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4. Debarkey III型主动脉夹层，也就是standford B型，诊断上没有什么问题。xx上有两种选择，手术或介入。近年来覆膜支架的发展很快。手术时间短，损伤小，xxx。但也有相应的缺限，如价格昂贵，效果没有直视下确切，对于那些股动脉或髂动脉迂曲钙化严重或假腔过大的病例无能为力等等。另外支架也有其相应的并发症，比如破口封堵不全，影响脏器血供等。
   与之相比，手术的技术已经比较成熟，风险也没有以前那么大了。但是急诊手术死亡率和并发症率仍高，应该掌握严格的适应症，应该在尽可能的xx，控制血压心率的情况下，择期手术。一般来说急诊手术xx于1) 降主动脉夹层有破裂征象,纵隔血肿或大量胸腔积液或积血; 2) 重要脏器供血障碍; 3) 降主动脉夹层有破裂倾向,xxxx不能控制疼痛和高血压。
   我想随着介入技术的不断提高，支架xxDebarkey III型主动脉夹层的比例会越来越高。今后手术与支架技术结合对于那些复杂病例可能是个发展方向。
   {zh1}再说一句，CT三维重建的效果真是不错，不知道一层有多厚？

5. 感谢参加讨论的朋友们，下面谈一下我们的诊断和xx
   这个病人诊断为DeBekey 1（Stanford A)型急性夹层动脉瘤伴夹层内部分血栓化，从{dy}张的CT中可以看到夹层已涉及升主动脉，但升主动脉的夹层内已基本xx血栓化，升主的瘤径约4cm, 同时降主的夹层有一小部分血栓化，第二张CT中可以看出没有心包积液，从三维CT的形态来看，内膜的破裂口可能在降主动脉，夹层可能是逆行扩展至升主动脉。
   根据上述分析，尽管诊断为DeBekey 1（Stanford A)型，但考虑到升主的夹层内已血栓化，其他部位的夹层内血栓化的可能性很大，{zd0}瘤径约4cm并且没有重要脏器的缺血性临床表现，采取xx，降压等对症xx。
   发病的2个星期后也就是2月5日随访CT如下，可以看到升主动脉夹层内的血栓已基本吸收，降主动脉的夹层内的血栓化范围扩大（有一点反应性胸水），瘤径没有扩大，保守xx成功，于2月6日转回当地医院继续保守xx。
   我为大家提供上述2个急性夹层的病例，目的是考虑到目前我们国家这种疾病的发病率会不断升高，在门诊或急诊会经常碰到这样的病人，对一些胸部尤其是胸背部疼痛而又没有明显心电图变化的病人，大家要有急性夹层动脉瘤的概念，并且及时准确的xx对病人的预后影响很大，在有时间时我会在向大家介绍我们对急性夹层动脉瘤的xx原则。
   {zh1}我要提醒大家三维合成CT，对掌握动脉瘤的立体形态有帮助，但是不如普通的CT对病变范围及病变的状态反映的准确。（我们的CT的每个层面是5mm）
   下面是这个病人2月5日也就是发病两个星期后的CT

6. 关于Maze手术的指征，可以说它适用于所有房颤患者，Cox 最初就是对单纯房颤的患者施行了Maze手术。
   Maze手术的效果公认的是术后短期的窦性心律维持率为85-90%，5年以上的长期窦性心律维持率为70-85%左右，术后因房室传导阻滞而放置{yj}起搏器的比率为10%以内。
   我们目前对于房颤合并有其他需要手术xx的心血管疾病的病人，在心脏手术的同时进行Maze手术，但是对于单纯房颤的患者是否施行Maze手术我们还在犹豫中，毕竟这个手术会对病人带来一定的打击。如果是在二尖瓣手术的同时做Maze的话，由于Maze手术的切开使术野很宽敞，二尖瓣手术会比单纯二尖瓣手术要快，因此即使是合并Maze手术，阻断时间并不会延长太多，如果是其他心脏手术那么主动脉的阻断时间将会延长20分左右。
   Maze手术的水分管理可能比一般手术后要困难一些，我们经常使用速尿持续静点2-3天左右。
   我们目前对这个手术的基本指征是：
   1. 心电图1导联的f波在0.1m
   2. 左房内径在70mm以下
   3.心胸比率在0.7以下
   4.房颤的年数在10年以内
   超出上述指征的病人由于期窦性心律的回复率会明显降低，根据病人的条件和要求决定是否从事maze手术。
   目前对Maze手术除Kosakai法以外还有几种改良方法，比如Nitta的Radial法和最近的使用Radiorefrequency的Maze法等以后介绍给大家。

11. beatingheart 先生，你好。由于去参加日本心脏血管外科学会，所以今天才答复你请原谅。
    我们目前是采取上述我所介绍的方法，我们所用的是二氧化氮冷冻，Probe的温度是零下80度，冷冻的程度是心外膜发白时，我们就认为冷冻已经达到透壁的效果。
    日本目前采用最多的是冷冻法，最近有用双极射频法，这次参加这个学会就有目前关于Maze的进展专题，我去听了，有来自意大利，美国和日本的共5人做的报告，并进行了讨论，使用双极射频仪器按Maze的手术方式的方法很注目，这个方法已在JTCS发表，我认为目前双极射频法将有可能取代冷冻法，只是目前双极射频的仪器还没有推广。另外，你们采用微波或直接电刀烧烫的方法，效果并不理想的原因·是否真正的达到了透壁的效果·，如果确实透壁烧烫了的话，即使是单独左房Maze也应该有70%的窦性回复率。我想你们可能担心过度烧烫房壁引起出血而做的不确实。我们的3个月以内的窦性心律维持率为87%左右，长期窦性心律维持率78%左右，{yj}起搏器的比率5%左右，我们开始才5年多，病例才60多例，还不能说明什么问题，但是我觉得Maze手术是一个好的方法，尤其是对我们国家，病人的经济条件不允许他们经常去医院随访和无钱付大量医药费，在手术的同时作Maze可以减轻病人的负担，尤其是瓣膜成形的病人根本无须服药。
    很希望你们能找出你们的弱点，提高你们的Maze手术的成功率。
    如果大家希望看的话，我可以将目前几种Maze的方法介绍给大家。

13. 今天向大家介绍一下第34届日本心脏血管外科学会中的Dr. A. Marc Gillino 所作的Surgical Treatment of Atrial Fibrillation的邀请讲演和由下列专家组成的专题讨论《心房纤颤外科xx的最前线〉
    专题讨论参加讨论者：
    1. Dr. Ralph J. Damiano, Jr. from Washington Uniersity School of Medicine St. Louis, USA
    2. Dr. Ottaio Alfieri. from OSP. San Raffaele, Milano, Italy
    3. Dr. Randall K. Wolf. from Ohio State Uniersity, Ohio, USA
    4. Dr. T. Sueda from Hiroshima Uniersity, Hiroshima, Japan
    5. Dr. T. Nitta from Nippon Uniersity, Tokyo, Japan
    专题讨论的会议主持人： Dr. K. Bando and Dr. F. Isobe
    其中邀请演讲是1小时，专题讨论共进行2个小时，可见心房纤颤外科xx是很受瞩目的。
    首先给大家介绍一下Dr. A. Mac Gillino from Cleeland Clinic Fonundation, Cleeland, USA的做的邀请讲演，大致内容如下。
    首先他肯定了目前Cox-Maze3手术是目前心房纤颤外科xx中xxx的方法，但是由于手术本身的复杂性，手术带来的术后出血的可能性，延长体外循环时间，特别是并行其他外科手术xx时，使很多外科医生不得不放弃Maze手术。根据目前的心房纤颤病因的从新认识，阵发性房颤的起源90%来至于肺静脉，对持续性和{yj}性房颤的病源虽然还不是很清楚，临床经验告诉我们它们的起源可能来自于肺静脉和左房后壁，另外对于房扑病源可能来自右房，所以对这类病人应做右房隔离。{zh1}由于左心耳是血栓形成的根源，所以要关闭或切除左心耳。
    他们做隔离时使用的仪器是双极射频法（bipolar radiofrequency),手术方法如下：
    1. 阵发性房颤只做肺静脉隔离
    2. 持续性和{yj}性房颤又不是Cox-Maze3手术的手术指征，比如高龄，伴有高危因子或需同时做其他复杂手术等，做肺静脉隔离和左房做隔离（左房做隔离包括在静脉隔离线至二尖瓣环及静脉隔离线至左心耳之间做隔离）
    以上两种隔离法加左心耳切除。整个Maze手术时间为20-25分。
    他们的术后早期除颤率为50——70%，但术后对存在房颤的病人积极采取电除颤和服用抗心律失常药，6个月以后窦性维持率为70%左右。他承认他们的手术效果不如Cox-Maze3手术，但是他认为他们的手术方法简单，附加的手术时间很短可适用于任何病人。
    {zh1}他总结说，伴随着Ablation技术的发展，任何伴有房颤的病人都将在术中或其他的方法得到xx。他们在去年共做Maze手术300力。虽然对房颤的外科xx还没有一个统一的标准，将来小侵袭和Off-pump下xx房颤将变为现实。

25. Dragon1964 及各位同志
    这个病例很是经典，我是一个年轻的心内介入科医生，想发表自己的一些见解，个人认为这个病人最主要的抢救时机在CAG时候错过，因为导管刺激引起严重狭窄的左主干闭塞，避免方法：我们多在怀疑左主干病变时，先行主动脉根部造影，观察有无左主干病变，已便早作准备以支架打开左主干病变，另外不能轻易将导管从这类病例的冠脉开口中撤出，因为如果闭塞后介入处理将无从下手，并且丧失手术时间窗，造成一系列麻烦的后果。
    从病例看，日本的常规急救水平是相当高的，尤其是在转送病人时的一些xx的应用，希望Dragon1964能给大家提供日本这方面的一些资料，谢谢。

28. 无风 先生，你好；
    日本是动脉瘤高发病率的国家，动脉瘤的手术很普及，现在弓部瘤的手术死亡率在5-10%，急性夹层动脉瘤的手术死亡率10%左右。
    我们科对弓部瘤和急性夹层动脉瘤手术时都采用脑体分流灌注法，弓部瘤时{sx}使用升主动脉送血，其次是股动脉送血。夹层动脉瘤时{sx}股动脉送血，其次是腋动脉送血。直肠温降至25度时，经无名动脉和左颈总下动脉腔内顺行送血的脑保护法（10ml/kg)。降温和复温时使用扩血管xx，同时使用甘露醇，如有酸中毒使用碳酸氢钠，除此以外不使用任何xx。一般整个手术时间在4-6小时。近5年的手术的死亡率在5%左右，一过性的脑并发症像术后意识恢复迟延，躁动等约10%左右，一例急性夹层的病人术后出现脑死亡，一例夹层动脉瘤的病人术后截瘫。90以上的病人都是步行出院。
    对你们的手术效果感到很吃惊，在这样的情况下你们是否还坚持做，我看到过阜外的孙立中教授几年前在新加坡的亚洲学会上报道的弓部瘤的手术效果很好，你们是否应去他们那里参观一下，可能对你们改善手术效果有作用。我也很愿意与你继续讨论。

37. 理论上讲，非有创检查也可以检出左主干病变，比如（1）心电图aR，1导联的ST段抬高。（2）16排以上的螺旋CT冠状动脉成像（CTA）。（3）冠状动脉MRI等无创检查。
    xx上最简捷有效的方法应该是PTCA加支架，从造影资料看左主干病变象是易损斑块继发血栓形成（如果有电影资料就更好了），这种急性左主干闭塞的病变介入xx并不困难。针对该病例的影像资料考虑左主干置入一枚支架，其余血管病变择期处理。造影时同意进造影导管时应特别小心，过弓后即应撤出导丝，然后边进导管边“冒烟”，如果看到左主干严重病变应避免导管进入。
    与您共同探讨。