病例摘要

患者，女性，62岁。因反复气促三十年，加重伴咳嗽3天就诊。
病史：反复气促30年，并多发于每年春夏交替时，吸入油漆味亦可诱发。发作时活动量减少，夜间常有憋醒喘鸣。曾在外院诊断为过敏性xx，发作时采取口服强的松及茶碱类xxxx，每次发作持续约3~6天。十年前曾出现重症xx发作并发II型呼吸衰竭，入院后予静脉xx、氨茶碱，口服万托林
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（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），行机械通气xx后好转。近年来症状发作较以前频繁，几乎每日均感气促，夜间憋醒2~3次/周。因担心长期使用xx而导致骨质疏松，故拒绝尽早使用xx，仅在最近3个月使用辅舒酮
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（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）125μg，每次2喷，Bid，但症状改善不明显。三天前患者受凉后再次气促加重，伴咳喘，咳少量白粘痰，活动受限程度加重，每天按需加用万托林
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（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）缓解症状，每晚均有夜间憋醒，无发热。有过敏性鼻炎史。
查体：神清，一般情况尚可，呼吸困难，唇甲无紫绀，呼吸32次/分，气促，胸廓前后径略增宽，呼气时间延长，双肺呼吸音减低，可闻及散在呼气相为主的哮鸣音，心率98次/分，各瓣膜未及杂音。
辅助检查：胸片显示双肺透亮度稍增加，肋间隙稍宽；血常规正常，WBC 8.6×10
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/L，Eos 8%。肺功能显示FVC 1.83L（占预计值的58.4%），FEV₁ 0.94L（占预计值的38.4%）。支气管舒张试验显示FEV₁增加210mL，改善率19.4%。血气分析为pH 7.36，PCO₂ 46mmHg，PO₂ 75mmHg。ACT评分为8分
xx：舒利迭
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（沙美特罗替卡松粉吸入剂）50/250μg，每日2次，每次1吸；万托林
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（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）每次200μg，按需使用，每日不超过4次；每天2次自测PEF；xx4周时，进行一次ACT测试评估。若无病情反复，一个月后随访；若有变化，及时随访。
一个月随访：患者自述咳喘症状减轻，且无症状加重，可上班。活动耐量增加，夜间偶有憋醒，复查肺功能显示FEV ₁ 1.80L（占预计值的73.5%）PEF变异率为22%。ACT评分上升至19分。
二个月随访：患者症状得到进一步改善，夜间症状消失，活动及运动不受限，偶有轻度咳喘<2次/周，未用万托林
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（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），测FEV ₁ 为2.05L，占预计值84%。ACT评分为22分。
五个月随访：患者病情稳定，白天和夜间均无咳喘症状，不需使用万托林
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（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），可正常工作和生活，PEF占预计值88%，PEF变异率<15%。测FEV ₁ 为2.10L，占预计值86%。ACT评分为25分。患者已达到并维持xx控制3个月，可以考虑寻求{zdj0}别的控制xx。

专家点评

根据GINA诊治规范，该患者首次就诊时为xx未控制（近一周内白天咳喘症状超过2天、有夜间憋醒、活动受限，PEF值小于预计值的80%等4项xx部分控制的表现）。为达到xx临床控制，{sx}在ICS基础上添加另一种控制xx（如LABA），采用升级xx直至达到xx控制。一个月随访时，该患者为xx部分控制，其xx症状已有改善，但仍未达控制水平，且因规范xx时间尚短，故继续维持原方案xx；二个月随访时，患者已达到xx控制并维持控制至少3个月以上，可考虑降级xx，以确定{zdj0}别的xx方案和维持xx控制的最小有效xx剂量。
对于联合使用ICS和LABA的患者，{sx}方法是先减少约50%的ICS剂量，并继续使用LABA，如果xx继续得以维持控制，则尝试进一步减少ICS剂量直至达到低维持剂量，然后再停用LABA。对于使用{zd1}剂量控制xx能维持xx控制的患者，若一年内没有症状反复发生，则可以停用控制xx。
注：本病例及专家点评由沈阳xx总医院 马壮教授惠供

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