就出院了。2月后我问病人儿子答曰：现在挺好的，每天2片呋塞米，吃饭比有病之前还多。 你说的这个病人是不是也有心衰？有时心衰是不太容易诊断，而且误诊率极高，要仔细甄别。希望对你有用。
病史提供不详细，连最重要的心率和血压都没提供
众所周知，心肌耗氧量与心率*收缩压有关，这在教科书上都有的，所以xx心绞痛就要注意减少心肌耗氧量，那么就要好好控制心率和血压，心率不仅要控制静息心率，也要控制运动时心率，此时比索洛尔可能会更好，但心率一定要控制，{zh0}在60次/分，血压高的话可以给与苯磺酸氨氯地平，
同时其他的抗栓、抗脂也要联合应用。
同时要注意：
1.注意患者有没有阵发性睡眠呼吸暂停综合征，容易出现缺氧而导致心绞痛发作。
2.注意有没有心功能不全，患者冠状动脉病变明确，并且病变复杂，当地医院专家不敢放支架，所以可能患者的冠脉病变较重，可能有多支血管病变，这些患者心脏功能可能不会很好，在晚上躺下后回心血量增加，导致心脏负荷增加，也容易出现心绞痛发作和心功能不全，所以要询问病史看患者有没有心功能不全的证据，如果有，有可能有些患者再加用xx剂会有一定好处，所以要充分评估患者病情。
3.注意有没有冠心病患者可能会出现抑郁症，他们心里负担较重，有些患者可能会合并心脏神经官能症，所以可能加用黛xx类xx可能会更好。
4.正如sfboy版主所说“血压情况允许的前提下，硝酸甘油+前列地尔或法舒地尔联合应用，” 不妨试一下，在这决不赞成用硝酸甘油{yt}100片，当饭吃啊！
5.血运重建（支架或冠脉搭桥才是根本）
我想这个病人有心脏病是肯定的，但是焦虑和惊恐发作不能排除。建议比较其胸痛发作时和胸痛间歇期心电图变化，可以提供鉴别依据。
很多被大医院回绝的病人往往因绝望而“吓死”的。
建议和病人沟通，“教育”其当前胸痛的“益处”，心肌缺血同时也是对自身心肌组织发出信号，促进微血管的生长，只要活着，时间越久微血管网络长成得越好，心脏的自身“搭桥”就有希望。…… 不管医生自己信不信，反正让病人信就行。对家属不能只说这些，得加上他非常可能活不到微血管长出来得那{yt}。
当然，标准化xx和搭桥也应该考虑。
我个人拙见：
1.停硝酸甘油目前用药，多支血管病变硝酸甘油改善有限每日可以用长效药如新康等。
2.阿司匹林肠溶片200mg，氯吡格雷片150mg,分两次口服，立普妥20mg,日一次。
3.低分子肝素钙每日两次
4.少用中药不确切—费钱，不要用质子泵抑制剂影响氯吡格雷的效果，可以用H2受体抑制剂。
5.针对原发病如糖尿病，对症xx，建议去搭桥。
6.xx、抗抑郁xx要想的并发症：如肺炎。
7.规范化xx你无后顾之忧！
我最近也遇到一位这样不稳定心绞痛的患者，因胸痛频繁发作自行含服消心痛缓解症状xx，现在是口服：阿司匹林100毫克，氯吡格雷75毫克，辛伐他汀40毫克，地尔硫卓30毫克/日三次，新康20/日三次，低分子肝素5000单位/日两次皮下注射，静脉：硝酸异山梨20毫克/日一次，因患者既往有气管炎，肾功能不全肌酐值200左右病史，对β受体阻断剂以及ACEI的应用一直是有所顾忌，如果想应用上述两种xx可以选用哪种且如何应用，倍他乐克和比索洛尔用那个好，请各位高手指教
对于这个病例，我的看法是：
1，正规的抗动脉粥样硬化xx，我觉得笔者的处理有点乱，不是很正规，患者的病情可以按照急性冠脉综合症来处理，建议翻看指南。
2，患者症状发作时，硝酸甘油耐药的话，可以试一下消心痛，可能会有效果。
3，液体的量太多了，可能诱发心功能不全，有条件的话可以做一下心脏彩超和胸片看一下患者的心脏大小和功能。
4，可以和病人多沟通一下，建议病人去大医院咨询一下心脏搭桥的情况，能做还是尽量做了吧。
5，不能做PCI的情况有多种，因为笔者没有发，所以不知道他属于哪一种情况，按照症状来看，血管病变比较重，这种病人的心绞痛的确不好控制，情绪，天气，进食，活动等对它都有影响。