一、概述
神经外科感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于很多xxxx不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效xx浓度，因此xx困难，死亡率高。
1．神经外科手术后感染：(1)手术分类与感染发生率：神经外科的手术可分为4类：①感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%～80%；②污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术，感染发生率为10%～25%；③清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；④清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%～5%。

（2）手术部位感染的危险因素：①脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上；②术后切口外引流；③手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料，电极板等）；④伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染危险性增加6倍；⑤违反外科无菌操作和原则；⑥手术持续时间长（4 h以上）以及再次手术者；⑦头皮xx不彻底。

（3）开颅手术后感染的时限：早期可发生于手术后48 h至15 d内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识：一般手术后30 d内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。

2.xx性脑脓肿：主要有3个来源：（1）邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等；（2）远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高的病死率；（3）创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流是关键，xxxx一般只是辅助xx手段。

二、神经外科手术后感染种类和诊断
（一）神经外科手术后感染种类
1．开颅术后切口感染：发生率一般为0.7%～1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性xx来源于各种冲洗液或引流系统。

早期症状多不明显，数日后头皮出现xx。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行xx培养，一般不需切开引流。

2．xx性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突气房开放，潜伏的xx可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。
3．硬脑膜外积脓：临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除xxxxxx外，应手术xx硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。
4．脑脓肿：临床罕见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发热、xx，应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染xx，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。
5．无菌性脑膜炎：亦称为非xx性脑膜炎，在各种开颅术后均可能发生，儿童后颅窝手术后发生率达30%。临床表现为xx、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变，与xx性脑膜炎没有差异，但脑脊液的白细胞计数升高不明显。如伴脑脊液漏，多为xx性脑膜炎。无菌性脑膜炎病例中，最有力的鉴别依据是血和脑脊液培养结果；术后3～4 d血和脑脊液C-反应蛋白浓度水平较高者提示xx感染的可能；基因扩增技术(PCR)也有参考价值。
上述各种感染均可导致脓毒症，对患者生命构成严重威胁。
（二）实验室诊断
1．脑脊液细胞学和生化变化：xx性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1 000／mm3以上，多形核中性粒细胞≥0.8（可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过xxxx的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。

2．脑脊液xx学检查：(1)涂片检查xx105／ml，平均每个油镜视野发现1个xx；涂片检查有10%假阳性，用过xxxx者40%查不出xx。(2)脑脊液xx培养90%可获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。
3．抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验。

三、xxxx与血脑屏障
xxxx通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，正常脑膜条件下，大多数xxxx不能通过血脑屏障；脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于xx酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血／脑脊液的pH梯度升高，而有利于xxxx向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血／脑脊液pH梯度越大，越有利于xxxx通过血脑屏障。
根据通过血脑屏障的能力，xxxx分三类：

(1)能通过正常血脑屏障的xxxx：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异噁唑，甲硝唑；

(2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的xxxx：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；

(3)不能通过血脑屏障xxxx：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。在选择xx时，必须充分考虑到这些特点。

经腰椎穿刺鞘内注射将xxxx注入蛛网膜下腔不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大，疗效久理想，剂量过大可引超脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥、昏迷、死亡，故不主张鞘内注射。但特殊情况下，如革兰xxxx杆菌或金葡菌脑膜炎，鞘内注射（尤其是脑室内注射）仍有其适应证。

四、神经外科感染常见病原菌及xxxx的选用
神经外科感染常见的xx主要为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌占xx，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种xx引起的混合感染。在开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿xx胞菌；闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌；分流术后则常由表皮葡萄球菌和肠道杆菌引起。

选择xxxxxx神经外科感染的原则是，(1)xx能通过血脑屏障进入脑脊液；(2)xx应对所怀疑或业经证实的xx有良好的xx活性；(3)所用xx在脑脊液中的浓度，应比该xx的最小xx浓度至少高出数倍，因此剂量须够大；(4)若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍，如（内酰胺类与氟喹诺酮类。对化脓性脑膜炎的xx，可以作为神经外科感染xxxx的代表。

1．病原未明的化脓性脑膜炎：常见xx为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌，其中前两者共占80%～90%，xx上{sx}氨苄西林（成人2 g，1次/4～6 h静滴；儿童300 mg•kg-1•d-1分4次静滴）加头孢3代（头孢曲松成人1～2 g，1次/12 h静滴，儿童100 mg•kg-1•d-1分2次静滴；或头孢噻肟成人2g，1次/4～6 h静滴，儿童200 mg•kg-1•d-1分4次静滴）；再加万古霉素（成人1 g 1次/12 h静滴，儿童40～60 mg•kg-1•d-1分4次静滴）。青霉素过敏者可用氯霉素50 mg•kg-1•d-1分4次静滴加复方磺胺甲基异噁唑15～20 mg•kg-1•d-1分3次静滴，或用万古霉素代替氯霉素。疗程视病情而定。

2．脑膜炎奈瑟菌脑膜炎：只要不过敏，青霉素为{sx}，成人1000万U/d，儿童20万U/kg•d，分4次给药，静滴，由于钠盐摄入过快可致颅内压升高，因此静滴速度不能超过50万U/min，。也可用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦，成人12～14 g /d，儿童300 mg•kg -1•d-1，分4次静滴。青霉素过敏者可用氯霉素，成人2～3 g/d，儿童100 mg•kg -1•d-1，分4 次静滴，疗程5～7 d。

3.肺炎链球菌脑膜炎：鉴于对青霉素耐药菌日趋增多，宜用头孢3代（头孢曲松或头孢噻肟）加万古霉素，剂量及用法同化脓性脑膜炎用xx案，疗程2周。青霉素过敏者可用利福平（成人600 mg，儿童20 mg/kg，每日1次口服）代替头孢菌素。

4. 革兰阴性杆菌脑膜炎（流感杆菌、肠道杆菌）：{sx}头孢3代（头孢噻肟或头孢曲松），青霉素过敏者可用氨曲南（成人2 g，1次/5 h静滴，儿童30 mg•kg-1•d-1，分4 次静滴）或环丙沙星400 mg 1 次/12 h静滴（小儿不用）。疗程常长达3 周。

5.葡萄球菌脑膜炎（表皮葡萄球菌和金葡菌）：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，可用苯唑西林（成人2 g 1 次/6 h静滴，儿童40 mg•kg-1•d-1）。对甲氧西林耐药（MRSA）及表皮葡萄球菌，需用万古霉素。

6.铜绿xx胞菌脑膜炎：可用头孢他啶（成人1 g 1 次/8 h静滴，儿童50 mg•kg-1•d-1分3 次静滴），或头孢哌酮（成人2 g 1次/6 h静滴，儿童50～100mg•kg-1•d-1分3 次静滴），并与一种氨基糖苷类联用。如效果不好，可用美洛培南（成人1 g 1 次/8 h静滴，儿童60～120 mg•kg-1•d-1分3次静滴）代替头孢3代。

7.xxx感染：（1）xxx脑脓肿：常继发于慢性中耳炎、慢性鼻旁窦炎，致病菌大多为脆弱类杆菌；其次继发于肺和胸膜感染，致病菌大多为梭菌，经血行途径入颅。（2）xxx脑膜炎：常伴有脑脓肿，脑脊液培养大多阴性，多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。（3）硬脑膜下积脓：颅内xxx感染大多为混合感染或为革兰阳性xxx（如梭状芽胞杆菌）和革兰阴性xxx（如脆弱类杆菌）混合感染，或为xxx和需氧菌混合感染。
甲硝唑对革兰阳性和阴性xxx都有强大的xx活性，可作为{sx}。成人500 mg 1次/12 h静滴，儿童15～20 mg•kg-1•d-1分2 次静滴；或口服甲硝唑片成人200～600 mg 3 次/d，儿童15～50 mg•kg-1•d-1分3次口服。由于甲硝唑对各类需氧菌都不具有xx活性，因此必须针对可能存在的需氧菌加用相应的xxxx。

颅内化脓性感染是重症急症，xxxx要分秒必争。一旦做出临床诊断，应在采血标本送培养后立即开始xxx经验xx，然后安排作CT检查和腰椎穿刺。脑脊液必须作革兰染色涂片找xx，为选择用药提供依据。

五、神经外科手术xxxx预防性应用
在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性xxxx有减少术后感染的作用，但必须指出xxxx不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。要使xxxx在组织中达到{zd0}浓度，应在手术即将开始时用药（xx后或切开皮肤前）。可用头孢曲松1～2 g或氧哌嗪青霉素2 g加入葡萄糖注射液50～100 ml静滴，半小时内滴完。如果使用半衰期短于2 h的xxx而手术时间较长，应在3～4 h后重复给药一次。头孢曲松半衰期长达7～8 h，则无须追加剂量。常规择期手术后不必继续使用预防性xxxx。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（如高龄、免疫功能低下、糖尿病），可将用药时间延长到24～48 h。
（赵继宗 王孝蓉执笔）

《应用xxxx防治外科感染的指导意见》撰写协作组
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