我先介绍下病人情况。病人是88岁老年男性患者，因脑梗塞而入住我科。病人现长期卧床，生活不能自理，胃管注入饮食。有高血压病史，{zg}达180/100mmhg，有冠心病病史，房颤病史。既往服用赖诺普利胶囊，硝苯地平缓释片，地高辛，血压控制可。现血压控制不佳，先予硝酸甘油微量泵泵入，50ml盐水配30mg硝酸甘油，走15ml/h，控制不佳。请心内科会诊后，口服药改为络和喜5mg，bid，美卡素80mg，qd。硝普钠，50ml盐水配50mg，走4.5-5ml/h，血压可控制在正常范围。因为今天已经用硝普钠第五天，为防止氰化物中毒，停用硝普钠，改为硝酸甘油，50ml盐水配30mg硝酸甘油，走10ml/h，血压升到200/110mmhg！想请教各位，这样的病人，血压如何控制啊？万分感谢
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说下个人意见：
1、老年男性
2、既往血栓与高血压病史
3、现房颤，长期卧床，使用硝普钠5天血压控制可，硝酸甘油控制不佳。
单纯降压xx如果没有禁忌建议{sx}ACEI类xx，1-4片，如控制不佳在加CCB类xx，拜心同1-2片，B次选择或小剂量（考虑心室率控制），因患者卧床，房颤，血栓，个人考虑不太建议使用xx剂。
4、房颤如心室率快，xx控制心室率建议使用地高辛(控制在60-80次/分为好)，控制好INR， 我个人觉得1.8-2.3比较好，减小血栓栓塞的可能。
强烈要求！！！ 为了加到3分看帖子，希望版主加分，看了好久有些帖子不能看，郁闷…希望版主支持学习！！！
楼主还是清楚到了这个病人降压xx的矛盾之处。。。就是：需鼻饲的患者怎能和能正常吃饭的人相比？
很晚了，明天将继续。。。
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前来交作业，综合了一些资料，提出了一些想法，供参考，希望有更多的专家来指导和指正！
一、病史：
1、88岁老年男性患者，
2、因脑梗塞而入住我科。病人现长期卧床，生活不能自理，胃管注入饮食。
3、有高血压病史，{zg}达180/100mmhg，有冠心病病史，房颤病史。既往服用赖诺普利胶囊，硝苯地平缓释片，地高辛，血压控制可。
4、目前诊疗：现血压控制不佳，先予硝酸甘油微量泵泵入，50ml盐水配30mg硝酸甘油，走15ml/h，控制不佳。后口服药改为络和喜5mg，bid，美卡素80mg，qd。硝普钠，50ml盐水配50mg，走4.5-5ml/h，血压可控制在正常范围。停用硝普钠后改为硝酸甘油，50ml盐水配30mg硝酸甘油，走10ml/h，血压升到200 /110mmhg！
二、老年高血压的特点：
1、老年人，外周血管压力感受器反射敏感度降低，导致血压不稳定，易波动；
2、因血管壁硬化明显，单纯收缩高血压更多见，脉压增高；
3、老年人合并症多，常有多器官功能受损；
4、心脑、肾脏等靶器官的并发症增加。
等等。。。
三、老年高血压xx的一些原则：
1、xx目标：我国的指南建议SBP降至150mmHg，争取降到140mmHg一下，DBP以降至70mmHg为宜，同时要保持脉压不能过高（<50mmHg）。（有另外的，见下）
2、xx的选择：一线xx有xx剂、CCB、ACEI、ARB，均由较强的临床证据，BB作用的证据较弱。对于无并发症的老年高血压，JNC－7推荐{sx}噻嗪类xx剂，和CCB、ACEI、ARB等合用疗效更好。长效CCB防治脑卒中优于ACEI，且国人对CCB反应{zh0}。合并前列腺肥大者，可选用a阻滞剂。
3、方案：联合用药为主，xx剂＋CCB可能是{zj0}的选择；小剂量开始，逐步缓慢加量，争取6～8周达标；应全面权衡病情，注意xx不良反应。
四、对于该患者降压的一些思考：
1、患者属于超高龄（》80岁），目前尚缺乏明确的降压循证依据。有人认为超高龄患者降压xx应该与其他患者一样获益。但是目标值的确定、xx的选择和剂量、确切疗效等问题尚未得到解决。
2、应该对患者进行全面的评估，包括：1）、血压测量的准确性（双测上肢血压的差别如何？）；2）是否有容量负荷过重，如水钠潴留（水钠摄入、xx剂应用情况、肾脏功能等影响）；3）xx剂量、联合用药合理性、其他影响血压的xx、服药的依从性；4）、是否存在各种原因所致的缺氧。上述其实就是难治性高血压xx的{dy}步，排因。
该患者血压高，不易降，还要考虑是否有继发性因素，老年人最常见的就是动脉粥样斑块致肾动脉狭窄。
3、患者合并有脑梗塞、冠心病、房颤：1）、脑梗塞急性期，若血压低于180/105mmHg无须降压，脑梗塞后数天内血压常自动下降，且波动大，需要降压者目标为180/100mmHg（原有高血压者）；2）、脑卒中稳定期，JNC－7建议160/100mmHg以内。但是不是越低越好，有认为低于130/65mHg反而增加脑卒中危险；3）、冠心病的诊断是否明确？患者有没有心衰、COPD？4）房颤（持续性？）心室率的控制：如无禁忌，Beta阻滞剂为{sx}，合并有心衰、左室功能低下者洋地黄类适用，将休息下的心室率控制在60～80bpm（该患者就不谈活动时的控制了）；单口服地高辛0.125mg Qd可能不能显效，加量的话，老年人要注意中毒反应，患者的血钾应保持>4mmol/L；应该进行华法林抗凝（不过出血风险也很大，请神经内科会诊，估计神经内科还不敢用华法林）。
4、为什么硝酸甘油降压欠佳？我认为可能原因有二：1）硝甘剂量不够：用于高血压危象的剂量5～100ug/(Kg.min)（借鉴一下），以60Kg来算，{zd1}剂量也要18mg/H，而足量硝甘以扩张静脉和大中动脉为主，更高浓度时才扩张小动脉和阻力动脉；2）硝甘耐药，是否老年人血管对硝甘反应更差所致？我也不清楚。血压不降反高，可能是反应性血管收缩引起。硝普纳对血管扩张作用比硝甘强，且不易耐药，但不不能够长期应用。
可以停掉硝甘，就用口服降压。老年的血压（还有卒中）可必强行降得很低呢，150～160mmHg左右也就可以了。过低引起心脑、肾脏等脏器供血不足，机体还得通过血管收缩和神经体液来调节。
5、口服联合降压方面：为什么不用xx剂？楼上有说“因患者卧床，房颤，血栓，个人考虑不太建议使用xx剂”，不知在顾虑什么。xx剂只在痛风和严重肾功能不全者不用，副作用有电解质紊乱、影响糖脂代谢，但小剂量应是影响甚少。我认为可以加用xx剂如DHCT或吲哒帕胺，国内外的证据均证实了xx剂在脑卒中一级和二级预防的地位。患者CCB＋ARB已达靶剂量了。另是，氨氯地平到达{zg}降压作用的时间是很慢的，4～8周。
6、抗凝xx：房颤并高龄、脑卒中、高血压，患者是{jd1}的高危人群。指南建议{sx}华法林抗凝，INR值2～3。有口服抗凝禁忌，或者医生有顾虑和家属不愿意（监测INR也是件很麻烦的事），可以选择阿司匹林（不知老人家的胃受不受的住）。不抗凝的话，再发脑梗的几率很大的说。。。还有长期卧床，下肢深静脉血栓，肺栓塞的可能。。。
7、
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还有什么没想到的。。。再说了。。。再是，这么老的老头，我也没管过。。。上述权当抛砖引玉。。。
感谢各位的回复。这个病人我刚接手差不多一个月。我在补充下一些资料吧。
1. 病人现在的基本情况还可以，肝肾功能，电解质都正常。就是一个低蛋白血症（30g/l）和中度的贫血（80g）。间断的补充血浆和红细胞悬液。两三个月前有肾功能衰竭。做了一段时间的血透后，现在没见异常。
2. 病人的脑梗已经很久了。现在已经不能言语，生活不能自理，只能上肢有些动作。病史是不好问了。不过倒是诊断有COPD。现在已经没法作肺功能确认了。
3. 心室率的问题，现在不快，反而有些慢啊。在睡眠情况下，有时低到50以下。所以还停过地高辛一段时间。
4. 他血压的监测，都是监测仪在量。既往控制在正常范围。近一个月控制不佳。收缩压{zg}可达到200，舒张压可达到120。
5. 入量，长期医嘱上的总进量是1500ml，加上家属喂得，估计在2000ml左右。出量在2500ml左右。我是间断用速尿静推，20mg。
6. 华法林的情况，我还是有点怕，不敢用。
前面的战友说得很好了，特别是“夏的生辰”兄弟！
我也说几句，可能不“正规”，重在参与，供神经科的战友参考：
1.打仗先要观敌瞭阵。先看看高龄患者往往有哪些实际情况呢？
1）动脉粥样硬化
2）合并继发性高血压的因素，如主动脉瓣和/或二尖瓣关闭不全、肾动脉狭窄、肾功能不全
3）肾功能下降，往往经不起血压波动。
2.根据以上分析，对这部分患者的降压要慎重。这个慎重具体表现在一下几个方面：
1）要不要降？要不要控制性降压？患者目前血压多少、我要把它降到多少（个体的靶目标）、大致需要几种药才能达标，这些问题，出兵前自己要心里有数。
2）由于存在动脉硬化，患者对一般的血管活性xx可能刀枪不入，咱们要在其它类的降压药上做文章，这个仗才打得巧妙。例如α阻滞剂。
3）要寻找继发性因素。对明确的继发性因素，降压xx的策略、靶目标和期望值要重新调整，不要刻舟求剑，特别是由于主客观条件，这些继发性因素又不能去除时。
4）关于xx剂的选用，要结合Ccr来，不要上了Cr的当。
就说这几句，交作业
四、对于该患者降压的一些思考：
1、患者属于超高龄（》80岁），目前尚缺乏明确的降压循证依据。有人认为超高龄患者降压xx应该与其他患者一样获益。但是目标值的确定、xx的选择和剂量、确切疗效等问题尚未得到解决。